系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并下肢靜脈血栓的相關(guān)因素分析*

秦衛(wèi)紅，廖 香，卜一芝，周 游，譚玉梅

（北海市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北海 536000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織疾病[1]，表現(xiàn)為蝴蝶紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、血細(xì)胞減少、體重減輕等癥狀。患者常出現(xiàn)高凝、血脂異常和下肢靜脈血栓形成[2]。據(jù)報(bào)道，診斷SLE后第1年并發(fā)下肢靜脈血栓率高達(dá)10%，可形成肺血栓，甚至猝死[3]。同時(shí)，下肢靜脈血栓隱匿，臨床無特異性表現(xiàn)，因此分析SLE患者并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素對(duì)早期預(yù)警、診斷和治療至關(guān)重要[4]。筆者通過回顧性分析北海市人民醫(yī)院收治的SLE患者的臨床資料，探討SLE合并下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年8月至2020年8月北海市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科收治的258例SLE患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）下肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2008年與2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組與呼吸病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）均經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；（4）年齡30～70歲；（5）受教育程度在初中或以上，可理解問卷調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤者；（2）除腎功能不全外的實(shí)質(zhì)性臟器功能不全者；（3）認(rèn)知障礙者；（4）繼發(fā)性抗磷脂綜合征等有明顯血栓形成危險(xiǎn)因素者；（5）無法配合問卷調(diào)查者。根據(jù)是否合并下肢靜脈血栓分為SLE合并下肢靜脈血栓組（n=50）和SLE組（n=208），兩組患者的一般資料見表1。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自擬的調(diào)查問卷收集患者一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)（Ibm）、吸煙和飲酒史、血尿、蛋白尿、狼瘡腎炎、腎功能不全、腎性高血壓及腎病綜合征癥狀等。本次共發(fā)放問卷258份，回收有效問卷258份，問卷回收率為100.0%。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 采集靜脈血3 mL，離心沉淀細(xì)胞，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血漿凝血酶時(shí)間（TT）、血小板（PLT）、白細(xì)胞（WBC）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、D二聚體（DD）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量（尿24 h Pro）、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4，所用儀器均為France STAGO公司提供的全自動(dòng)凝血分析儀，試劑由儀器配套；采用免疫擴(kuò)散法測(cè)定外周血中免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白E（IgE）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）表達(dá)水平，儀器及試劑均由上海信然生物技術(shù)有限公司提供；采用雅培越捷型血糖儀測(cè)定患者空腹血糖（PBG）并記錄。

1.3 質(zhì)量控制

統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查，征得調(diào)查對(duì)象同意，遵循保密原則，如實(shí)填寫所有內(nèi)容，嚴(yán)格檢查和雙重檢查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入Epi Data 3.1數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，行邏輯查錯(cuò)，并采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Logistic回歸分析法分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的單因素分析

兩組性別、Ibm、吸煙、飲酒、WBC、APTT、PT、Scr、PBG、IgA、IgG、IgE、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、血尿、蛋白尿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組年齡、PLT、CRP、DD、FIB、Hb、TC、TG、LDL-C、ALB、24 h Pro、狼瘡腎炎、腎功能不全、腎性高血壓及腎病綜合征比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的單因素分析結(jié)果

2.2 SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、PLT、CRP、DD、FIB、Hb、TC、TG、LDL-C、ALB、尿24 h Pro、腎功能不全為SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

SLE是一種自身免疫性疾病，可導(dǎo)致器官損傷，且患者通常有內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙和纖溶活性的改變。因此，當(dāng)狼瘡腎炎伴有高凝性時(shí)，可并發(fā)靜脈血栓[7]。據(jù)報(bào)道顯示，SLE并發(fā)靜脈血栓的發(fā)生率達(dá)30%～70%[8]。若不及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致肺、腦等器官栓塞，致使患者死亡[9]。此外，部分患者不能免于慢性血栓后遺癥，易造成長(zhǎng)期疼痛，從而影響患者生活質(zhì)量[10]。

相關(guān)研究顯示，年齡、PLT、CRP、DD、Hb、TC、TG、狼瘡腎炎、腎功能不全、腎病綜合征為SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。而本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、PLT、CRP、DD、Hb、TC、TG、ALB、24 h Pro為SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。進(jìn)一步分析其可能原因：老年人血液中凝血因子活性較高，小腿肌肉泵送作用減弱，使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生[12]。而SLE并發(fā)下肢靜脈血栓患者由于PLT增加，并伴發(fā)后續(xù)的血流緩慢因素，導(dǎo)致供血血管遠(yuǎn)端組織器官缺血缺氧，容易發(fā)生下肢靜脈血栓[13]。研究證實(shí)，炎癥性疾病與血栓密切相關(guān)[14]。炎癥反應(yīng)可通過上調(diào)促凝血物質(zhì)減少抗凝因子抑制纖溶系統(tǒng)活性和活化血小板調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能，因此檢測(cè)炎癥因子可能成為下肢靜脈血栓的診斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，CRP、DD為SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因：炎癥因子可通過上調(diào)促凝物質(zhì)，減少抗凝因子，抑制纖溶活性和凝血功能，進(jìn)而促進(jìn)血栓形成。而SLE并發(fā)下肢靜脈血栓患者Hb水平低，提示貧血，貧血時(shí)血液攜氧能力降低，組織缺氧，引起血管壁損傷，進(jìn)而導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生[15]。機(jī)體高凝狀態(tài)下，F(xiàn)IB的溶解度增強(qiáng)，從而增加了FIB濃度。此外，高凝狀態(tài)還能增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)纖維蛋白原向纖維酶的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而增強(qiáng)纖維蛋白降解，導(dǎo)致下肢靜脈血栓[16]。血液中TC、TG增多時(shí)會(huì)增加紅細(xì)胞沉降速度，增加血液黏稠度，減慢血流速度，導(dǎo)致下肢靜脈血栓。相關(guān)報(bào)道顯示，血脂異常是下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[17]。本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，進(jìn)一步分析其原因：LDL對(duì)血管內(nèi)皮具有一定毒性，并參與內(nèi)皮功能損害，故推測(cè)膽固醇可能是通過影響內(nèi)皮功能來參與血栓形成。本研究還發(fā)現(xiàn)，低白蛋白血癥和尿24 h Pro是靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，大量蛋白尿?qū)е卵行》肿涌鼓镔|(zhì)經(jīng)尿中丟失，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）減少；同時(shí)，由于大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，刺激肝臟代償性合成功能增強(qiáng)，大分子量的凝血因子包括FIB、凝血因子，纖溶酶原抑制物增加，從而導(dǎo)致SLE并發(fā)下肢靜脈血栓。

此外，何俊鋒[18]研究顯示，狼瘡腎炎、腎功能不全、腎性高血壓、腎病綜合征為SLE并發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。而本研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全為SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步分析其原因：腎功能不全患者由于血容量相對(duì)不足，紅細(xì)胞和PLT聚集，膽固醇和FIB增高，ALB降低，進(jìn)而增加血液黏滯度，導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生[19]。基于此，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，本研究認(rèn)為，為防治SLE患者并發(fā)下肢靜脈血栓，應(yīng)加強(qiáng)患者健康教育，鼓勵(lì)進(jìn)行足和趾主動(dòng)活動(dòng)，并囑多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，盡可能下床活動(dòng)，必要時(shí)下肢穿醫(yī)用彈力長(zhǎng)襪；并采用藥物鞏固病情，如抗凝藥物，以降低下肢靜脈血栓發(fā)生率。本研究還存在不足之處：本研究納入樣本量偏少，且為回顧性分析，尚需大樣本前瞻性研究來驗(yàn)證SLE合并下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，有助于SLE合并下肢靜脈血栓形成的早期預(yù)警和診斷。

綜上，年齡、PLT、CRP、DD、FIB、Hb、TC、TG、LDL-C、ALB、尿24 h Pro、腎功能不全是SLE并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)給予針對(duì)性措施，以減少下肢靜脈血栓發(fā)生。