全數(shù)字化乳腺攝影技術(shù)與質(zhì)量相關(guān)性探討

劉 曉 霞 吳 秀 麗

（河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院影像科，甘肅 張掖 734000）

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們生活和工作節(jié)奏發(fā)生變化，乳腺癌這一疾病呈現(xiàn)了上升趨勢(shì)［1］.乳腺攝影是普查乳腺癌的首選影像學(xué)檢查方法［2］，全數(shù)字化乳腺攝影技術(shù)（Full-Field Digital Mammography，F(xiàn)FDM）相比傳統(tǒng)乳腺X線攝影圖像具有高對(duì)比度及分辨率，能顯示0.1mm的微小鈣化、圖像可數(shù)字化儲(chǔ)存及強(qiáng)大后處理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床［3］.盡管FFDM 有諸多優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐中FFDM在乳腺疾病普查中因假陽性與假陰性而導(dǎo)致的誤診與漏診發(fā)生率依然較高.分析其原因：攝影技術(shù)操作為主要因素，其次為機(jī)器性能與運(yùn)行原因及受檢者自身因素［4］；因此，乳腺攝影質(zhì)量控制對(duì)如何提高圖像質(zhì)量與診斷符合率，降低重照率與患者輻射劑量具有十分重要的意義.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年2月～2019年9月在我院接受FFDM檢查735名受檢者，其中未規(guī)范乳腺攝影及質(zhì)量控制前受檢者289名，規(guī)范乳腺攝影及質(zhì)量控制后受檢者446名，均為女性，年齡20～75歲，平均（48.46±11.4）歲，所有患者在檢查前均簽署知情同意書.

1.2 臨床表現(xiàn)

部分為乳腺脹痛、乳腺包塊及乳頭溢液患者，大部分為《省政府為民辦實(shí)事農(nóng)村婦女兩癌篩查》健康體檢人員.

1.3 儀器

乳腺X線攝影使用上海聯(lián)影醫(yī)療公司生產(chǎn)的全數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)uMammo590i.

1.4 乳腺攝影方法

按照美國《乳腺攝影標(biāo)準(zhǔn)》采用內(nèi)外斜位（MLO）和軸位（CC）［5］.

1.4.1 乳腺攝影技術(shù)要求

CC位：（1）攝影前將機(jī)架調(diào)至0°，使數(shù)字化接收平板呈水平位；（2）受檢者面向機(jī)架，雙手下垂，胸部微傾，頭轉(zhuǎn)向受檢乳腺對(duì)側(cè)以放松受檢側(cè)的胸大肌；（3）技師位于受檢者前方，調(diào)整受檢側(cè)乳腺，使乳頭呈切線位對(duì)準(zhǔn)數(shù)字接收板黑色中線上，調(diào)節(jié)機(jī)架高度，使探測(cè)板與乳腺下緣等高乳腺貼合良好；（4）技師用手托起受檢乳腺至于數(shù)字接收平板中間并向前向上帶有一定拉力牽拉放平遠(yuǎn)離胸壁，盡可能包含較多乳腺組織，撫平乳腺皮膚皺褶；（5）技師將手放在乳腺上固定乳腺，另一手放在受檢者肩上，使其放松肩部，按下壓力板，給與一定壓力加壓使乳腺皮膚繃緊，觀察無誤后曝光.

MLO位：（1）調(diào)整機(jī)架角度調(diào)至45°；（2）受檢者面向機(jī)架，雙腳略分開，身體冠狀面與數(shù)字接收板呈120°，技師調(diào)整機(jī)架高度，使數(shù)字接收板的外上角與受檢者腋窩等高；（3）受檢者腋窩放在被檢側(cè)數(shù)字板的外上角，腋窩后背肌前上臂放在接收板外上緣，肘部彎曲，手拉住機(jī)架的拉手；（4）技師位于受檢者對(duì)側(cè)，一手扶在受檢者肩上，使其放松肩部，另一手輕拉受檢側(cè)乳腺至數(shù)字接收板上，技師雙手配合，受檢者身體轉(zhuǎn)動(dòng)、前移，使其冠狀面與數(shù)字接收板呈95°，使腋窩、腋中線貼緊數(shù)字接收板；（5）技師輕拉受檢側(cè)乳腺及腋下，使其展平在數(shù)字接收板上，使乳頭呈切線位，囑受檢者收腹，平靜呼吸，保證乳腺下緣皺褶展平并顯示于照射野內(nèi)且不與乳腺及胸大肌重疊，盡量減少偽影；（6）形成壓力后技師將手緩緩抽出，觀察無誤后曝光.

1.4.2 規(guī)范乳腺攝影流程

本院乳腺攝影均有專業(yè)女性放射技師擔(dān)任，并經(jīng)廠家醫(yī)學(xué)臨床工程師培訓(xùn).在攝影過程中必須按機(jī)器說明規(guī)范操作及本院相關(guān)攝影規(guī)程進(jìn)行，對(duì)受檢者進(jìn)行體位擺放設(shè)計(jì)和指導(dǎo)，充分顯示乳腺組織，確保圖像質(zhì)量. （1）攝影前認(rèn)真核對(duì)受檢者基本信息；（2）向受檢者講解注意事項(xiàng)（如為什么壓迫及乳腺受到壓力不適感）打消受檢者心中的疑慮及緊張心理積極配合檢查；（3）檢查時(shí)除去上身衣物及配飾，長(zhǎng)發(fā)要將其卷起束高，充分暴露乳腺以便于操作；（4）了解乳腺的分型，根據(jù)患者的年齡及分型不同制定個(gè)性化的曝光條件，以獲得高質(zhì)量的圖像；（5）在擺體位之前仔細(xì)的觀察乳腺的皮膚及乳頭是否正常，有無皮膚疤痕及手術(shù)史，乳頭有無凹陷溢液潰爛，再對(duì)乳腺進(jìn)行細(xì)致的觸診，了解乳腺內(nèi)病變位置、質(zhì)地、大小及活動(dòng)度，避免病變遺漏，必要時(shí)可以加拍特殊位置；（6）擺體位時(shí)注意觀察受檢乳腺，調(diào)整好機(jī)架避免機(jī)架過高或過低造成腺體遺漏，在加壓過程叮囑受檢者保持體位不能移動(dòng)，以免產(chǎn)生偽影；（7）擺放好體位關(guān)閉操作間進(jìn)行曝光，采集圖像，雙側(cè)乳腺檢查接受后，觀察采集圖像質(zhì)量，是否達(dá)到滿意后方可把影像信息通過PACS傳至診斷醫(yī)生工作站.

1.4.3 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考美國《乳腺攝影質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》（MQSA）［6］，對(duì)735名受檢者乳腺影像進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià).影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)乳腺影像對(duì)稱放置（CC呈球形，MLO位呈菱形），見圖①和圖②；（2）乳頭、乳暈于切線位顯示，不與乳腺組織重疊，皮膚隱約可見；（3）乳腺腺體平展，所有脈管、纖維束顯示清晰，充分顯示腺體后脂肪組織；（4）不可出現(xiàn)皮膚皺褶、下頜、鉛圍脖、頭發(fā)及肩關(guān)節(jié)等偽影；（5）CC位與MIO 位的后乳頭線（PNL）長(zhǎng)度相差在1cm內(nèi)，超過1cm則上部分乳腺組織有可能被遺漏；（6）MLO位乳腺下皺褶展開，切達(dá)照射野下緣，以保證乳腺下部組織顯示；腋下及胸大肌充分顯示，胸大肌前緣向前隆起，寬度約3cm～6.5cm，下緣能到達(dá)乳頭線或以下.

MLO位上PNL的測(cè)量：在標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)外斜位上，沿胸大肌前緣畫一條線，再過乳頭中心畫此線的垂線，并測(cè)量其長(zhǎng)度.

CC位上PNL的測(cè)量：不管有無顯示胸大肌影，從乳頭表面中心到圖像后緣的垂線，并測(cè)量其長(zhǎng)度.

影像質(zhì)量評(píng)價(jià)有2名高年資副主任醫(yī)師和1名主管技師對(duì)735名全數(shù)字化乳腺攝影圖像質(zhì)量進(jìn)行分析：全部符合以上標(biāo)準(zhǔn)為甲級(jí)片；有1項(xiàng)不符合為乙級(jí)片；2項(xiàng)不符合者為丙級(jí)片；3項(xiàng)以上為廢片需重新拍攝.其中乙級(jí)片與丙級(jí)片視為非甲級(jí)片.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

實(shí)施圖像質(zhì)量控制前、后所得的甲級(jí)片率分別78.5%與96.4%；乙級(jí)片率為21.0%與2.0%；丙級(jí)片率為0.5%與1.6%. 實(shí)施圖像質(zhì)量控制后甲級(jí)片率明顯高于圖像質(zhì)量控制前甲級(jí)片率（P＜0.01），有顯著的差異.乙級(jí)片率與丙級(jí)片率下降.圖像質(zhì)量控制前、后比較見表1.

表1 乳腺攝影圖像質(zhì)量控制前、后比較［n（%）］

2.2 非甲級(jí)片原因

乳腺攝影質(zhì)量控制前、后原因非甲級(jí)片的主要原因?yàn)閿z影技師操作不規(guī)范造成（見圖⑤、圖⑥、圖⑦），其次為機(jī)器原因（見圖⑧、圖⑨）及受檢者本身的緣故（見圖③、圖④）.規(guī)范攝影技術(shù)及質(zhì)量后非技師原因產(chǎn)生的非甲級(jí)片率低于規(guī)范前非技師原因產(chǎn)生的非甲級(jí)片率（P＞0.05），差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表2.

表2 非甲級(jí)片質(zhì)量控制前、后原因比較［n（%）］

圖①標(biāo)準(zhǔn)CC（頭尾位），圖②MLO（內(nèi)外側(cè)斜位），圖③下頜骨，圖④頭發(fā)，圖⑤皮膚皺褶，圖⑥乳頭內(nèi)陷，圖⑦對(duì)側(cè)乳腺，圖⑧、圖⑨曝光不足.

3 討論

自1978年以來，隨著生活水平的提高，我國女性乳腺癌發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)成為危害女性健康首位惡性腫瘤之一，同時(shí)也是死亡率上升最快的腫瘤，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)［7］.乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低致殘率、死亡率及提高生活質(zhì)量的重要因素.對(duì)于只有微小鈣化乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出中，乳腺鉬靶在眾多檢查手段中具有不可撼動(dòng)的地位.有文獻(xiàn)指出，40歲以上女性定期做乳腺影像攝影檢查，可使死于乳腺癌危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低35%［8］.全數(shù)字化乳腺X線影像檢查具有攝影照片信息量大，軟組織層次豐富，能顯示較微細(xì)鈣化，操作簡(jiǎn)便，后處理功能多、可傳輸、便于遠(yuǎn)程會(huì)診，診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì).有資料表明，乳腺X線鉬靶檢查敏感性和特異性為83%和97%［9］.基于以上因素，乳腺X線攝影的質(zhì)量控制就顯得相當(dāng)重要.

全數(shù)字化乳腺攝影作為一種被證實(shí)的可靠有效篩查早期乳腺癌的方法，對(duì)圖像質(zhì)量、系統(tǒng)的穩(wěn)定性要求非常高，有專家指出乳腺攝影圖像質(zhì)量是乳腺癌“早診斷，早治療”的基石［10］；在乳腺影像攝影時(shí)我們必須嚴(yán)格按規(guī)范乳腺影像攝影流程及技術(shù)要求操作，這是提高乳腺影像攝影圖像質(zhì)量的前提，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量控制是提高影像圖像質(zhì)量保證.

本研究分析全數(shù)字化乳腺攝影圖像質(zhì)量控制與圖像質(zhì)量相關(guān)性如下：通過對(duì)的甲級(jí)片率與非甲級(jí)片率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制后圖像的甲級(jí)片率顯著提高、乙級(jí)片率與丙級(jí)片率明顯降低（P＜0.01）.由此可認(rèn)為全數(shù)字化乳腺攝影圖像質(zhì)量控制與圖像質(zhì)量具有很強(qiáng)的相關(guān)性.因此，對(duì)乳腺攝影圖像質(zhì)量進(jìn)行控制是提高圖像質(zhì)量的必要手段.

通過分析質(zhì)量控制前、后的非甲級(jí)片產(chǎn)生的原因，主要是技師操作不夠規(guī)范引起：（1）操作過程中沒有與患者耐心細(xì)致的溝通，檢查時(shí)比較緊張身體僵硬而造成各種的偽影，如：投照時(shí)患者頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)角度不夠，造成下頜骨、耳朵及頭發(fā)沒能移出照射野內(nèi)造成的偽影（見圖③、圖④）；壓迫板壓力過大引起不適時(shí)用手推移腺體造成的手指?jìng)斡埃唬?）在擺位不規(guī)范而導(dǎo)致的一些體位偽影，如：在照射軸位時(shí)未將皮膚皺褶撫平所致偽影（見圖⑤）；在內(nèi)外側(cè)斜位照射時(shí)機(jī)架過低而遺漏腋下淋巴結(jié)；乳頭投照不成切線位使乳頭重疊于腺體內(nèi)造成偽影（見圖⑥）；還有患者皮膚污漬（膏藥遺留物及涂抹含金屬元素的藥膏）檢查時(shí)沒及時(shí)徹底清理干凈；患者乳腺過大，軸位照射時(shí)沒有將對(duì)側(cè)乳腺牽拉、固定所致的偽影（見圖⑦）；均為技師擺放體位時(shí)與患者交流不到位觀察不仔細(xì)，使患者不能很好放松心身及投照時(shí)沒有及時(shí)將照射野內(nèi)的體外偽影去除造成偽影.（3）責(zé)任心不強(qiáng)所致的偽影：曝光過度為乳腺過小，腺體內(nèi)脂肪較少，腺體致密，技師照射時(shí)沒有采用手動(dòng)曝光繼續(xù)使用自動(dòng)曝光，曝光條件不夠形成量子斑點(diǎn)偽影，干擾了微細(xì)鈣化的檢出率；以上原因均為技師操作時(shí)不按規(guī)范所導(dǎo)致.

解決方法：在拍攝時(shí)不論是體位的設(shè)計(jì)還是對(duì)受檢者擺位都要依據(jù)乳腺鉬靶攝影的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范［6］進(jìn)行操作，除了技術(shù)方面的因素外，還需注意受檢者的自身情緒，首先技師要耐心給受檢者解釋拍攝過程中出現(xiàn)疼痛原因，囑咐受檢者放松、不要過度緊張，擺體位時(shí)需要受檢者有高度依從性，配合技師進(jìn)行檢查；再者需要注意設(shè)計(jì)合理體位，擺好體位后要確認(rèn)照射野內(nèi)有無可造成偽影的因素出現(xiàn)后方可曝光；其次要控制好壓迫板的力度，壓迫板的主要作用是減少偽影使乳腺內(nèi)的結(jié)構(gòu)分離，凸顯病灶，正常使用的壓力一般是15～20，對(duì)于一些特殊的受檢者，如乳痛、假體植入、乳腺過小及乳腺腫塊過硬患者要適當(dāng)調(diào)整壓迫板的壓力，以受檢者能接受的程度為主；最后曝光時(shí)要患者不要移動(dòng)，以免產(chǎn)生移動(dòng)偽影，影像照片質(zhì)量.

非甲級(jí)片原因占第二位的是機(jī)器所致，探測(cè)板沒有定期校準(zhǔn)維護(hù)，對(duì)圖像質(zhì)量也可造成一定影響，還可能造成殘留影像和曝光不足引起的噪聲污染圖像（見圖⑧、圖⑨）；探測(cè)板上的污物清理不及時(shí)，它也可能造成乳腺圖像偽影，使照片質(zhì)量下降.解決方法：探測(cè)板應(yīng)做到一人一清潔，保證探測(cè)板清潔無污；每天攝影前必須對(duì)探測(cè)器進(jìn)行的校準(zhǔn).非晶硒探測(cè)板分辨率較高，保持乳腺鉬靶機(jī)探測(cè)板潔凈，定期做好探測(cè)板的校準(zhǔn)和照片質(zhì)控，能夠很大程度上減少了人為因素對(duì)乳腺圖像質(zhì)量的影響.

患者原因在質(zhì)控里占比例較小，主要由于乳腺壓迫時(shí)，受檢者在拍攝過程中由于緊張及疼痛引起不適，使照片質(zhì)量下降，所以就需要我們的技師耐心解釋溝通與安撫，獲得患者的信任，及時(shí)消除緊張心理，取得患者的配合也是我們提高照片質(zhì)量的重要因素之一.除上述因素，機(jī)器原因也占了小部分比例.激光打印機(jī)與主監(jiān)視器圖像的一致性、圖像的輸出與激光相機(jī)是否匹配等問題都會(huì)對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影像，有待于我們進(jìn)一步研究探討.

質(zhì)量控制后患者原因與機(jī)器原因造成的非甲級(jí)片例數(shù)為0.通過對(duì)質(zhì)量控制前、后產(chǎn)生的技師原因與非技師原因產(chǎn)生的非甲級(jí)片率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但規(guī)范攝影技術(shù)及質(zhì)量后非技師原因產(chǎn)生的非甲級(jí)片率低于規(guī)范前非技師原因產(chǎn)生的非甲級(jí)片率.由此可認(rèn)為，質(zhì)量控制與患者原因與機(jī)器原因造成的非甲級(jí)片有一定的相關(guān)性，即質(zhì)量控制能夠一定程度上避免患者原因與機(jī)器原因造成的非甲級(jí)片.

綜上所述，為了確保獲得高質(zhì)量的乳腺圖像，在使用儀器前要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，保證儀器使用規(guī)范、操作準(zhǔn)確，擺位科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)強(qiáng)化理論學(xué)習(xí)與實(shí)際操作相結(jié)合，提高操作嫻熟度，加強(qiáng)思想教育，提高技師的責(zé)任心.通過嚴(yán)格規(guī)范乳腺X 線攝影技術(shù)操作，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量控制，可顯著提高乳腺FFDM圖像質(zhì)量，降低假陽性率及假陰性率.為臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的影像資料，減少漏診及誤診，能夠?yàn)榛颊吒梅?wù).