前庭導水管擴大患兒影像與聽力結果分析

楊亞利 黃麗輝 程曉華 劉 莎

(1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100050；2.首都醫科大學耳聾疾病臨床診療與研究中心，北京 100050；3.首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科 北京市耳鼻咽喉科研究所，北京 100005)

Okumura等[1]1995年提出，將前庭導水管擴大(enlarged vestibular aqueduct，EVA)分為2個亞型，即合并耳蝸畸形的EVA和不合并耳蝸畸形的EVA。隨著內耳畸形分類的不斷發展，2017年Kaga[2]編寫的書籍中對內耳畸形進行了詳細介紹，其中不完全分隔Ⅱ型(incomplete partition type Ⅱ，IP-Ⅱ)影像學表現為蝸軸尖部和相應階的內分隔缺失(Mondini畸形)，前庭導水管擴大和前庭擴大的三聯畸形。其聽力表現從正常到極重度聽力損失，年幼時此類患兒聽力可能接近正常，隨著聽力損失進展，逐漸需要助聽器，若聽力損失繼續進展，未來可能需要進行人工耳蝸植入，單純的前庭導水管擴大聽力學表現和處理與IP-Ⅱ類似[3]。在臨床上有患耳影像學表現為前庭導水管擴大同時伴隨前庭擴大或者半規管畸形而耳蝸的結構完整。本文對單純前庭導水管擴大；Mondini畸形伴前庭導水管擴大及前庭池擴大(即不完全分隔Ⅱ型，IP-Ⅱ)；前庭導水管擴大伴前庭池擴大或半規管畸形這3類的新生兒聽力篩查結果及臨床聽力表現進行對比分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月至2019年12月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院兒童聽力診斷中心就診，經高分辨率電子計算機斷層掃描(high resolution computed tomography，HRCT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)確診為前庭導水管擴大的患兒92例(兩耳因分別存在外中耳畸形和聽神經發育不良排除在外)共納入182耳。其中男性47例(51.1%)，女性45例(48.9%)，首次就診年齡為1.5～65個月，平均(17.81±17.75)個月(非接受影像學檢測確診前庭導水管擴大的年齡，耳部影像結果在復診過程中收集)。所有患兒均接受了新生兒聽力篩查(newborn hearing screening，NHS)，并經聲導抗測試排除中耳問題，及聽神經發育不良。根據影像學表現分為3組：A組為單純前庭導水管擴大；B組為Mondini畸形伴有前庭導水管擴大及前庭池擴大(IP-Ⅱ)；C組為前庭導水管擴大伴有前庭池擴大或半規管畸形但沒有Mondini畸形。所有患者均在確診有感音神經性耳聾時，為進一步明確病因以便進行下一步診療的情況下，監護人知情同意后，在8月齡以后接受影像學檢查。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關的識別物識別的信息，屬于免除倫理審查。

1.2 資料收集

征得家屬知情同意后，對患兒家長采用自制信息收集表進行調查。信息收集表包括患兒基本信息、新生兒聽力篩查結果(雙耳通過、單耳未通過、雙耳未通過)等。調查方式為對家屬進行詳細說明和解釋后，由家屬填表，再由信息采集人員進行核對和錄入。

1.3 聽力檢測

耳鼻咽喉科常規檢查后，在首都醫科大學附屬北京同仁醫院兒童聽力診斷中心行聽力學檢測。客觀聽力學檢測前采用6.5%(質量分數)水合氯醛(0.8 mL/kg)鎮靜，之后進行包括聽性腦干反應、畸變產物耳聲發射、40 Hz聽性相關電位測試和聲導抗測試；小兒行為測聽在清醒狀態下進行。

(1)聽性腦干反應(auditory brainstem response，ABR)測試：采用美國Nicolet公司生產的Spirit誘發電位儀。刺激聲為交替極性的短聲(click)，脈寬0.1 ms，刺激聲起始強度(正常聽力級，下同)80 dB nHL，刺激重復率19.9次/s，分析時間12 ms，帶通濾波100～3 000 Hz，疊加次數1 000次。電極：前額為記錄電極，聲刺激側乳突為參考電極，眉間為接地電極。

(2)40 Hz聽性相關電位測試(40 Hz auditory event related potential,40 Hz-AERP)：所用儀器及電極安置同ABR。以500 Hz短音作為刺激聲(上升時間6 ms)，刺激聲起始強度80 dB nHL，刺激重復率40次/s，分析時間100 ms，帶通濾波10～100 Hz，疊加次數500次。40 Hz-AERP反應閾為剛能引出反應的刺激聲強度，以閾值強度大于40 dB nHL作為低頻段的聽力損失指標。

(3)畸變產物耳聲發射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)測試：使用英國Otodynamics公司生產的IL092型耳聲發射儀，測試條件：同時使用2個刺激純音f1、f2，強度fl=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，f2∶fl=1.22；刺激聲岔的頻率點為696、1 001、1 501、2 002、3 003、4 004、5 005和6 006 Hz。DPOAE的正常標準：每個分析頻率點畸變產物(distortion product，DP)的值在正常范圍內，同時該頻率點的DP值大于該點噪聲6 dB。

(4)聲導抗測試：采用美國GSI公司生產的GSI-33型聲導抗測試儀，探測音采用226 Hz和1 000 Hz。正常標準：鼓室圖為A型單峰。

(5)小兒行為聽力測試：使用儀器為美國GSI公司的GSI-61純音聽力計、小兔打鼓聲光控制儀和聽聲放物用的各類玩具。6個月至3歲的幼兒行視覺強化測聽；3～6歲的兒童行游戲測聽。根據小兒智力、身體發育水平、聽力情況選擇適宜的測試方式。對不能配合行為聽力測試或測試結果欠準確者，均行客觀聽力檢查，進行綜合聽力判斷。

以上聽力學測試均在首都醫科大學附屬北京同仁醫院的兒童聽力診斷中心隔聲屏蔽室進行，室內環境噪聲≤20 dB(A)。

1.4 顳骨HRCT或內耳電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查

所有患兒均行顳骨高分辨率CT，掃描條件：層厚1 mm，層間隔1 mm，窗寬4 000 HU，窗位700 HU；采用水平位和冠狀位掃描，水平位掃描采用聽眥上線為基線掃描，冠狀位掃描時將患兒頭部置于仰臥位，頭過伸，掃描平面與硬腭大致垂直。患兒接受CT檢查的年齡最早在8個月齡。部分患兒同時進行內耳MRI檢查。對不能配合檢查的患兒采用口服6.5%(質量分數)水合氯醛(0.8 mL/kg)鎮靜。

1.5 聽力損失診斷標準

聽力損失分級按照世界衛生組織(World Health Organization，WHO)[4]1997年的分級標準：取0.5、1、2、4 kHz 4個頻率的行為聽閾(聽力級)的平均值，輕度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；重度：61～80 dB HL；81 dB HL以上為極重度聽力損失。取最準確的1次行為測聽結果作為聽閾值。3歲以下患兒，平均聽閾≤30 dB HL視為聽力正常；小兒行為聽力測試配合欠佳，不能獲得準確聽力結果的患兒，以ABR反應閾值作為高頻聽反應閾[5]，結合40 Hz-AERP或小兒行為聽力測試結果，綜合判斷患耳聽力損失程度。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。組間新生兒聽力篩查通過率比較采用χ2檢驗；組間聽力損失程度比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

確診前庭導水管擴大92例患兒共納入182耳。其中A組73耳(40.11%)，B組48耳(26.37%)，C組61耳(33.52%)。合并其他內耳畸形，即B+C組(或Mondini畸形、或前庭池擴大或半規管畸形)占全體約60%。182耳中伴前庭池擴大105耳(57.69%)；伴半規管畸形82耳(45.05%)，伴Mondini畸形的48耳中，部分患耳可同時伴有以上兩種及兩種以上畸形。

2.2 新生兒聽力篩查通過率比較

2.2.1 3組的新生兒聽力篩查通過率比較

A組新生兒聽力篩查通過率24.66%、B組22.92%和C組31.15%，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組聽力篩查通過率比較Tab. 1 Comparison of pass rate of hearing screening among three groups n(%)

2.2.2 伴與不伴Mondini畸形組的聽力篩查通過率比較

伴Mondini畸形(B)組和不伴Mondini畸形(A+C)組的新生兒聽力篩查通過率分別為22.92%和27.61%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 伴與不伴Mondini畸形組新生兒聽力篩查通過率比較Tab. 2 Comparison of pass rate of newborn hearing screening between groups with and without Mondini malformation n(%)

2.3 聽力損失程度比較

3組各種聽力損失程度的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組均以極重度聽力損失為主，分別為42.47%、45.83%和34.43%。詳見表3。

表3 3組聽力損失程度比較Tab. 3 Comparison of hearing loss among the three groups n(%)

伴(B組)與不伴Mondini畸形組(A+C組)聽力損失程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。2組均以極重度聽力損失為主，分別為45.83%和38.81%。

表4 伴與不伴Mondini畸形的聽力損失程度比較Tab. 4 Comparison of hearing loss between the groups with and without Mondini malformation n(%)

3 討論

1978年Valvassori等[6]對3 700例顳骨行X線體層檢查，發現其中50例(1.5%)顯示EVA擴大，其中40%為單純EVA，60%伴有其他內耳畸形，并首次對大前庭導水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)進行了命名。本研究182耳中單純前庭導水管擴大73耳所占比例為40.11%，約60%伴有其他內耳畸形，與國外研究[6]一致。Emmrich等[7]的研究顯示，前庭導水管擴大組的前庭池較正常內耳組明顯擴大，同時前庭導水管越擴大，前庭池也相對擴大，兩者存在線性相關。本研究顯示前庭導水管擴大伴前庭池擴大105耳(57.69%)，是前庭導水管擴大伴隨的其他內耳畸形中最多的。

新生兒聽力篩查在全國普遍開展，使得我國聽力損失患兒得到了早發現、早診斷和早干預。然而新生兒聽力篩查不能發現遲發性聽力損失。通過新生兒聽力篩查后發生的永久性聽力損失稱為遲發性的聽力損失[8]。Young等[9]的研究中超36.8%的內耳畸形患兒通過了NHS，Dedhia等[10]報告11例內耳畸形導致的遲發性聽力損失患兒中，其中有7例(63.3%)前庭導水管擴大，這7例中有3例同時伴有Mondini畸形(即IP-Ⅱ)。在本研究小組前期的研究[11]中，前庭導水管擴大(其中部分伴有其他內耳畸形但未分組)的122例患兒中接受新生兒聽力篩查的84例，其中雙耳聽力篩查通過12例(14.29%)，單耳通過15例(17.86%)。在本研究中單純前庭導水管擴大患耳NHS通過率為24.66%，IP-Ⅱ NHS通過率為22.92%，前庭導水管擴大伴有前庭擴大或半規管畸形NHS通過率為31.15%，這3組的新生兒聽力篩查通過率的差別均無統計學意義。這些研究均說明了前庭導水管擴大無論是否伴有Mondini及半規管或前庭畸形，均是遲發性聽力損失的重要原因。這些患兒初期聽力可以正常或者聽力損失較輕，但在生長發育的過程中才會出現聽力損失，即遲發性聽力損失，尤其值得篩查人員或篩查管理人員注意。

孫寶春等[12]的研究顯示SLC26A4基因致病性突變100%在單純前庭導水管擴大及前庭導水管擴大伴Mondini 畸形的病例中檢出，檢出率為84.06%。朱慶文等[13]對14例前庭導水管擴大的患兒(其中6例同時伴隨Mondini畸形)及7例不伴前庭導水管擴大的耳蝸畸形的耳聾患者的SLC26A4基因進行測序，同時進行GJB2/線粒SrRNA1555/1494位點排除性檢驗，結果顯示14例LVAS患兒中，12例有SLC26A4雙等位基因突變，2例有單雜合突變，6例Mondini畸形伴隨前庭導水管擴大均為SLC26A4雙等位基因突變，7例不伴前庭導水管擴大的耳蝸畸形的耳聾患者均未發現SLC26A4基因的突變。Fitoz等[14]的研究也顯示SLC26A4 基因突變只與前庭導水管擴大和合并前庭導水管擴大的Mondini畸形有關。以上的研究均提示前庭導水管擴大無論是否伴隨耳蝸Mondini畸形均具有相同的病因即SLC26A4基因的致病突變，具有相同的分子遺傳學病因，即存在離子轉運通道的功能障礙，此功能的障礙對毛細胞的損害可能存在累積效應，因此不論前庭導水管擴大患耳是否伴隨Mondini畸形，均可發生遲發性聽力損失。

前庭導水管擴大合并其他內耳畸形發生率約60%；單純前庭導水管擴大或前庭導水管擴大伴與不伴其他內耳畸形，新生兒聽力篩查通過率與聽力損失程度差異均無統計學意義。本研究提示，前庭導水管擴大的各類畸形均可發生遲發性聽力損失。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明楊亞利：采集、清洗和分析數據，論文撰寫；黃麗輝：提出研究思路，設計研究方案；程曉華：采集、清洗和分析數據；劉莎：總體把關、審訂論文。