弓狀線變異在腹腔鏡全腹膜外疝修補術中的解剖分析及臨床研究

包小平，馬元勇，沈鈞華，束翌俊

(1.海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200093;2.上海市楊浦區控江醫院，上海 200093；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200093)

腹股溝疝修補術是臨床上常見的外科手術，傳統的手術方式具有并發癥高等問題[1]。隨著腹腔鏡方法的使用，腹腔鏡方法開創了疝氣修補的新時期，并具有術后疼痛少、鎮痛劑需求低、傷口感染率低、美容效果更好、恢復更快等優點[2-3]。其中全腹膜外疝修補術(Total extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)是腹腔鏡技術中最優選的方法,與其他腹腔鏡方法不同，由于未進入腹腔，器官損傷和術后腸梗阻等并發癥很少發生[4-5]。如今，腹腔鏡手術不僅被推薦用于治療雙側和復發性腹股溝疝，還被推薦用于原發性單側腹股溝疝的修補[6]。但是由于其操作空間狹窄，為減少血管損傷，在使用該術時需要拓寬腹膜前間隙，而拓寬腹膜前間隙需要充分了解患者的腹股溝解剖結構。本研究探討了弓狀線異常對于該手術的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年3月內在本院收治腹股溝疝患者84例，所有患者及家屬均知情且均簽署知情協議書，該研究通過我院倫理委員會審批。患者中男62例，女22例；年齡23～83歲，平均(52.54±7.48)歲；平均體重指數為(23.56±5.12)kg/m2。通過測量84例患者臍至弓狀線的距離，分組情況如下：經典組40例，占比47.62%；高位組7例，占比8.33%；低位組13例，占比15.48%；多條組21例，占比25%；無弓狀線組3例，占比3.57%。病例納入標準：①年齡≥18歲；②符合中華疝學會指南診斷標準；③原發性腹股溝疝。排除標準：①既往有下腹部手術史者；②患有先天性免疫缺陷疾病；③患有精神性疾病的患者；④就診資料缺失或者不完全的患者。各組患者一般資料比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者均取仰臥位于手術臺上。首先，測量臍與恥骨聯合上緣距離、髂前上棘連線中點至恥骨聯合上緣的距離[7]。弓狀線距離的測量步驟如下：在臍下稍偏患側切開皮膚、皮下和腹直肌前鞘，分離腹直肌至后鞘，在此切口放置10 mm 套管，建立氣腹，采用鏡推法擴張進入腹直肌后鞘進行擴張分離。然后在臍與恥骨聯合上緣之間三分之一處分別放置5 mm套管。入鏡觀察腹直肌后鞘、弓狀線的位置和形態，用穿刺針從皮膚垂直刺入腹直肌后鞘空間內確定弓狀線的位置，并在皮膚表面測量臍至弓狀線的距離。根據臍至弓狀線的長度分為五組病例：經典組(3～5 cm)(圖1A)、高位組(2 cm 以內)(圖1B)、低位組(6～10 cm)(圖1C)、多條組(2 條弓狀線以上)(圖1D)和無弓狀線組(圖1E)。

A:經典組；B：高位組；C：低位組；D：多條組；E：無弓狀線組

采用腹腔鏡全腹膜外疝修補術創建腹膜前操作空間，針對低位、多條弓狀線患者，因位置低導致腹膜前空間狹小，應對弓狀線外側緣進行反向切開，從而擴張手術視野。對于無弓狀線患者，切開腹直肌后鞘，直接進入腹膜前間隙，對Bogros間隙、Retzius 間隙進行分離，游離疝囊，并處理精索腹壁化，放置補片。

1.3 觀察指標 ①采用視覺模擬評分法(VAS) 評價各組患者手術難度與清晰度[8]。手術難度:>8 分為容易;6～8分為較易;3～5分為較難;0～2分為困難。手術清晰度:>8 分為優;6～8分為良;3～5分為可;0～2分為差。②觀察與比較各組患者血腫、腹膜損傷、手術中轉、切口感染、復發情況等并發癥。

2 結 果

2.1 各組患者手術臨床指標比較 比較各組患者之間的手術臨床指標發現，在手術難易度以及手術清晰度上，低位組、多條組以及無弓狀線組得分均低于經典組(均P<0.05)，經典組與高位組相比得分相近(P>0.05)；在手術時間上比較，經典組時間最短，無弓狀線組所需時間最長，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者手術臨床指標比較

2.2 各組患者手術并發癥發生率與復發率比較 在腹膜損傷、腹壁下血管損傷、中轉手術(開放/TAPP)及血腫上，經典組的發生率低于低位組、多條組及無弓狀線組(均P<0.05)；高位組在腹壁下血管損傷發生率上最低；在氣腫上，經典組發生率高于低位組、多條組及無弓狀線組(均P<0.05)。見表3。

表3 各組患者手術并發癥發生率與復發率比較[例(%)]

3 討 論

腹股溝疝修補術是世界上最常用的外科手術之一，僅在美國每年估計就有 800000 例病例，全球每年有超過 2000 萬例手術[9-10]。腹股溝疝修補術最常用的技術最初是一種開放的、基于組織的縫合修復，最終演變為普遍使用修復體(具有縫合線、釘、大頭釘和膠水的各種固定裝置)進行無張力修復，復發率和慢性手術后疼痛顯著降低[11]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡腹股溝疝修補術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、復發率低等優點。目前廣泛采用腹腔鏡經腹膜前疝修補術(TAPP)和TEP。TEP 是最合適有效的方法之一，因為它符合解剖學和生理學[12]。然而，此術對于醫生要求較高，手術的學習周期較長，外科醫生需要先進的技術技能。在TEP手術過程中，最重要的一步是疝囊的治療,疝囊處理得好與否關系到手術的質量，包括手術的時間長短和并發癥的發生率[13]。部分患者病程較長，疝囊已部分落入陰囊，疝囊頸部已形成疤痕。這樣的疤痕會導致疝囊剝離困難,這會增加手術創傷，因為它很容易損傷精索血管，導致出血[14]。反復分離牽拉很容易損傷神經或造成輸精管損傷。如果外科醫生無法避免破壞疝囊壁，則在分離疝囊的過程中會漏氣。這使得操作空間變小，增加了操作的難度。

弓狀線又稱為半環線，傳統解剖教科書歷來記載經典弓狀線位于臍下4～5 cm 處，然而多數研究表明，弓狀線的位置具有不確定性及變異性[15]。周學魯等[16]對120例腹股溝疝患者的弓狀線研究表明，經典弓狀線位置組患者只占57.5%，變異弓狀線位置組為42.5%，其中多條弓狀線組占比19.2%。而王友華等[17]在60例成人原發性腹股溝疝患者的研究中，經典組患者只占25%，變異組高達75%。以上研究均證明，弓狀線位置變異普遍存在。熟知了解變異弓狀線解剖學位置對于外科手術具有重要意義及價值。

在本研究中，通過測量84例患者臍至弓狀線的距離并分組，發現經典組只占比47.62%，變異組高達52.38%，這與以往的報道相類似[16-18]。進一步比較各組患者之間的手術臨床指標發現，在手術難易度以及手術清晰度上，低位組、多條組以及無弓狀線組得分均低于經典組(均P<0.05)；在手術時間上比較，經典組時間最短，無弓狀線組所需時間最長(P<0.05)。這表明當弓狀線位置出現過低、過多以及過少時，不利于手術的操作進行，會對外科醫生造成較大的影響。這是因為低弓狀線等不利于腹股溝手術空間的建立，導致間隙的分離及操作空間過小，影響外科醫生的手術操作[19]。在腹膜損傷、腹壁下血管損傷、中轉手術(開放/TAPP)及血腫上，經典組的發生率低于低位組、多條組及無弓狀線組(均P<0.05)；高位組在腹壁下血管損傷發生率上最低；在氣腫上，經典組發生率高于低位組、多條組及無弓狀線組(均P<0.05)。比較分析發現，低位組、多條組及無弓狀線組對于手術的不利影響較大，而高位組相比于經典組操作空間更大，具有較好的手術操作視野，同時能夠減少對于組織的損傷，但是高位組患者腹直肌后鞘缺失，導致手術中放置穿刺器，容易腹膜破損，進而中轉手術[20-21]。

綜上所述，弓狀線變異不僅會增加腹腔鏡全腹膜外疝修補術的手術難度，而且增加了手術并發癥的發生率，這提示疝外科醫師應增加對于弓狀線變異的認識，進而提高手術熟練度及安全度。