盆腔超聲聯合骨齡指數對女童性早熟的診斷價值*

盤梅淑，駱 峰，馬海英，張 馳，盧柳歡

（廣西醫科大學第二附屬醫院，南寧 530007）

性早熟（precocious puberty，PP）是指青春期提早出現，主要原因是促性腺激素軸的過早激活，女童8歲以前、男童9歲以前出現性腺增大或出現第二性征，女童PP的發病率是男童的5～10倍[1]。PP分為中樞性PP（CPP）和外周性PP以及部分性PP或不完全性PP，單純性乳房早發育（PT）屬于不完全性PP[2]。PT和CPP早期均表現為8歲之前乳房發育，PT不伴有其他性發育的征象，需要密切隨訪，無需進行治療[3]；而CPP下丘腦—垂體—性腺軸（HPGA）提前激活，致青春期發育提前、生長加速，骨齡超過實際年齡，骨骺閉合速度加快，成年后身高低于預期身高。女童CPP通常最初表現為生長速度加快或乳房發育，身體出現第二性征，骨齡也快速成熟，骨齡超過實際年齡加快骨骺閉合速度，導致成年后身材矮小[4]。

多項研究表明，PP導致心理健康和行為問題的風險增加，如重度抑郁癥和焦慮癥等[5-6]。CPP伴有HPGA的提前啟動，需用促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物進行干預[7]，而PT患兒乳房早發育，多數會自發消退，發育呈自限性，僅需密切觀察，定期隨訪[8]。由此可知，PP發生可能是漸進、停滯的，也可能會出現突然加速的情況，這就給兒科醫生評估和診斷PP帶來巨大挑戰。因此，如何準確、盡早地鑒別PP的類型成為目前研究的重點。本研究旨在探討盆腔超聲檢查聯合骨齡檢測在女童CPP中的診斷價值，為女童CPP的臨床診斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2021年8月因乳房發育就診于廣西醫科大學第二附屬醫院兒童內分泌科的女童124例，年齡4.5～7.9歲。排除誤服激素出現假性PP的患兒，有婦科或內分泌系統疾病、顱內腫瘤、生殖系統先天畸形的患兒，以及既往有子宮或卵巢手術史的患兒。所有患兒超聲檢查前均未進行相關治療。

根據GnRH檢測結果，陽性設為CPP組，陰性設為PT組。CPP組61例，年齡4.5～7.9歲，平均（6.66±0.88）歲；PT組63例，年齡4.9～7.9歲，平均（6.82±0.81）歲。兩組患兒年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 超聲檢查 所有患兒均采用GE Voluson E10 Expert或邁瑞Resona7彩色超聲診斷儀進行盆腔超聲檢查。受檢者適度充盈膀胱，取平臥位，將探頭置于患兒小腹恥骨聯合上，清晰顯示子宮長軸切面（子宮底部、宮腔、子宮頸于同一切面上顯示）后凍結圖像，測量子宮體長徑（宮底到宮頸內口的距離）、子宮體前后徑（垂直于宮體長徑的最大前后距離）、子宮頸長徑（宮頸內口到宮頸外口的距離）、子宮頸前后徑（垂直于宮頸長徑的最大前后距離）；隨后探頭逆時針旋轉，分別顯示宮體短軸切面及宮頸短軸橫切面后凍結圖像，測量子宮體橫徑（宮體左右側最大距離）、子宮頸橫徑（宮頸左右側最大距離）；隨后側動探頭顯示卵巢最長徑及最寬徑后，測量卵巢的長徑、橫徑、前后徑，記錄數據，清晰顯示最大卵泡之后凍結圖像，測量最大卵泡直徑。計算宮體長徑與宮頸長徑的比值、宮體前后徑與宮頸前后徑的比值，根據公式：體積=長徑×橫徑×前后徑×0.523，計算宮體體積、宮頸體積、卵巢體積。卵巢體積取雙側卵巢體積的平均值，即卵巢容積=（左卵巢體積+右卵巢體積）/2。

1.3 骨齡檢測 使用Siemens Multix Fusion Max攝取左手腕部正位X線片。拍攝方法：患兒正坐在檢查床旁，左手腕自然放平，掌面朝下并緊貼于檢查床上，五指自然分開，拇指與手掌呈30°角，中指與前壁長軸成直線，X線球管中心正對第三掌骨頭，球管與X光片距離為90 cm。由專人用中華05骨齡法（CHN）評定骨齡大小，計算骨齡指數（BAI），BAI=骨齡/實際年齡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組獨立樣本的比較采用t檢驗；將單因素分析中差異具有統計學意義的變量進一步納入多因素Logistic回歸分析，分析CPP診斷的獨立影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，根據ROC曲線下面積（AUC）分析盆腔超聲測量參數、BAI以及超聲聯合BAI對CPP的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組超聲檢查相關測量值及BAI比較 與PT組比較，CPP組子宮宮體長徑、宮體橫徑、宮體前后徑、宮體體積、宮體與宮頸長徑比值、宮體與宮頸前后徑比值、卵巢體積、最大卵泡以及BAI均增大（P＜0.05），兩組宮頸長徑、宮頸橫徑、宮頸前后徑及宮頸體積比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組超聲檢查相關測量值及BAI比較

表1 兩組超聲檢查相關測量值及BAI比較

2.2 影響女童CPP診斷的多因素Logistic回歸分析結果 多因素Logistic回歸分析結果顯示：宮體與宮頸長徑比值和BAI均為女童CPP診斷的獨立影響因素（均P＜0.001），見表2。

表2 影響女童CPP診斷的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 ROC曲線分析結果 宮體與宮頸長徑比值、BAI及兩者聯合診斷CPP的AUC分別為0.815（95%CI：0.738～0.892）、0.780（95%CI：0.695～0.865）、0.843（0.772～0.913），兩者聯合診斷CPP的AUC大于單獨檢測；宮體與宮頸長徑比值的臨界值為1.19，大于該值有助于診斷CPP，診斷靈敏度為88.5%，特異度為66.7%，BAI的臨界值為1.11，大于該值有助于診斷CPP，診斷靈敏度為73.8%，特異度為74.6%，兩者聯合診斷CPP的靈敏度為73.8%，特異度為84.1%，見表3、圖1。

表3 宮體與宮頸長徑比值、BAI及兩者聯合診斷CPP的ROC曲線分析結果

圖1 宮體與宮頸長徑比值、BAI及兩者聯合診斷CPP的ROC曲線圖

3 討論

臨床上診斷CPP的金標準是GnRH激發實驗，但該檢查需要反復多次采血，患兒及家長接受度差。盆腔超聲具有簡便、無創、可重復強等優點，能直觀地顯示子宮及雙側卵巢的發育情況。本研究盆腔超聲檢查發現，CPP組宮體長徑、宮體橫徑、宮體前后徑、宮體體積、宮體與宮頸長徑比值、宮體與宮頸前后徑比值、卵巢體積、最大卵泡直徑均大于PT組（P＜0.05），與張慶等[9]研究結果相一致，但與該研究結果不一致的是，本研究中兩組宮頸長徑、宮頸橫徑、宮頸前后徑和宮頸體積無明顯差異。這可能是因為CPP為HPGA功能活躍的結果，卵巢在GnRH促使垂體分泌促黃體生成激素（LH）及促卵泡生成激素（FSH）作用下增大，卵泡發育并分泌雌二醇，繼而子宮等雌激素靶器官開始發育，女童子宮逐漸發育進展，且以宮體增大為主，子宮形態飽滿，趨于梨形，故出現了宮體各徑線以及宮體體積的增大，而宮頸各徑線無明顯變化。此外，本研究多因素分析結果提示宮體與宮頸長徑比值是診斷CPP的獨立影響因素，其診斷CPP的AUC為0.815。骨齡可以反映機體的生物學年齡，是青少年兒童生長發育以及內分泌疾病診斷的一項重要指標[10]。BAI較骨齡差（年齡與骨齡之差）能更準確地反映不同年齡患兒的骨齡變化程度，常被用作評估骨成熟度的指標[11]。本研究結果顯示，CPP組BAI大于PT組，與張亞茹等[12]報道的結果相符，這是由于CPP患兒骨垢生長成熟速度較快；多因素分析結果顯示BAI為診斷CPP的獨立影響因素，ROC曲線分析顯示BAI診斷CPP的AUC為0.780（95%CI：0.695～0.865）。提示BAI在女童CPP鑒別診斷中具有一定的臨床價值。

值得注意的是，宮體與宮頸長徑比值和BAI聯合診斷CPP的AUC為0.843（95%CI：0.772～0.913），高于單獨檢測；這兩個參數對CPP的診斷不能同時具備較高的靈敏度和特異度，而兩者聯合診斷的靈敏度和特異度較高，分別為73.8%、84.1%。提示盆腔超聲檢查聯合BAI檢測可提高CPP的診斷效能。

綜上所述，盆腔超聲檢查及BAI均可有效診斷CPP，臨床上可將兩種檢查方式聯合應用，以提高對女童CPP的早期診斷效能。