針刺治療小卵泡排卵不孕癥（腎氣虛證）療效觀察*

孫俊建，謝衡輝

1 北京市第一中西醫結合醫院 北京 100026

2 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 北京 100020

小卵泡排卵是在臨床上隨著超聲技術的發展才發現的。小卵泡排卵（Small follicle ovulation，SFO）即超聲檢測最大優勢卵泡平均徑線＜18mm便發生排卵的現象[1]。有研究表明[2-3]，小卵泡排卵性不孕在不孕癥中占17%，在不明原因不孕中占65%。西醫對于小卵泡排卵不孕癥的治療，主要采用促排卵治療，促排卵藥物的副作用可導致子宮內膜薄，即使能促排優質卵子，最終著床率并不高，甚至有些出現生化妊娠或者早期流產。有研究表明[4]，長期西藥治療排卵障礙性疾病，會發生明顯不良反應。中醫療法，包括中藥或者針灸治療卵泡發育異常性疾病有很大的優勢[5]。本課題經北京市第一中西醫結合醫院倫理委員會決議通過，課題旨在探索針刺療法改善卵泡發育、臨床證候及子宮內膜容受性的優勢。現介紹如下。

資料與方法

1 一般資料

病例來自2020年9月—2021年10月于北京市第一中西醫結合醫院婦科就診的病人。將100例患者隨機分為針刺治療組和西藥對照組，每組50例。如表1所示，治療組與對照組一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。如表2所示，兩組患者月經第2～4天檢測的基礎性激素水平比較，P＞0.05，說明2組入組前卵巢儲備功能相當，2者均衡性一致，具有可比性。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別 例數 平均年齡/歲 月經周期/d不孕年限/年BMI/kg·m-2治療組 50 28.2±3.95 29.4±2.45 3.4±0.50 20.7±1.44對照組 50 29.0±2.65 27.8±2.85 3.2±0.74 21.5±0.93_

表2 2組基礎性激素比較（±s）

表2 2組基礎性激素比較（±s）

組別 FSH/mIU·mL-1 LH/mIU·mL-1 E2/pg·mL-1針刺組 6.83±1.04 5.37±1.84 28.92±7.04對照組 6.32±1.69 5.99±1.30 27.96±7.65

2 診斷標準

2.1 小卵泡排卵診斷標準[6]超聲連續監測卵泡大小，直至發現最大卵泡直徑＜18mm即發生排卵現象，而且這種現象出現兩個或兩個以上月經周期即可診斷小卵泡排卵。

2.2 中醫證候診斷標準 依據1994年國家中醫藥管理局發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫婦科·病證診斷療效標準》以及2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中腎氣虛的證候分類。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①符合小卵泡排卵不孕癥診斷；②年齡20～35歲；③辨證為腎氣虛證，符合其證候分類。

3.2 排除標準 卵巢早衰；子宮宮腔各種病變；子宮器質性病變；卵巢器質性病變；肝腎功能異常；精神障礙；嚴重心腦血管或血液系統疾病；腎上腺或甲功異常等內分泌疾病；近3個月內曾實施過針灸治療。

4 方法

4.1 針刺治療組 針刺方法：取穴：關元、足三里（雙側）、氣海、太溪（雙側）、卵巢（雙側）。所有的針刺治療均由專人操作，關元、足三里、氣海及太溪穴均用針刺補法，卵泡期監測無優勢卵泡時針刺該四穴。卵巢穴用平補平瀉法，待卵泡期卵泡發育至優勢卵泡后準備誘發排卵時增加針刺卵巢穴。所有穴位均要求得氣。針刺治療每周3次。若第一、二月經周期接受針刺治療后有優勢卵泡排卵，且成功受孕，則結束針刺治療。若未受孕，則針刺治療3個月經周期。

4.2 西藥對照組 給予臨床促排卵藥克羅米芬50mg/d口服（月經第5～10天）。若第一、二月經周期用藥后有優勢卵泡排卵，且成功受孕，則結束治療。若未受孕，則克羅米芬治療3個月經周期。

5 觀察指標

主要療效指標：

5.1 最大卵泡直徑：月經期結束后（月經第8～10天）即開始連續B超監測卵泡大小，直至排卵。

次要療效指標：

5.2 腎氣虛證癥狀改善情況：見表3。

表3 腎氣虛證證候積分標準

5.3 子宮內膜情況 B超監測至最大優勢卵泡時記錄子宮內膜分型、厚度、回聲是否均勻及血流，子宮內膜超聲評分標準[8]。見表4。

表4 子宮內膜超聲評分標準

5.4 臨床妊娠率 停經50天左右行經腹部子宮超聲檢查，觀察孕囊位于宮內，有胎芽和（或）胎心存在，則診斷為臨床妊娠。

6 數據統計

應用SPSS22.0軟件進行統計分析。對計量資料進行正態性檢驗，若為正態分布，則采用t檢驗。若計量資料經檢驗為非正態分布，則采用非參數檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為兩組有顯著性差異。

結 果

1 卵泡發育情況

如表5所示，入組時登記治療組和對照組患者月經周期最大卵泡直徑，進行統計檢驗，P＞0.05，具有可比性。采用t檢驗，比較2組患者治療后最大卵泡直徑，P=0.0006＜0.05，提示2組患者治療后最大卵泡直徑有顯著性差異，具有統計學意義，如表5所示，治療組治療后最大卵泡直徑＞對照組。

表5 療前療后最大卵泡直徑（±s）

表5 療前療后最大卵泡直徑（±s）

組別 例數 治療前最大卵泡直徑/cm治療后最大卵泡直徑/cm針刺治療組 50 1.44±0.20 1.91±0.15西藥對照組 50 1.47±0.16 1.75±0.14

2 2組患者腎氣虛證候改善情況

2組患者治療前后腎氣虛證候積分改善情況如表6所示，比較2組患者治療前腎氣虛證候積分情況，P＞0.05，表明治療前兩組患者腎氣虛證候積分比較無統計學差異，具有可比性。經t檢驗，兩組治療后積分比較P=0.000＜0.05，差異有統計學意義，如表6所示，針刺治療組治療后證候積分明顯低于西藥對照組。

表6 療前療后腎氣虛證候積分比較（±s）

表6 療前療后腎氣虛證候積分比較（±s）

組別 例數 療前積分 療后積分針刺治療組 50 9.66±2.12 3.17±1.52西藥對照組 50 9.45±2.77 7.62±2.87

3 2組患者子宮內膜超聲評分比較

治療前登記患者子宮內膜超聲評分，對針刺治療組與西藥對照組評分進行比較，P＞0.05，說明兩組治療前評分比較無統計學差異。經t檢驗，對治療后2組子宮內膜超聲評分進行比較，P=0.002＜0.05，有顯著性差異，如表7所示，療后治療組評分明顯高于對照組。

表7 療前療后子宮內膜超聲評分比較（±s）

表7 療前療后子宮內膜超聲評分比較（±s）

組別 例數 療前評分 療后評分針刺治療組 50 7.01±2.50 10.88±2.74西藥對照組 50 6.76±3.01 7.83±2.55

4 2組臨床妊娠率比較

兩組臨床妊娠率比較，經卡方檢驗，P=0.056＞0.05，如表8所示，針刺治療組臨床妊娠率高于西藥對照組，但差異無統計學意義。

表8 臨床妊娠率比較

討 論

本課題旨在研究針刺對小卵泡排卵不孕癥的療效。本研究發現針刺治療組治療后最大卵泡直徑明顯大于西藥對照組，差異具有統計學意義，證明針刺關元、足三里、氣海、太溪、卵巢這五穴能明顯改善卵泡發育。腎主生殖”，腎氣虛型小卵泡排卵的病機為腎氣虧虛，天癸不得通達于沖任經脈。本課題中針刺治療以“補腎益氣”立法，關元、氣海及足三里為補氣要穴，前兩者補“先天之氣”，后者補“后天之氣”，針刺太溪穴用補法可滋養腎陰，四個穴位用針刺補法，在經后期施針，氣足陰長，天癸充盈，促進卵泡生長發育；卵巢穴具有滋陰活血的作用，補中有瀉，陰陽調和，針刺采用平補平瀉法，待卵泡發育至優勢卵泡后增加針刺卵巢穴可促進排卵。

目前小卵泡排卵的發病機制尚不明確。除了卵巢自身分泌的雌激素、孕激素等參與調控卵泡發育，垂體分泌的卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）這兩種激素也會調控卵泡發育、成熟及排出過程。有研究發現[9]，LH含量迅速增多，可誘導排卵DNA的表達，進而發生排卵現象。當然竇卵泡正常發育至優勢卵泡、成熟、排出這一系列過程都需要LH、FSH比例在正常范圍[10]。除了垂體、卵巢分泌的各種激素，參與卵泡生長發育排出的多種細胞因子也起到很重要的作用。有學者進行體外細胞試驗發現[11]，膠質細胞源性神經營養因子可促進卵泡生長發育。中醫學對“小卵泡排卵”這一現象的發病機制研究較西醫學更加宏觀，周群[12]等通過查閱中醫文獻古籍，從“絡病學說”論治，認為小卵泡排卵不孕癥病位在胞絡，腎虛為本，病性虛實夾雜，治療通補兼施。中醫學注重整體觀，有研究認為，長期不孕的婦女情志不舒，進而引起一些生理內分泌的變化，從而影響下丘腦-垂體-卵巢軸，影響卵泡發育及排卵，病情遷延反復，所以配合中醫療法整體辨證治療效果更佳[13-14]。

成功受孕除了具備優質胚胎還需要具備良好的子宮內膜條件。即使在體外受精-胚胎移植過程中植入優質胚胎，著床率也僅有20%～30%[15-16]。有報道[17]顯示，子宮內膜回聲類型和胚胎著床率相關，子宮內膜回聲紊亂者胚胎著床率低。有研究發現[18]，對不明原因不孕患者行宮腔鏡檢查，這類患者A型子宮內膜比例明顯低于正常生育女性。中醫干預尤其針灸技術可改善子宮內膜環境，更利于受孕[19-20]。子宮內膜超聲評分來評價子宮內膜環境是目前比較快捷方便且易于被患者接受的方法，評分越高代表子宮內膜容受性越好[21]。本課題數據表明，針刺治療組在提高子宮內膜容受性方面明顯優于西藥組，“沖為血海，任主胞胎”這可能與針刺任脈穴可改善子宮內膜血流及形態有關。兩組臨床妊娠率比較，差異無統計學意義，可能與樣本量小或男方不孕因素影響有關。

綜上所述，針刺治療可明顯改善卵泡發育，改善患者腎氣虛癥狀。針刺促進卵泡發育的作用優于克羅米芬，此外針刺治療可提高子宮內膜容受性，針刺技術可在臨床中應用。針刺治療小卵泡排卵不孕癥的作用機制研究還需要進一步的多中心、大樣本的隨機、雙盲對照試驗。