兒童重癥監護病房中實施心肺復蘇教學方式探析

卿璐 李德淵 羅黎力

[摘 要] 心肺復蘇術雖然已經是基本臨床搶救技能之一，但心肺復蘇指南仍定期更新，足見其在急救醫學中的重要性，也是所有醫學生必須掌握的最基本及重要的急救技能。在兒科規范化培訓中，開設兒童重癥監護病房心肺復蘇培訓課程，不僅注重課堂教學及情景模擬教學，更根據科室實際情況，利用搶救現場教學，讓每一位輪轉的規范化培訓學員都熟練地掌握CPR的理論知識及操作技能，自信而精準地搶救生命，為規培結束后能獨當一面奠定堅實的基礎。

[關鍵詞] 心肺復蘇;兒童重癥監護病房;兒科規范化培訓

[基金項目] 2018年度國家自然科學基金項目“lncRNA AY321332調控新生鼠缺氧缺血腦損傷神經修復的機制”（81701499）

[作者簡介] 卿 璐（1989—），女，四川成都人，兒科學碩士，四川大學華西第二醫院兒童重癥醫學科住院醫師，主要從事兒童重癥研究;李德淵（1975—），男，四川成都人，兒科學博士，四川大學華西第二醫院兒童重癥醫學科教授，碩士生導師，主要從事兒童重癥研究;羅黎力（1982—），女，四川成都人，兒科學博士，四川大學華西第二醫院兒童重癥醫學科副教授（通信作者），主要從事兒童重癥研究。

[中圖分類號] G642.0 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）27-0125-04 [收稿日期] 2022-02-10

2020年，心肺復蘇指南再次更新。近年來，基本每年心肺復蘇指南都會更新，足見其在急救醫學中的重要性，且在“生存鏈”中，高質量的心肺復蘇術（Cardiopulmonary Resuscitation， CPR）是一項能幫助心臟驟停患者迅速重建呼吸與循環的臨床搶救技能之一，它保證了重要臟器的血運供應，保護了腦功能，是搶救生命最關鍵、及時、有效的手段，也是所有醫學生必須掌握的最基本的重要急救技能。

在美國，每年有超過20000名嬰幼兒發生心臟驟停[1]。在心肺復蘇指南中也將兒童的心肺復蘇單獨作為一部分進行討論，足見其重要性及與成人的不同。在一名兒科醫生的培養過程中，規范化培訓是醫學教育中極為重要的階段，它不同于臨床見習及實習的學生身份，此時已經是作為一名醫生參與臨床工作，同時運用理論聯系實際，建立自己的臨床思維，提高分析問題、處理問題的能力的過程。在此過程中，學生不斷完善自己，提高自身能力，為規培結束后獨當一面奠定堅實的基礎。而心肺復蘇作為一項綜合臨床技能，除了相關的理論知識外，還需要扎實的臨床實踐能力。

心肺復蘇是臨床急診急救領域中的重要技術，對于急診患者來說，進行科學的心肺復蘇是挽救其生命的重要環節。在臨床上，急救可能面臨很多問題，比如休克、中毒、心律失常等，其中發生心跳呼吸驟停都是突發事件，在救治過程中，CPR的啟動無法預先準備，且搶救現場也來不及布置教學場景，如何在急救中進行心肺復蘇臨床教學，一直是一個值得思考的問題。而對于規范化培訓的學員來說，他們需要的就是實戰經驗，在具體的急救中實踐心肺復蘇，完整地看到整個流程，相比于只能情景模擬，帶給他們的思考和領悟會更加深刻。

規范化培訓是醫學教育中極為重要的階段，對學員來說，這是向正式醫生獨立行醫過渡的關鍵階段，是理論知識與臨床實踐聯系的橋梁，是培養學員逐步建立科學的臨床思維方法、提高分析問題和解決問題能力的重要教學階段，也是職業態度、醫德醫風、臨床思維、工作能力及操作技巧等培養的最佳時期。另外，其是繼續完成和達到教學計劃所規定的目標的最后環節，也是整個教學計劃的重要組成部分。

而就兒科規范化培訓而言，兒科本身就是臨床醫學中一門涉及面較廣和整體性較強的學科，是在校醫學生必讀課程和主干課程。兒科的研究對象包含兒童的不同時期不同系統的多種疾病。年齡小，病情變化快是其主要特點。如果不及時處理，將有可能導致死亡或者終身殘疾，給患兒、家長及社會造成嚴重后果。兒科醫生面對的不僅僅是患兒、疾病本身，更是祖國的希望、民族的未來。兒童不是成人的縮影，疾病的診斷、治療及預后均有其特殊性，無論是疾病發生的因素，還是醫護人員之間的交流方式、對病史的采集查體及處置，均有其特殊性，如果沒有敏銳的洞察力和扎實的基本功，對疾病的診療無疑是非常困難的，加上孩子往往牽動著不止一個家庭的心，這給兒科臨床醫生提出了更高的技術和服務要求。掌握好兒科的基本理論知識和基本技能操作，夯實基礎，對于將來從事任何臨床工作都會十分有利。

而兒科的規范化培訓教學與成人也是有區別的，我們在多年的認識和探索中獲得了一些經驗和體會，會在接下來的討論中提到。

在CPR教學中，首先還是應該進行最傳統的課堂教學，結合PPT，以最新的國際心肺復蘇指南為標準，圖文并茂地教授基本知識及技能的全過程，讓學員們對CPR的流程及原理有全面的理解，構建自己的知識框架，為之后的實踐奠定理論基礎。在教學過程中，不應僅限于兒童的CPR，更應該完整地學習成人、兒童、新生兒之間的不同，明白不同人群的救治過程中的差別，熟練掌握CPR基本理論。這有助于在實踐過程中準確判斷患者的意識、呼吸和心跳，迅速做出反應，提高搶救成功率。

2020年指南已經將嬰兒、兒童和青少年的兒童基礎生命支持（PBLS）和CPR建議與兒童高級生命支持（PALS）建議并入同一份文檔。嬰兒和兒童心臟驟停的原因與成人心臟驟停不同，越來越多的兒科證據支持這些建議。在嬰兒和兒童中，心肺驟停通常是由呼吸衰竭或休克所致的進行性組織缺氧和酸中毒引起的。在這些年齡段，導致心肺驟停的呼吸衰竭或休克的病因包括創傷、嬰兒猝死綜合征、呼吸窘迫綜合征和膿毒癥等。而成人心搏驟停最常由缺血性心血管疾病導致。而相比之下，如果能夠及時處理，呼吸驟停的患兒比心肺驟停的患兒更有可能恢復。例如，一項觀察性研究納入95例在院外發生驟停的患兒，發現在驟停后1年時，82%的呼吸驟停患兒仍存活，而心肺驟停的患兒存活率僅為14%。類似的，院內CPR事件期間有脈搏的患者存活率高達66%，而無脈患者的存活率為38%～43%。因此，若心搏驟停能完全避免，則病情危重患兒能得到更好的結局。所以心搏驟停兒童的生存率取決于發生的場所（院外驟停還是院內驟停），并且及時開始心肺復蘇（CPR）可提高生存率。向兒童生存鏈添加了第六個環節“康復”，同時在新生兒科生存鏈中也納入了該環節，這體現了對疾病后回歸社會屬性的關注，同時也提高了治愈疾病的總體滿意程度。

在傳統教學中，不得不提的就是最近一種新興的教學形式——翻轉課堂。它是一種信息化時代呈現出的新興教學形式。這種教學形式的出現，打破了傳統的課堂角色分配。讓教師不再是簡單地主動輸出知識，而是變成了知識學習的引導者與探究學習過程當中的合作者。課堂的主體由教師變成了學生，課堂進度的把控者也由教師變成了學生。教師可以在課堂上給學生布置下節課的任務，學生在課下自行學習與研究，并且將研究出的成果在課堂上與其他同伴進行分享與討論，這就是翻轉課堂的主要內涵。這樣能夠改善學生的學習狀況，也充分鍛煉學生學習的自主性，提高學習效率。相對于傳統教學，翻轉課堂更受學生的歡迎。在翻轉課堂教學模式下，學生自己發現的各種各樣的問題更符合學生的思路，相對于傳統教學方式固定內容的教學模式更吸引人。教師需要用翻轉教學的魅力說服這些學生，幫助他們正確認識翻轉課堂，從而快速獲取翻轉課堂所帶來的驚喜。所以翻轉課堂在急診心肺復蘇的傳統教學中的應用是非常有效且有必要的。

其次，情景模擬教學也是必不可少的[2]。運用心肺復蘇人體模型進行講解與演示，學員自主操作，同時教師一對一指導，及時糾正CPR操作中容易出現的錯誤，對如何觸摸及判斷動脈搏動及時間、胸外按壓的定位及動作、清除氣道異物、持續開放氣道等可進行進一步講解及說明。將理論知識和臨床實踐緊密結合，從而使原本抽象的知識更加形象和生動地進行展現，引導學員進行理論知識的收集和整理，能夠幫助學員更加積極主動地探索理論知識并進行理解，培養學員的臨床思維和獨立分析問題、解決問題的能力。

情景模擬教學即通過為學生創設與真實場景較為逼近的情境，對于事件發生及進展過程中的環境與過程進行模擬再現，幫助學習者身臨其境地參與其中，更好地獲取知識，增進情感體驗，并提升綜合能力水平。情景模擬教學是一種比較科學的教學方法。有報道指出，情景模擬教學法的應用中通過情境與活動的模擬再現，學習者可以經歷仿真情境，同時無須承擔相應的現實風險，有利于獲得更優的教學效果。心肺復蘇屬于臨床急診急救領域的重要技術，對于急診患者來說進行科學的心肺復蘇是挽救其生命的重要環節，所以在急診心肺復蘇的教學中通過采用有效的教學方法來提升學生的掌握水平和操作技能具有重要意義。所以情景模擬教學法在心肺復蘇的教學中必不可少。面對心臟驟停患者，在急救中迅速抵達現場并進行應急反應，同時給予急診處理即心肺復蘇，有利于提升患者的搶救成功率并降低病死率。在心肺復蘇的教學和培訓中，合理選擇教學方法更有利于培養學生的綜合能力與核心能力，從而更好地滿足臨床工作的需求。情景模擬教學法的應用，將理論知識和臨床實踐緊密結合，更加形象和生動地展現了原本抽象的知識，引導學生進行理論知識的收集和整理，能夠幫助學生更加積極主動地探索理論知識并進行理解。在此基礎上，通過進行臨床模擬病例的操作演練，使得比較繁雜的理論知識巧妙地融合到臨床實踐中，有利于激發學生在學習中的熱情和主動性，更好地幫助其理解理論知識并掌握操作技能。

在情景模擬中熟練掌握技能之后，可以嘗試團隊協作。心肺復蘇分為單人、雙人兩種模式，無論哪種模式，過程中也需要他人的幫助或多人協作，如呼救后的路人幫忙撥打急救電話、獲得體外除顫儀的過程、院內急救中護士注射腎上腺素等，均體現出團隊協作的重要性。該方法提倡學員之間相互配合，共同分析并解決問題，使學員們能夠充分認識到團隊協作的重要性。團隊協作能增強學員的溝通能力，并指導學員樹立良好的團隊協作精神，構建組內合作、組間競爭的新局面，有利于學員們在競爭和合作中主動學習、全面進步。

同時，相比于在其他科室發生的需要進行心肺復蘇術的情況而言，兒童重癥監護病房中發生的緊急情況有更完善的監護措施，可以有一定的預見性，允許當天在班的學員們有觀摩到場的時間。一旦需要展開搶救，有上級醫生指導搶救，有呼吸機治療師管理氣道，有護士執行搶救醫囑，學員可以觀摩整個搶救過程，進行CPR時，已經通過理論考試和模擬考試的學員可以實際操作，如復蘇囊的使用、胸外心臟按壓、復蘇藥物的使用等。在胸外按壓過程中，心電監護及有創動脈實時監測血壓，可以及時準確地反映心肺復蘇的效果，讓學員對“什么是高質量的CPR”有更直觀的理解。比如在顱內高壓綜合征的搶救過程中，強有力的脫水劑應用后，若患兒的腦水腫持續加重，在神經外科未能及時干預或家屬拒絕外科手術的情況下，患兒逐漸減慢的心率隨時可能停跳，此次就應做好隨時需要心肺復蘇搶救的準備。又比如在爆發性心肌炎的時候，有可能發生心源性休克，在還未進行ECMO支持的情況下，也隨時有心臟驟停的風險，需要隨時做好心肺復蘇搶救的準備。在兒童重癥監護室的臨床工作中，引起心臟驟停的疾病還有很多，每一位在監護室輪轉的學員，都會有親身經歷的時候。參與其中，會讓學員對CPR的理解更為深刻，體會到面對生命不能有一絲的馬虎大意，爭分奪秒的現場本身就是對學員的一種教育。觀摩整個搶救過程是對學員大局觀建立的一種考核，同時實戰親操是對操作無形的一種考核，應督促學員積極完善自身的知識儲備并實踐、熟練掌握搶救技能。

最后，教學不會隨著搶救的結束而結束。搶救結束后，教師應帶參與此次搶救的學員學習搶救相關知識，包括此種疾病的發生發展過程、搶救的具體情況及CPR操作等，并回顧每位學員的CPR操作情況，及時糾正，探討學員對此種教學法的滿意程度及需要改進之處。

兒童心肺驟停通常是由呼吸衰竭或休克所致的進行性組織缺氧和酸中毒引起的。心搏驟停兒童的生存率取決于發生的場所（院外驟停還是院內驟停），并且及時開始心肺復蘇（CPR）可提高生存率。在大多數患兒中，呼吸功能不全導致呼吸驟停通常先于心搏驟停。與心搏驟停相比，呼吸驟停患者成功復蘇的可能性更大。在心肺復蘇的教學過程中，每個承擔教學任務的科室都會有自己的方法及特點，但目標都只有一個：讓每一位輪轉的規范化培訓學員都熟練地掌握CPR的理論知識及操作技能，并能及時地發現患兒心跳呼吸驟停，啟動“生存鏈”，進行CPR救治，搶救生命[3]。既然在兒童重癥監護室有如此好的實踐機會，無論是教師還是學員，都應該好好利用，讓每一位學員無論在院內還是院外遇到需要CPR時，準確判斷，自信而精準地搶救生命。

參考文獻

[1]TOPJIAN A A， RAYMOND T T， ATKINS D， et al. Part 4： pediatric basic and advanced life support[J].Collaborators，2020，142（2）：S469-S523.

[2]王鵬，王圣伊.情景教學法在急診心肺復蘇教學中的應用[J].飲食保健，2020，7（34）：9-10.

[3]羅黎力，劉忠強，羅小麗.淺談心肺復蘇教學中的體會[J].現代醫學，2011，39（2）：184-185.

Exploration of Teaching Methods of Cardiopulmonary Resuscitation in Children’s Intensive Care unit

QING Lu1，2， LI De-yuan1，2， LUO Li-li1，2

（1.Department of Pediatric， West China Second University Hospital， Sichuan University， Chengdu，

Sichuan 610041， China; 2. Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and

Children （Sichuan University）， Ministry of Education， Chengdu， Sichuan 610041， China）

Abstract： Although cardiopulmonary resuscitation is already one of the basic clinical rescue skills， the cardiopulmonary resuscitation guidelines are still updated regularly， which shows its importance in emergency medicine and is the most basic and important first aid skill that all medical students must master. In the standardized training of pediatrics， the cardiopulmonary resuscitation training courses in the pediatric intensive care unit not only focus on classroom teaching and scenario simulation teaching， but also use rescue on-site teaching according to the actual situation of the department， so that every student in the standardized training in rotation could master the theoretical knowledge and operational skills of CPR， and save lives with confidence and precision， which can lay a solid foundation for being able to be independent after the completion of the training.

Key words： cardiopulmonary resuscitation; pediatric intensive care unit; standardized pediatric training