針刀治療腰椎間盤突出癥的選點規(guī)律研究*

張保卿，孫雪嬌，王艷國

1 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 天津 300250

2 天津河?xùn)|鳳溪門診部 天津 300252

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）是指由于腰椎間盤的變性、纖維環(huán)破裂，突出髓核刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起的腰痛并伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木等臨床表現(xiàn)的一種常見病、多發(fā)病。腰椎間盤突出癥目前己成為增加社會經(jīng)濟負擔、影響生存質(zhì)量的全球性問題。針刀發(fā)明40余年以來已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，在中醫(yī)保守治療中占據(jù)一席之地，臨床療效確切，但臨床治療選點不一且缺乏統(tǒng)一共性研究，治療點不一也加大了低年資、基層醫(yī)師的操作風險。筆者應(yīng)用聚類分析，深入挖掘近10年針刀治療腰椎間盤突出癥選點規(guī)律，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 文獻研究方案設(shè)計

1.1 納入標準 ①明確診斷的腰椎間盤突出癥患者，具有明確的診斷標準、納入標準；不限納入患者年齡、性別、病例來源、病程。②納入研究為臨床隨機對照試驗。③明確給出針刀處方，符合《針刀醫(yī)學》操作規(guī)范，不限制針具規(guī)格及廠商。④治療組以針刀治療為主，對照組的干預(yù)方式不限。⑤有明確的治療頻次及療程。

1.2 排除標準 ①選點解剖位置不明確文獻；②重復(fù)發(fā)表文獻；③綜述類、動物實驗研究類文獻。

1.3 檢索策略 檢索2011年1月－2021年6月國內(nèi)公開發(fā)表的以針刀為主治療腰椎間盤突出癥治療臨床療效相關(guān)研究資料。檢索數(shù)據(jù)庫為CNKI 、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。主題、篇名檢索結(jié)合，檢索詞為“針刀”“腰椎間盤突出癥”。由2名醫(yī)師對文獻進行全文閱讀、交叉核對，對于有爭議文獻經(jīng)討論及征求專家意見后納入。

2 數(shù)據(jù)庫建立、數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

2.1 數(shù)據(jù)庫建立 利用Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，錄入內(nèi)容包括：序號、文獻名稱、治療部位、治療頻次及療程、治療部位分區(qū)等。最終納入文獻45篇。文獻選擇路線見圖1。

圖1 文獻選擇路線

2.2 針刀選點定位名稱規(guī)范處理 文獻中出現(xiàn)的針刀選點的解剖名稱及腧穴參照《系統(tǒng)解剖學》及參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學》進行規(guī)范，表格錄入納入文獻中出現(xiàn)的治療點部位，整理相同解剖位置、不同名稱治療點。痛點、壓痛點、陽性反應(yīng)點、阿是穴統(tǒng)一規(guī)范為痛點；棘突、棘上韌帶統(tǒng)一規(guī)范為棘突；棘間韌帶、棘突間統(tǒng)一規(guī)范為棘間韌帶；黃韌帶、神經(jīng)根內(nèi)口、華佗夾脊穴、椎間孔內(nèi)口、側(cè)隱窩、棘突旁開0.5～1cm統(tǒng)一規(guī)范為椎間孔內(nèi)口；棘突旁開1.5cm、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊統(tǒng)一規(guī)范為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；椎間孔外口、棘突旁開3～4cm統(tǒng)一規(guī)范為椎間孔外口；承扶穴、坐骨神經(jīng)走行、脛腓神經(jīng)走行、神經(jīng)根觸激統(tǒng)一規(guī)范為神經(jīng)根觸激；次髎歸納為第2骶后孔。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果

1 選點頻次分析結(jié)果

45條處方共涉及15個選點，應(yīng)用頻次最高為22次，最低為1次，應(yīng)用頻次共計128次。按照應(yīng)用頻次由多到少依次為：棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突間韌帶、椎間孔內(nèi)口、痛點、橫突、椎間孔外口、棘突、神經(jīng)根觸激、骶正中嵴及骶骨后面、髂后上棘、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌、臀中肌、第2骶后孔，見表1。15個選點的平均使用頻次為8. 53次。選取使用頻次高于平均使用頻次的棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突間韌帶、椎間孔內(nèi)口、痛點、橫突、椎間孔外口、棘突8個選點作為文獻中治療腰椎間盤突出癥的主要選點。

表1 針刀治療腰椎間盤突出癥選點頻次

2 治療頻次及療程頻次分析結(jié)果

對45條處方數(shù)據(jù)進行治療頻次及療程分析處理，7d/次、3次/療程及7d/次、4次/療程者占比最多，二者占比48.89%，本研究納入文獻77.78%選擇7d為治療間隔時間，見表2。

表2 針刀治療腰椎間盤突出癥治療頻次及療程

3 治療部位先后次序頻次分析結(jié)果

45條處方中單純腰椎選點頻次為26次，占比57.78%；治療部位次序先后為腰椎、臀部、下肢者頻次為7次，占比15.56%。二者總占比為73.34%，見表3。

表3 針刀治療腰椎間盤突出癥先后次序頻次

4 聚類分析結(jié)果

選用 SPSS Statistics23.0 統(tǒng)計軟件對15個選點進行聚類分析，得樹狀圖。分析樹狀圖可知，將 15個選點分為 3類，其中第1類包括“橫突-椎間孔外口-痛點-棘突-橫突間韌帶-椎間孔內(nèi)口-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)”，第2類包括“髂后上棘-臀上皮神經(jīng)-骶正中嵴及骶骨后面-臀中肌-第2骶后孔-梨狀肌-神經(jīng)根根觸激”，第3類為棘間韌帶，見圖2。

圖2 針刀治療腰椎間盤突出癥選點聚類分析

討 論

針刀通過剝離、切割病變軟組織的粘連、攣縮、瘢痕等病理因素，解除椎間盤對神經(jīng)根的機械壓迫，調(diào)動人體自身修復(fù)功能，推動神經(jīng)系統(tǒng)對抗傷害性信息感受及傳遞整合調(diào)控，恢復(fù)腰椎局部軟組織的動態(tài)平衡和生物力學平衡。近年針刀選點研究日益增加，改變了早期針刀以痛點為主、有效率高治愈率低的特點。根據(jù)聚類分析結(jié)果第1類、第3類均為腰椎局部部位常用選點，能有效松解腰椎局部異常應(yīng)力，第2類為骶尾部、臀部及下肢神經(jīng)走行部位選點，為腰臀部易受損傷部位及神經(jīng)行徑路線。符合軟組織損傷的弓弦與網(wǎng)眼理論中腰椎周圍軟組織、軟組織行徑路線、骨關(guān)節(jié)易產(chǎn)生損傷的特點。

通過頻次分析，治療處方中頻數(shù)最高的3個選點為棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突間韌帶、椎間孔內(nèi)口。棘間韌帶連接相鄰椎體，脊柱前屈運動時棘間韌帶局部受力集中且伴隨腰椎間盤突出癥椎間盤退變、椎間隙變窄、脊柱穩(wěn)定性下降等病理變化，其退變損傷幾率增加。研究表明5%～15%的下腰痛受關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影響。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為腰椎椎體之間唯一可活動的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊在腰椎前屈時抵抗全部前屈應(yīng)力，支配關(guān)節(jié)突腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支神經(jīng)末梢易于關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生炎性刺激，松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊能降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，消除囊內(nèi)無菌性炎癥，緩解對脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支炎性刺激和卡壓。松解橫突間韌帶利于腰椎側(cè)屈功能改善及胸腰筋膜等周邊組織異常應(yīng)力改善。臨床上黃韌帶與夾脊穴、椎間孔內(nèi)口都處于棘突旁開0.5～1cm范圍內(nèi)，松解此處可減輕椎管內(nèi)壓，釋放黃韌帶異常應(yīng)力，緩解其深部走行脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支刺激癥狀。

此外痛點、橫突、棘突、椎間孔外口及神經(jīng)根觸激術(shù)也是針刀治療常用選點。針刀醫(yī)學中壓痛點是局部軟組織應(yīng)力過大引起的局部攣縮及平衡失調(diào)現(xiàn)象，其通過神經(jīng)、體液、循環(huán)機制鎮(zhèn)痛臨床研究頗 多。針刀可有效緩解軟組織異常張力、分離深層及皮下筋膜層局部粘連。棘突為棘上韌帶附著點，腰椎橫突末端附著骶棘肌、腰大肌、腰方肌、腹橫肌、腰背筋膜等眾多與軀干活動密切相關(guān)的肌肉及筋膜，可調(diào)節(jié)腰背部整體肌肉筋膜動態(tài)平衡。針刀對神經(jīng)根行徑路線及椎間孔外口神經(jīng)根外膜固定予以觸激可增強針刺作用，提高神經(jīng)根蠕變性，解除突出間盤對神經(jīng)根的壓迫。操作時刀口線應(yīng)與神經(jīng)根走行一致，觸激即退針，嚴格避免神經(jīng)根損傷。

治療頻次及療程頻次分析結(jié)果表明本研究納入文獻77.78%選擇7d間隔為治療時間?？紤]與針刀治療屬于有創(chuàng)操作不宜頻繁，選擇7d間隔利于充分調(diào)動患者自愈修復(fù)能力，緩解部分患者情緒緊張或筋膜減張引起乏力癥狀。研究文獻中治療療程為3次/療程及4次/療程占比最多，二者占比達48.89%，利于動態(tài)調(diào)整治療方案，鞏固療效。

治療部位先后次序頻次分析中僅腰椎局部選點居多，LDH多以腰痛為先發(fā)癥狀，松解腰椎局部選點能直達病灶，有效緩解腰痛臨床癥狀。腰椎、臀部、下肢作為針刀治療先后選點也符合LDH受壓神經(jīng)行徑路線與其腰部疼痛伴下肢放射痛典型臨床癥狀，兼顧臀中肌、梨狀肌等易損肌肉。

綜上所述，針刀治療LDH多以腰椎局部選點為主，棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突間韌帶、椎間孔內(nèi)口、痛點、橫突、椎間孔外口、棘突可作為針刀治療LDH的基礎(chǔ)處方，并可根據(jù)臀部及下肢癥狀配伍相應(yīng)治療點。治療頻次多以7d/次，3-4次為1療程?？蔀榕R床選點提供借鑒，同時也為選點應(yīng)用規(guī)律的探討和研究提供新的思路與方法。