胃腸道間質瘤CT征象及臨床病理學特征分析

顧陽春，薛海橋

江蘇省濱海人民醫院影像科，江蘇 鹽城 224500

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，其病因與環境因素及遺傳因素有關［1］，包括胃間質瘤（gastric stromal tumor，GST）和小腸間質瘤（small intestinal stromal tumor，SIST）［2］。既往研究［3］發現，GIST的細胞形態變化較大使病理學形態呈多樣性，一定程度上影響其良惡性的判斷。研究［4］發現GIST具有一定的惡性潛能，且認為SIST的惡性傾向要高于GST。近年來有關GIST的報道較多，但鮮有文獻對比觀察GST與SIST的影像學表現。多層螺旋計算機體層成像（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）技術是目前診斷GIST較為重要的影像學方法，可無創、準確地了解腫瘤內部情況［5］。本研究探討GST與SIST的CT征象及病理學特征，以期幫助臨床醫師提高診斷準確度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年9月—2019年9月江蘇省濱海人民醫院診治的117例GIST患者的臨床資料。納入標準：① 經病理學檢查確診為單發GIST；② 術前2周內均行腹部CT平掃及3期增強掃描；③ 年齡20～80歲；④ 患者有完整的臨床資料且本次試驗取得醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：① 碘過敏等難以行CT增強掃描者；② 術中、術前腫瘤破裂者；③ 妊娠或哺乳期女性；④ CT檢查前接受放化療等抗腫瘤治療者；⑤ 并發其他惡性腫瘤者。依據發病部位的不同將GIST患者分為GST組（83例）和SIST組（34例）。其中GST組年齡44～79歲，平均年齡（58.8±9.1）歲；SIST組年齡41～74歲，平均年齡（57.9±9.4）歲。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的Optima 660 64排螺旋CT掃描機于術前1～14 d行腹部軸位CT平掃及3期增強掃描。所有患者檢查前禁食4～6 h，掃描前15 min口服1 000 mL左右溫水保證胃腸道充盈，患者取仰臥位，自膈頂到盆腔先行平掃后進行增強掃描。增強掃描對比劑為碘海醇（含碘350 mg/mL），于注藥后25 s（動脈期）、60 s（靜脈期）及120 s（延遲期）行增強掃描采集數據。

1.3 圖像分析

由2名放射科醫師觀察并分析病灶的位置，大小，形態，生長方式，內部情況，有無變性壞死及囊性變，有無鈣化，肝臟、淋巴結及其他器官有無轉移，形態增強等影像學表現，意見不同時經協商達成統一。其中CT值測量取實性成分較密集處為感興趣區并避開出血區進行測量，CT增值（△CT）=強化后最高CT值-平掃期CT值，△CT≤20 HU為輕度強化，20 HU＜△CT＜40 HU為中度強化，△CT≥40 HU為明顯強化［6］。生長方式分壁內、壁外或跨壁生長，形態包括規則和分葉，內部情況包括實性、不均勻實性或囊實性。

1.4 病理學評估GIST危險程度

參照2008年美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）危險度分級并根據腫瘤的有絲分裂指數、大小及發生部位將GIST分為極低危、低危、中危及高危［7］。此外比較兩組免疫組織化學指標CD117、DOGl、CD34表達及Ki-67增殖指數，采用S-P法檢測，其中，CD117著色腫瘤細胞數＞5%為陽性表達，DOG1＞10%為陽性，CD34＞5%為陽性，Ki-67免疫染色細胞＞5%為陽性［8］。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料以n（%）表示行χ2檢驗，計量資料以表示行t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較

GST組中男性31例（37.3%），女性52例（62.7%），年齡≥50歲者60例（72.3%），＜50歲者23例（27.7%）；SIST組男性13例（38.2%），女性21例（61.8%），年齡≥50歲者21例（61.8%），＜50歲者13例（38.2%）。兩組男性、年齡≥50歲占比差異均無統計學意義［37.3%（31/83）vs38.2%（13/34），χ2=0.008，P=0.928；72.3%（60/83）vs61.8%（21/34），χ2=1.254，P=0.263］。

2.2 患者臨床表現比較

83例GST患者術前主要臨床表現為腹痛、腹脹等，部分患者出現黑便或便血等，少數患者無明顯臨床癥狀，于體檢時偶然發現，其中原發于胃底55例，胃體26例，胃竇2例。34例SIST患者主要表現為黑便或便血、大便隱血試驗陽性等，部分患者出現腹痛、腹脹等，少數無明顯臨床癥狀，于體檢時偶然發現，其中原發于十二指腸7例，空腸21例，回腸6例。GST腫瘤最大11 cm×10 cm×7 cm，SIST腫瘤最大14 cm×10 cm×5 cm。GST組與SIST組腫瘤直徑＜2、2～5、5～10、＞10 cm分別有40、23、17、3例和7、11、13、3例。GST組腫瘤直徑＜2 cm者占比明顯高于SIST組［48.2%（40/83）vs20.6%（7/34），χ2=7.647，P=0.006］。

2.3 CT征象比較

兩組腫瘤內部情況、有無壞死或鈣化情況等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組腫瘤形態及生長方式差異有統計學意義（P＜0.05，表1，圖1、2）。此外GST組1例患者存在肝轉移；SIST組3例存在肝轉移，其中2例合并淋巴結轉移。

表1 兩組CT征象比較 n（%）

圖1 典型病例1（患者，男性，50歲，GST）CT圖像

圖2 典型病例2（患者，男性，63歲，SIST）CT圖像

2.4 MSCT平掃及3期增強掃描CT值比較

GST組動脈期、靜脈期及延遲期增強掃描呈漸進性強化，SIST組動脈期增強掃描呈速升一緩降型強化。SIST組MSCT平掃及3期增強掃描CT值明顯高于GST組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組MSCT平掃及3期增強掃描CT值比較

2.5 病理學及免疫組織化學比較

GST組CD34陽性率明顯高于SIST組（P＜0.05），其他免疫組織化學指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表3）。此外SIST組患者病理學危險程度分級中高危患者占比明顯高于GST組（P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者免疫組織化學指標結果比較 n（%）

表4 兩組患者患者病理學分級比較 n（%）

3 討 論

GIST是胃腸道常見的非上皮性腫瘤之一，為一種潛在惡性的間質性腫瘤，可發生于整個消化道，約占胃腸道腫瘤的l%［9］。GIST好發于50歲以上的中老年人群，本研究中117例GIST患者有81例（69.2%）≥50歲，中位年齡為58歲，此外男性發病率低于女性；GST與SIST組性別比例、年齡分布差異無統計學意義。GIST患者術前主要臨床表現為腹部不適和消化道出血，好發于胃底和胃體，其中GST患者以腹痛、腹脹為首要表現，SIST患者主要表現為黑便或便血、大便隱血試驗陽性等，好發于空腸等。

GIST是具有潛在惡性的腫瘤，特別是SIST更易發生轉移［10］，本研究83例GST患者中僅1例發生轉移，而34例SIST中3例發生肝轉移。NIH此前對GIST進行了危險分級，提示分級越高腫瘤惡性程度越高。本研究證實SIST患者病理學危險程度分級中高危患者占比明顯高于GST患者，提示SIST較GST更具有侵襲性，進一步證實了上述結果。此外本研究還發現GST患者腫瘤直徑＜2 cm者占比明顯高于SIST患者。王春云等［11］通過對比分析SIST與GST患者的臨床資料發現SIST腫瘤直徑更大，更容易侵犯臨近組織或臟器，當然也可能是因為多數＜2 cm的GST患者可通過內鏡診斷及內鏡下切除病灶，而直徑＜2 cm的無癥狀SIST患者往往很難被發現病灶［12］。

GIST具有獨特的影像學表現，特別是近年來隨著影像學技術的發展，因MSCT具有掃描范圍廣、時間短、圖像清晰等優點已被廣泛應用于GIST檢查［13］。本研究對比觀察GST與SIST的CT征象，結果顯示兩組生長方式及形態存在顯著差異，SIST突破腸壁向腔外生長，呈跨壁生長，且較GST更易出現不規則或分葉征象，需要說明的是，腫瘤形態不規則或分葉狀改變與腫瘤侵襲性有關［14］，提示SIST生長更迅速，侵襲性更強。此外GST平掃CT及3期增強掃描CT值均低于SIST，在3期增強掃描中，GST呈漸進性強化，而SIST呈速升-緩降型強化，提示這可能與SIST具有豐富的供血動脈相關，在進行研究時發現幾乎所有的SIST患者增強掃描可見腫瘤供血動脈，而GST組僅較大腫瘤者可發現供血動脈。

GIST的確診依賴于病理學及免疫組織化學檢查。目前常用的診斷間質瘤的標志物有CD117、DOGl、CD34及Ki-67增殖指數等［15］。本研究證實GST與SIST患者CD117、DOGl、Ki-67陽性率均較高，提示可通過上述指標診斷GIST患者。以往GIST診斷多以CD117陽性表達為診斷標準，但一些研究［16］指出，CD117在其他間葉性腫瘤中也有表達，這在一定程度上降低了其應用價值。甚至近年來有研究［16］認為，DOGl在診斷GIST時其特異度和靈敏度等同于甚至優于CD117。因此，筆者認為可通過上述指標聯合檢測以提高GIST的診斷準確度。此外本研究發現SIST患者CD34陽性率明顯低于GST，提示在進行病理學及免疫組織化學檢查時需通過其他指標予以彌補。

總之，GST與SIST的CT征象、臨床及病理學特征有所不同，SIST較GST更具有侵襲性，腫瘤惡性程度更高。不過因本研究樣本量較小，導致結果可能存在一定偏倚，有待后續擴大樣本繼續研究。