跟骨骨折的外科治療進展

周順利 夏賢生

【摘要】 跟骨骨折是跗骨骨折中最常見的類型，骨折常累及距下關節且常伴有關節面的壓縮、塌陷，其解剖復雜，手術技術要求高，加之術后常伴有切口感染、皮膚壞死及功能恢復欠佳等并發癥，目前治療方案仍存在分歧。骨折的分型有利于指導治療及判斷愈后，但跟骨骨折分型較多，本文主要總結臨床實際工作中常用的兩種分型，用以指導外科治療實踐。近年來有利用3D打印技術輔助治療跟骨骨折的臨床相關報道，并且取得了較好的療效。本文對以上情況進行綜述，希望為治療跟骨骨折提供一定的參考。

【關鍵詞】 跟骨骨折 骨折分型 外科治療 3D打印技術

Progress in Surgical Treatment of Calcaneal Fracture/ZHOU Shunli， XIA Xiansheng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -184

[Abstract] Calcaneal fractures are the most common type of tarsal fractures. Fractures often involve the subtalar joints and are often accompanied by compression and collapse of the articular surface. Its anatomy is complex and surgical techniques are highly required. In addition， postoperative complications such as incision infection， skin necrosis and poor functional recovery are often accompanied， there are still differences in current treatment plans. The classification of fractures is conducive to guiding treatment and judging the recovery， but there are many types of calcaneal fractures. This article mainly summarizes the two types commonly used in clinical practice. It is used to guide the practice of surgical treatment. In recent years， there have been clinical reports about the use of 3D printing technology to assist in the treatment of calcaneal fractures， and good results have been achieved. This article reviews the above situation， hoping to provide a certain reference for the treatment of calcaneal fractures.

[Key words] Calcaneal fracture Fracture classification Surgecial treatment 3D printing technique

First-author’s address： Dongguan Eighth People’s Hospital Affiliated to Guangdong Medical University， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.043

跟骨骨折約占人體骨折的2%，占跗骨骨折的60%，75%為累及距下關節的關節內骨折[1];常見于高處墜落傷或直接暴力所致，多伴有跟骨距下關節面壓縮坍陷及周圍軟組織損傷，以及其他部位合并傷[2]。跟骨骨折術前分型較多且手術技術要求高，治療方案的選擇、術后并發癥的防治仍存在爭議。近年來隨著認識的加深及技術的改進新的治療理念和方法不斷進入臨床實踐。

1 跟骨的分型

1.1 Essex-Lopresti分型 Essex-Lopresti分型主要是根據跟骨X線側位片上骨折情況進行分型[3]。Ⅰ型骨折未累及距下關節，包括跟骨體部、粗隆部、結節部以及跟骰關節的骨折;Ⅱ型骨折是骨折線累及距下關節面的骨折，其原發骨折線多經過距下關節內側部或后半部，根據繼發骨折線的走向Ⅱ型骨折又分為舌型骨折和關節塌陷型骨折。

1.2 Sanders分型 Sanders分型參照跟骨冠狀位和軸位CT掃描結果，參考后距關節面骨折的情況，對跟骨骨折進行分型[4]。Ⅰ型：跟骨后距關節面無移位的關節內骨折;Ⅱ型：跟骨后距關節面有一條骨折線且移位大于2 mm的兩部分骨折，根據原發骨折線的位置又可分為ⅡA，ⅡB和ⅡC型;Ⅲ型：跟骨后距關節面為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個亞型;Ⅳ型：跟骨后距關節面有三條或以上骨折線的移位骨折，后距關節面毀損嚴重[1]。近年來研究認為，跟骨后距關節面的完整性及關節匹配程度與臨床療效密切相關[5]。相關研究認為距下關節面術后匹配程度是判斷預后的最重要參考指標[6]。Rammelt等[7]認為后距關節面骨折臺階應復位至1 mm以內。

2 跟骨骨折的臨床治療

對于跟骨骨折的處理主要有非手術與手術治療。國內外文獻報道仍有爭議，Buckley等[8]在2002年做的一項RCT研究中比較手術與非手術治療跟骨關節內骨折，隨訪2～8年其臨床治療效果大致相仿。Agren等[9]系統回顧分析影響跟骨骨折恢復效果的因素，發現手術組相比非手術組距下關節匹配程度高，遠期并發癥低。目前廣大臨床一線醫生對于移位的關節內骨折及跟骨生物力學發生改變的骨折多主張手術治療，致力于恢復跟骨距下關節的匹配及跟骨高度、寬度及后足力線[10]。

2.1 非手術治療

2.1.1 不做整復的保守治療 主要用于不需或不能手術的患者如骨折粉碎嚴重而無法復位、全身條件差不能耐受手術或對行走功能要求不高以及損傷較輕等情況。主要利用物理或化學的方法給予抗炎消腫、活血止痛、冰敷并抬高患肢等。對粉碎性骨折，相關報道顯示保守治療優良率明顯高于手術組（P<0.05）[11]。

2.1.2 手法復位石膏外固定 利用跟腱對跟骨的力學作用，手法復位后用石膏外固定維持復位，主要適用于部分關節外骨折、無移位的關節內骨折、部分術前臨時輔助治療。其缺點在于非手術治療一般無法精準恢復跟骨的解剖關系，由此帶來跟骨畸形及其關節的不匹配從而導致一系列后遺癥[12]。

2.2 手術治療 Jiang等[13]經Meta分析研究跟骨骨折的治療，結果顯示手術治療可更好地恢復跟骨外形、生物力學功能，尤其對累及后距關節面的跟骨骨折，手術組術后效果明顯高于非手術組。外科手術治療跟骨骨折的臨床常用方法包括：切開復位內固定術（ORIF）、外固定器固定術、經皮撬撥復位內固定術、關節鏡輔助骨折復位術、距下關節融合術、聯合3D打印技術輔助治療跟骨骨折以及髓內固定術。

2.2.1 切開復位內固定術（ORIF） 文獻[14]報道該術式能夠為后距關節面Die-punch骨折塊復位提供很好的空間和通道，術后效果佳。該方法最常用于伴有后距關節面移位的跟骨骨折。其能夠有效地恢復跟骨的外形及其關節面的平整度，并給以牢固可靠的內固定，允許早期功能鍛煉。切開復位內固定術相比保守治療，優良率可達75%以上[15]。其缺點在于骨折術后切口并發癥較多，手術技術要求高，醫生成長曲線較長。

2.2.2 外固定器固定術 該術式主要適用于軟組織損傷嚴重不能一期手術的骨折患者[1]。外固定器固定操作相對簡單靈活，術后恢復快，但復位精度不夠，固定強度不足，伴有骨折再次移位的可能，加之長期釘道外露，組織液滲出細菌滋生蔓延，導致釘道感染，骨髓炎的發生概率增加，護理相對繁瑣。

2.2.3 經皮撬撥復位內固定術 主要利用杠桿原理和牽引作用恢復跟骨形態，糾正內、外翻畸形。使用經皮克氏針螺釘固定骨折，該術式主要適用于新鮮Essex-Lopresti分型的Ⅰ型、Ⅱ型及SandersⅠ型、跟骨結節大塊的撕脫骨折以及不適合切開復位的患者。苗貴強等[16]跟蹤報道38例利用經皮撬撥復位內固定技術治療的跟骨骨折患者，臨床療效滿意。凌澤文[17]發現該技術不僅可以很好地復位骨折，而且創傷小，術后恢復快;周黎輝等[18]利用該技術治療跟骨關節內移位骨折，臨床療效滿意度高達91.2%;該術式應用廣泛，具有微創優勢，但該技術復位依賴術者經驗和術中透視，存在一定的放射污染，且骨折復位不如直視下精確，有再次手術的可能。

2.2.4 關節鏡輔助復位術 該技術由Parisien首次提出，可以在直視下輔助復位和固定涉及關節面的骨折塊，同時清除關節腔內游離體，提高術后療效[19];該術式具有微創優勢且對涉及跟骨關節面的骨折均適用。

2.2.5 距下關節融合術 主要用于跟距關節面毀損嚴重的骨折類型。此類骨折常規手術很難恢復距下關節的完整性從而導致關節面不匹配，若強行手術復位術后遠期效果不佳，常伴發創傷性距下關節炎導致術后行走痛。徐楊博等[20]針對毀損嚴重的SandersⅢ型跟骨骨折對比不同治療方式的術后效果，發現距下關節融合術比切開復位內固定組能更好地恢復跟骨高度、寬度、外形及后足力線，術后跟骨及足的生物功能恢復更佳。該術式目的在于恢復跟骨解剖形態、生物力線， 防止出現內、外翻及短縮畸形致使下肢力線傾斜、骶髂關節及脊柱代償，從而避免骶髂關節炎及下腰部疼痛等并發癥的發生[21]。

2.2.6 聯合3D打印技術治療跟骨骨折 此技術適用范圍廣泛，術后效果佳，特別是復雜類型的跟骨骨折[22]。由于跟骨解剖復雜，術前難以全面有效地評估骨折的粉碎、移位程度，骨折分型較難，術后容易出現較多的并發癥，尤其是SandersⅢ、Ⅳ型等關節面損壞較嚴重的骨折[23]。崔建強等[24]研究發現3D打印導航模板可以實現載距突螺釘的精確植入是一種符合現代微創精準理念的手術方法;李冬寒等[25]研究表明3D打印導航模板輔助鋼板內固定術治療復雜跟骨骨折具有手術用時短，術中出血少的優勢且安全可靠;張波等[26]采用3D打印技術指導跟骨畸形截骨及融合的治療，可以完善術前計劃，減少手術的盲目性，提高手術的準確性，制定個體化治療方案，從而獲得更好的預后效果。

2.2.7 髓內釘固定術 跟骨的髓內治療起步比較晚，目前用于臨床實踐的有兩種類型：Calcanil釘與Calcaneus nail（C Nail）釘[27];可以用于治療SandersⅠ～Ⅳ型跟骨骨折。能夠提供穩定的固定，但目前處于推廣階段。

2.3 手術入路、骨缺損及常見并發癥的處理

2.3.1 手術入路的選擇 包括外側入路、內側入路及內外側聯合入路。外側入路最常用的是跟骨外側大L形切口入路，適用于累及關節面的移位骨折[28];外側跗骨竇入路：應用小切口直視下使用牽引、撬拔等操作復位關節面及移位的骨折，主要適用于SandersⅡ型及簡單SandersⅢ型跟骨骨折，切口小，軟組織損傷小，微創優勢明顯，而且術后功能恢復與外側擴大切口無顯著性差異[29]。內側入路主要適用于移位的載距突骨折以及單純的內側壁骨折移位。內外側聯合入路：適用于累及內外側跟骨結構的復雜跟骨骨折[1]。

2.3.2 骨缺損的處理 骨缺損的治療主要依據缺損的部位及缺損程度來決定處理方案。跟骨以松質骨為主，加之多為高能量損傷，常伴有骨折部位的塌陷壓縮，但跟骨骨折常規無須植骨，術中固定牢固，術后早期不負重，一般不會發生骨折再移位，一項研究顯示，植骨與否對術后遠期效果并無太大差異[30]。對于骨缺損大于2立方厘米的跟骨丘部骨折，也可考慮植骨;俞光榮教授主張術中先復位，后進行顆粒植骨，關閉外側壁，再用跟骨鋼板固定[31]。植骨種類包括人工骨、自體骨、同種異體骨，根據骨缺損面積及部位決定結構或顆粒植骨。

2.3.3 常見并發癥及處理 跟骨骨折術后常伴發皮下血腫、皮緣感染壞死、鋼板內植物外露等切口問題以及骨髓炎、創傷性關節炎、足跟疼痛等術后遠期并發癥[32]。姚小濤等[12]跟蹤隨訪了115例行切開復位內固定術的跟骨骨折患者，統計顯示：術前消腫，手術時機選擇、術中切口選擇以及皮瓣保護、內植物的選擇、恰當的縫合技術、術后引流、早期的應對處理措對并發癥的防治意義重大。針對皮瓣問題，推薦All-gower Donati縫合法縫合皮膚，縫合張力適當，術后用棉墊覆蓋包扎，術后24 h內打開檢查皮瓣，及時處理問題，常規放置引流[33]。對于并發骨髓炎應取出內植物并徹底清創，植入帶抗生素的人工骨或帶抗生素的骨水泥，感染消除后給予植皮或皮膚轉移修復皮膚缺損[34]。創傷性關節炎常需要對跟骨畸形進行矯正[35]。術中跟骨解剖形態及生物力學的恢復以及軟組織的保護對預防術后并發癥的發生意義重大[36]。

3 總結

跟骨外形不規則，解剖形態復雜，骨折類型較多，手術復位技術要求高，術后并發癥較多，加之目前出行交通及勞作的頻繁性使跟骨骨折成為持續高發且致殘率很高的骨折之一，其治療方案的選擇仍具有爭議。非手術治療適用于無需及不能耐受手術的患者。對于移位較大，尤其涉及跟骨關節面的骨折，應選擇手術治療;切開復位內固定臨床應用廣泛，但要注意并發癥的防治;關節鏡輔助手術、撬撥復位內固定術以及外固定支架手術具有微創優勢;毀損嚴重的骨折類型可以考慮一期或者二期行距下關節融合術;髓內技術能夠提供可靠的初使穩定性，但處于臨床研究階段。近年來聯合3D打印制備模型、術前模擬手術或者設計載距突導板輔助關鍵螺釘置入，均取得令人滿意的手術效果，應用廣泛。隨著醫學知識的進步和內固定技術的改善，新的治療理念及方法也會隨之而來，從而為患者提供更佳的治療及愈后。

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（收稿日期：2021-12-06） （本文編輯：田婧）