辛開苦降法治療腎間質(zhì)纖維化思路探析

王英明，李建省，閆燕順，程建林，張雯年，康桂蘭

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

慢性腎臟病在我國的發(fā)病率為10.8%，而腎間質(zhì)纖維化（renal interstitial fibrosis，RIF）是幾乎所有腎臟疾病進(jìn)展到終末期的共同轉(zhuǎn)歸，其病變程度與慢性腎臟病的預(yù)后密切相關(guān)［1-2］。RIF 病機(jī)復(fù)雜，目前尚無有效的治療方法。有學(xué)者在中醫(yī)理論中慢性腎臟病“虛、濕、瘀、毒”的病因基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究提出關(guān)于RIF 的腎虛絡(luò)瘀、毒損腎絡(luò)、腎內(nèi)癥瘕等學(xué)說已成研究熱點(diǎn)［3］。辛開苦降法將四氣之寒溫與五味之辛苦并用，對(duì)RIF 的治療具有較好的臨床療效，與目前對(duì)RIF 病機(jī)的研究也相符合，現(xiàn)就此法內(nèi)涵、功用及治療RIF的臨床應(yīng)用進(jìn)行初步探討，總結(jié)如下。

1 辛開苦降法內(nèi)涵

辛開苦降立法于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成方完備于《傷寒論》，源自五味學(xué)說。五味最早指酸、苦、甘、辛、咸五種最基本的食物味道，《神農(nóng)本草經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》等將其引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域后成為中醫(yī)認(rèn)識(shí)藥物與疾病的一種思維方法，是藥性理論重要組成部分［4-5］。《素問·臟氣法時(shí)論》中最早歸納了五味的基本作用為“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，明確了五味的陰陽屬性，即辛味藥屬陽，苦味藥屬陰。《素問·至真要大論》曰：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，揭示出辛苦兩類不同性質(zhì)的藥物具有協(xié)同作用，可以合理配伍，為后世辛開苦降法的形成及遣藥組方奠定了理論基礎(chǔ)［6-8］。

1.1 辛屬陽，具有行、散、通、化之用

辛味藥屬陽，具有行、散、通、化的作用。辛味藥走竄通行，可行氣、行血，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，血運(yùn)流通。辛味溫?zé)幔梢允估锖脺兀砗蒙ⅲ倚翜刂沸陨谱咝梗赏ㄟ^調(diào)暢氣血的運(yùn)行達(dá)到消散滯結(jié)的作用。辛能通，味香走竄，具有宣通陽氣、暢通經(jīng)絡(luò)、通利水道之功效。當(dāng)機(jī)體內(nèi)生痰飲水濕阻滯經(jīng)絡(luò)時(shí)，辛味藥可化痰祛濕，使經(jīng)絡(luò)暢通，亦可通痹阻，治療風(fēng)寒濕痹。辛味之藥具有行、散、通的作用，可疏通三焦，促進(jìn)腎之蒸騰、膀胱氣化而達(dá)到通利水道的作用。辛能化，具體表現(xiàn)在化瘀通滯和化痰飲水濕兩個(gè)方面。血得溫則行，得寒則凝，辛溫之品可使瘀血得化，瘀滯得通。《金匱要略·痰飲咳嗽篇》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，辛味藥多為溫燥之品，可化內(nèi)停之痰飲水濕［9-10］。

1.2 苦屬陰，具有堅(jiān)陰、燥濕、清泄、降濁之用

苦味藥屬陰，具有堅(jiān)陰、燥濕、清泄、降濁等作用。堅(jiān)陰是指溫?zé)嶂耙讉蛞海辔端幋蠖嗪疀觯尚剐盁幔娼蛞海?dāng)實(shí)熱壅滯腸道燥結(jié)時(shí)，苦寒之品可急下燥結(jié)，存真陰。《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“脾苦濕，食苦以燥之”，脾屬陰土，喜燥惡濕，苦可燥濕，故宜食苦以治之［11］。苦可清泄，是指苦味之藥性寒，可清熱瀉火，如苦寒的梔子、黃柏之品。苦還可通便降濁以排毒，如苦寒之大黃、番瀉葉能通便泄熱利腸腑，使熱毒得以從腸道排除。

1.3 辛苦合化，氣味互和，寒溫并用，妙用無窮

中醫(yī)理論中，“和”的思想貫穿于治療的始終［12］。《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本”。中醫(yī)在臨證處方時(shí)，首辨陰陽，次分六經(jīng)，兼及兼證，則臨床疾病無有不效者。辛屬陽，苦屬陰，辛之行、散、通、化與苦之堅(jiān)陰、燥濕、清泄、降濁之用相合，辛苦合化，氣味互和，寒溫并用，一陰一陽，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“致中和”的思想，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。辛開苦降法因其獨(dú)特配伍特征，已廣泛運(yùn)用于各系統(tǒng)疾病的治療，尤以疑難或病機(jī)矛盾的疾病較為突出，若學(xué)者在臨床中能將藥之性味諳熟于心，把握辛開苦降法的實(shí)質(zhì)，依法制方，發(fā)揮優(yōu)勢，拓展應(yīng)用，則妙用無窮。

2 辛開苦降法功用

辛開苦降法，辛苦并用，相輔相成，具有多種功用，依據(jù)辛開苦降之內(nèi)涵，現(xiàn)代醫(yī)家不斷探索其治療疾病的作用機(jī)制，使其功用不斷擴(kuò)大，現(xiàn)將辛開苦降法主要功用概述如下。

2.1 平調(diào)寒熱，協(xié)和臟腑

寒熱是鑒別病癥屬性的綱要，《素問·至真要大論》提出“寒者熱之，熱者寒之”的治則。疾病在進(jìn)展過程當(dāng)中，升降失常日久易形成寒熱錯(cuò)雜之證。在治療上，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜，病機(jī)復(fù)雜，相互矛盾的病癥，單用辛溫藥時(shí)恐辛熱太過，耗傷陰液，單用苦寒藥恐苦寒太過，傷及脾陽，采用辛開苦降法，依據(jù)寒熱多少配伍辛溫與苦寒，可平調(diào)寒熱，防寒涼之偏勝。人體臟腑之間在生理上相互聯(lián)系、病理上相互影響，臟腑之間陰陽表里相合，臟主升清，腑主降濁。辛開苦降法可升降氣機(jī)，調(diào)和陰陽，開瘀泄?jié)幔瑓f(xié)和臟腑。不論是表里、臟腑自身或局部的寒熱錯(cuò)雜，均可以辛開苦降法治之。

2.2 暢達(dá)氣機(jī)，分消濕熱

脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。寒熱互結(jié)，阻于中焦，阻礙氣機(jī)升降，脾胃納運(yùn)失司，則易導(dǎo)致痰濕的生成。氣機(jī)升降失常，易郁而化火，若與痰濕相互膠結(jié)，會(huì)更加妨礙氣機(jī)升降出入，阻滯上焦則會(huì)出現(xiàn)胸脘痞悶等癥，阻滯中焦則出現(xiàn)心下痞滿等癥。治療痰熱膠結(jié)時(shí)，可辛溫化濕與苦寒清熱并用，分消濕熱，使?jié)駸岵⒊乐剐翜靥^傷陰助熱，苦寒太過損陽助濕。

2.3 化瘀通滯，散結(jié)消癥

葉天士言：“微苦以清降，微辛以宣通”，辛性升散走行，苦性清降下沉，二者相合具有化瘀通滯、散結(jié)消癥之功用。化瘀通滯的功用可體現(xiàn)在化瘀血、化痰濕、通經(jīng)絡(luò)、暢氣機(jī)等方面。辛以宣通，可使氣行而血行，通達(dá)血脈之緩滯，消散已停之瘀血；苦可燥濕清熱，苦辛并用，剛?cè)嵯酀?jì)，可通經(jīng)絡(luò)瘀阻，清痰濕郁熱，使血脈暢通，氣機(jī)調(diào)達(dá)。張?jiān)卣J(rèn)為“辛能散結(jié)”，辛味之品具透達(dá)宣通之性，外可散六淫邪氣，內(nèi)可宣通氣血瘀滯，合苦味燥濕清熱之用，可調(diào)氣血、散瘀結(jié)、消癥瘕，臨床多用于內(nèi)科癥瘕積聚疾病的治療。

3 RIF中醫(yī)研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)中無RIF 的病名，通常將其歸于“癃閉”“關(guān)格”“水腫”“溺毒”等范疇。“虛、濕、瘀、毒”是其基本病因，四者相互夾雜，膠滯不解是加速RIF 進(jìn)展的主要原因。基于以上理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究，學(xué)者對(duì)于RIF所提出的腎內(nèi)癥瘕、痰濕瘀阻、毒損腎絡(luò)、腎虛絡(luò)瘀等學(xué)說已成為熱點(diǎn)，為臨床的治療提供了較好的指導(dǎo)。

3.1 腎內(nèi)癥瘕

王永鈞等認(rèn)為，結(jié)合現(xiàn)代光鏡、電鏡等科技設(shè)備觀測腎臟的形態(tài)學(xué)改變，如細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）聚集、局灶或節(jié)段性腎小球硬化、球囊粘連與腎臟瘢痕形成等，可從微觀中診斷腎內(nèi)癥瘕。因其病機(jī)多為痰瘀互結(jié)，故王永鈞教授提出了消補(bǔ)兼施、痰瘀同治的總則［13］。張瓊等認(rèn)為RIF 是發(fā)生在腎內(nèi)的微癥積，其病變過程為炎癥反應(yīng)階段-纖維化形成期-瘢痕形成期，中醫(yī)癥積是指體內(nèi)結(jié)塊，堅(jiān)著不移，固定不動(dòng)者。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測到的腎臟系膜及新月體形成、基底膜細(xì)胞增生、細(xì)胞外基質(zhì)積聚等在形態(tài)學(xué)上符合癥積的特征，所以RIF實(shí)質(zhì)是腎臟有形之癥積的形成過程［14］。此后，有諸多學(xué)者均對(duì)此進(jìn)行了深入的研究［15-17］。

3.2 痰濕瘀阻

劉寶厚教授認(rèn)為，濕熱阻滯是蛋白尿逐漸加重的重要因素，提出了“濕熱不除，蛋白難消”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并從微觀表明瘀血阻絡(luò)的病理基礎(chǔ)，指出瘀血阻滯是高黏血癥在不同程度腎病均有表現(xiàn)的原因，與腎組織局部微循環(huán)受阻、瘀滯缺氧、通透性改變有關(guān)［18］。

3.3 毒損腎絡(luò)

戴恩來教授認(rèn)為腎小球是毛細(xì)血管團(tuán)，腎小球基底膜呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，近似現(xiàn)代解剖之毛細(xì)血管，中醫(yī)理論研究認(rèn)為，腎小球基底膜與脈絡(luò)相似，毒邪損傷腎絡(luò)是RIF 的重要原因，慢性腎臟病“毒損腎絡(luò)”這一病機(jī)認(rèn)識(shí)是中西匯通思想的結(jié)合點(diǎn)，對(duì)于臨床治療有指導(dǎo)意義［19］。南征教授提出“毒損腎絡(luò)”是糖尿病腎病及慢性腎衰竭的病機(jī)關(guān)鍵，并運(yùn)用解毒通絡(luò)益腎法進(jìn)行治療，潛心研制了益腎通絡(luò)解毒方、解毒通絡(luò)保腎膠囊和益腎通絡(luò)解毒膠囊，取得了較好的臨床療效［20］。

3.4 腎虛絡(luò)瘀

李建省等基于氣血理論及腎陽為諸陽之本理論，認(rèn)為腎陽虛則血運(yùn)不暢、腎絡(luò)瘀阻，提出腎陽虛、腎絡(luò)瘀是導(dǎo)致RIF 發(fā)生發(fā)展之根本，并通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，溫陽健腎活絡(luò)法具有抗RIF 作用，在臨床上采用溫陽健腎活絡(luò)法治療，亦取得了較好的療效［21］。劉瑤等認(rèn)為腎絡(luò)痹阻是RIF 纏綿難愈的病機(jī)，認(rèn)為內(nèi)虛是RIF 的基礎(chǔ)，“毒”是其形成的因素，并提出祛邪通絡(luò)與扶正補(bǔ)虛的治療原則［22］。

4 辛開苦降法治療RIF思路探析

基于以上辛開苦降法內(nèi)涵、功用及目前RIF 的中西醫(yī)病機(jī)研究現(xiàn)狀可知，辛開苦降之法辛苦并用，集寒溫為一體，可調(diào)氣機(jī)而散瘀結(jié)、通經(jīng)脈，可分消走泄而降濁排毒，適于治療RIF、恢復(fù)患者腎功能，現(xiàn)探析如下。

4.1 辛開，可活血化瘀、暢通腎絡(luò)、消癥散結(jié)

基于RIF 現(xiàn)代病理以ECM 異常沉積及聚集為特征診斷及絡(luò)病思想與腎小球微血管結(jié)構(gòu)的結(jié)合，可從微觀角度將RIF 主要病機(jī)分為腎內(nèi)癥瘕、腎虛絡(luò)瘀和瘀血阻絡(luò)。辛溫之品，辛烈走竄，可以促進(jìn)血液運(yùn)行，改善高黏血癥；助陽宣通，可促進(jìn)膀胱氣化，腎氣蒸騰功能恢復(fù)，使腎絡(luò)暢通，有助于代謝廢物的排除；辛散開結(jié)，可使腎絡(luò)通暢，氣機(jī)調(diào)和，癥瘕自消。臨床中，附子、干姜、桂枝等味辛性溫，被廣泛運(yùn)用于慢性腎臟病的治療中，其機(jī)制與味辛性溫，可活血化瘀、暢通腎絡(luò)、消癥散結(jié)相關(guān)［23］。

4.2 苦降，可清熱燥濕、分消走泄、降濁排毒

脾腎兩虛伴隨慢性腎臟病終始，脾腎虛衰，腎氣蒸騰氣化無力，易生水濕、痰濁，脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞，脾不得運(yùn)，濕濁阻滯中焦，易阻滯氣機(jī)郁而化火，火熱與水濕、痰濁膠結(jié)易生濁毒，濁毒損傷腎絡(luò)，使腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收功能受損，加重腎病的進(jìn)程［24］。內(nèi)生之水濕、痰濁、瘀血、濁毒膠滯不解，使其具有遷延性、難治性的特征。苦能燥濕、清泄邪熱、降濁，適用于慢性腎臟病水濕、痰濁、瘀血、濁毒膠滯的狀態(tài)。其中最具代表性的藥物為大黃，大黃可通便清熱瀉濁，使?jié)岫緩哪c道排除，如《輔行訣臟腑用藥法要》中的大瀉腎湯，以干姜之辛合黃芩、大黃之苦，辛開苦降，升清降濁，可使水濕、痰濁、瘀血、濁毒速去。

4.3 辛苦合用，可燮理陰陽、協(xié)和臟腑、保護(hù)腎功

“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，氣機(jī)升降出入是機(jī)體化生的基礎(chǔ)［25］。慢性腎臟病后期，脾腎衰憊，內(nèi)生水濕、痰濁、瘀血交織而生濁毒，易于侵犯各個(gè)臟腑，導(dǎo)致多臟腑功能失司。上犯心肺則見心悸，喘憋不得臥，中犯脾胃則見惡心、嘔吐，外溢肌膚則見皮膚瘙癢，侵犯心神，則可見神昏痙厥等危癥。辛苦合用，一陰一陽，中正平和，可和調(diào)五臟。對(duì)臟腑而言，辛味入肝可條暢肝氣，苦味入肝可防肝氣疏泄太過；辛味入肺助宣發(fā)，苦寒可助肅降；辛苦并用入中焦脾胃，辛升苦降，可升降氣機(jī)；辛味入腎，辛溫可助腎與膀胱蒸騰氣化，苦味入腎，可使腎中相火歸位；辛味入心，辛溫可助血行，苦味入心，可使心神斂藏。辛可使木氣左升，苦可使金氣下降，辛升苦降，可使中焦脾胃氣機(jī)流暢，腎水上升，心火下移，以交通心腎［26］。故辛開苦降法可燮理陰陽，協(xié)和臟腑之間的關(guān)系，恢復(fù)其功能，在RIF 病程中，從整體起到保護(hù)腎臟，延緩RIF 病程進(jìn)展的作用。

5 小結(jié)

慢性腎臟病具有不可逆性、遷延性、難治性，RIF是慢性腎臟病發(fā)展至腎衰竭必經(jīng)的過程，是一種復(fù)雜而緩慢的病理演變過程。到目前為止，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、成纖維細(xì)胞增殖和分化、腎小管上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)分化及ECM 過度沉積等有關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“精氣奪則虛”，RIF 實(shí)為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，本虛以脾腎虧虛為主，標(biāo)實(shí)以水濕、痰濁、瘀血、濁毒潛藏腎絡(luò)為主。當(dāng)邪（水濕、痰濁、瘀血、濁毒）入臟腑，正邪交爭，遷延不愈，則腎絡(luò)瘀阻，形成癥積，即病理上所見的腎臟細(xì)胞的增生、炎細(xì)胞的浸潤、細(xì)胞外基質(zhì)的沉積等結(jié)構(gòu)和功能損傷，最終發(fā)展為尿毒癥。辛開苦降之法，可活血化瘀、暢通腎絡(luò)、消癥散結(jié)、清熱燥濕、分消走泄、降濁排毒，從而燮理陰陽、協(xié)和臟腑、保護(hù)腎功，在臨床上可有效減輕RIF，延緩慢性腎臟病的進(jìn)程。