類風濕因子在原發性干燥綜合征伴肺間質疾病中的診斷價值*

萬紹恒，李中燕，王家駟

四川省達州市中心醫院：1.檢驗科；2.呼吸內科，四川達州 635000

原發性干燥綜合征(pSS)是一種以外分泌腺受累為主要表現的慢性系統性自身免疫性疾病，以口干和眼干為其主要表現，系統受累亦不少見[1]。肺因其富含血管及結締組織而成為最常見的受累靶器官之一，肺間質疾病(ILD)是常見的嚴重并發癥，常可導致感染、呼吸衰竭，是pSS患者死亡的主要原因之一[2]。盡早干預和控制ILD，可能有助于控制或減少pSS其他并發癥發生，改善pSS預后[3]。ILD同時也是其他疾病的臨床癥狀之一，因此，以ILD為首發癥狀的pSS的鑒別診斷對于pSS的診斷和治療有重要意義。本研究收集356例pSS患者臨床資料，對其相關因素進行分析，以提高臨床醫生對該病的認識，為pSS的臨床診斷和治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2020年11月在本院治療的356 例初診pSS患者臨床資料，選取pSS伴ILD患者65例作為pSS-ILD組，pSS不伴ILD患者291例作為pSS-no ILD組。納入標準：采用高分辨CT判斷pSS患者是否伴有ILD。排除標準：(1)慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、支氣管哮喘等；(2)肺結核、肺腫瘤、結節病等；(3)長期吸煙者。

1.2 方法 抗核抗體(ANA)采用間接免疫熒光法檢測，以鼠肝和Hep-2細胞為底物，滴度大于或等于1∶100判斷為陽性；抗SSA抗體及抗SSB抗體采用免疫印記法檢測；采用Beckman Coulter公司的AU5800免疫化學系統檢測免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM、 補體3(C3)、補體4(C4)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)；采用全自動動態紅細胞沉降率分析儀檢測紅細胞沉降率(ESR)；采用希森美康血液分析儀檢測血細胞數量，血細胞減少是指血紅蛋白水平、白細胞計數、血小板計數中至少有一種減少。

2 結 果

2.1 兩組患者各項臨床特征比較 pSS-ILD組患者年齡、IgM、CRP、RF水平及ANA陽性、抗SSA抗體陽性、腎臟受累比例均高于pSS-no ILD組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者IgA、IgG、補體C4、補體C3、ESR水平及性別、抗SSB抗體陽性、關節痛、肝臟受累、血細胞減少比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項臨床特征比較[ n(%)或或M(P25,P75)]

組別n補體C3(g/L)CRP(mg/L)ESR(mm/h)RF(U/mL)ANA陽性pSS-ILD組650.79(0.73,1.08)2.72(2.00,9.20)41.41(31.71,44.64)41.42(24.81,90.30)56(86.15)pSS-no ILD組2910.81(0.73,1.04)1.12(0.94,6.02)37.54(31.42,45.42)25.89(12.09,64.49)208(71.48)χ2/t/U9 245.005 539.008 950.001 407.005.97P0.78<0.010.50<0.010.02

組別n抗SSA抗體陽性抗SSB抗體陽性關節痛肝臟受累腎臟受累血細胞減少pSS-ILD組6541(63.08)26(40.00)24(36.92)23(35.38)27(41.54)25(38.46)pSS-no ILD組291140(48.11)117(40.21)114(39.18)68(23.37)82(28.18)119(40.89)χ2/t/U4.76<0.0010.114.034.460.13P0.030.980.740.050.040.72

2.2 影響pSS-ILD的多因素分析 將年齡、IgM、CRP、RF水平及ANA陽性、抗SSA抗體陽性、腎臟受累比例等因素納入多元Logistic回歸分析，年齡、IgM、CRP、RF水平為連續變量，pSS-ILD、ANA陽性、抗SSA抗體陽性、肝臟受累、腎臟受累賦值1，pSS-no ILD、抗SSA抗體陰性、肝臟未受累、腎臟未受累賦值0。結果顯示，RF水平升高、CRP水平升高及年齡增長是pSS患者發生ILD的危險因素(OR=1.178、1.081、1.120，95%CI：1.042～1.330、1.011～1.155、1.022～1.228，P<0.05)，其中RF影響更大。見表2。

表2 影響pSS-ILD的多因素分析

2.3 PSM后pSS-ILD組與pSS-no ILD組患者RF水平比較 用CRP、年齡2個因素進行匹配后，pSS-ILD組患者RF水平依然明顯高于pSS-no ILD組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 PSM后pSS-ILD組與pSS-no ILD組患者RF水平 比較[ M(P25,P75)或

2.4 RF對pSS-ILD的診斷價值 當RF的cut off值為33.20 U/mL，其對pSS-ILD診斷的靈敏度為71.00%，特異度為96.00%，約登指數為0.67，ROC曲線下面積為0.81(95%CI:0.73～0.89)，見圖1。

圖1 RF對pSS-ILD診斷的ROC曲線

3 討 論

pSS是一種慢性自身免疫性疾病，本病多見于中年女性，兒童和青少年也可患病。pSS以外分泌腺損傷為主，表現為淚腺和唾液腺破壞致分泌液減少，導致口、眼等部位出現干燥癥狀[4]。有研究發現，8.0%～79.2%的pSS患者在就診時具有廣泛的支氣管和肺表現，常以呼吸困難、氣促、干咳為主，體檢可有雙肺捻發音或(和)爆裂音[5]。本研究結果顯示，356例pSS患者中有65例出現ILD，說明ILD是pSS主要體征之一。然而，部分疾病的起病也與ILD相關，對pSS的診斷缺乏較為準確的指向性。因此，本研究通過對以ILD為首發體征的pSS患者的臨床資料進行分析，提高對pSS合并ILD的認識，以期做到對這部分患者早發現、早診斷、早治療，能夠更好地改善患者的生存與預后。

目前公認pSS-ILD是一多因素共同致病的結果，對危險因素的綜合評價，更能準確反映出各種因素的作用。有研究得出的pSS合并ILD相關的因素包括年齡、性別、Ig、補體、炎癥指標、RF、ANA、肝臟受累、腎臟受累、血液系統受累等[6]。本研究發現，pSS-ILD組患者年齡、IgM、CRP、RF水平及ANA陽性、抗SSA抗體陽性、腎臟受累比例均高于pSS-no ILD組，差異均有統計學意義(P<0.05)。將單因素分析中差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，RF水平升高、CRP水平升高、年齡增長是pSS患者發生ILD的危險因素，表明隨著年齡增長、CRP和RF水平升高，pSS患者發生ILD的概率也逐漸變大。pSS-ILD組患者年齡高于pSS-no ILD組，這與GAO等[7]學者的研究結果基本一致。CRP是一種急性時相反應蛋白，當機體受到感染或組織損傷時，其水平會急劇上升[8]。本研究結果顯示，pSS-ILD組患者CRP水平明顯高于pSS-no ILD組，表明pSS-ILD組患者大部分處于疾病活動期，提示臨床在遇到以ILD為首發癥狀的可疑pSS患者時，應積極檢測CRP水平。ILD的主要病理基礎為淋巴細胞浸潤上、下呼吸道黏膜，引起氣管、支氣管上皮外分泌腺體萎縮，并介導肺部炎性反應，甚至出現局部血管炎[3]；而RF屬于自身抗體，由B淋巴細胞產生，表明pSS發生ILD的機制與B淋巴細胞相關。另外，在RF、CRP、年齡3項獨立危險因素中，RF影響更大，由此提示臨床在鑒別診斷pSS-ILD與pSS-no ILD時應密切關注RF。為了評估RF的診斷價值，本研究采用PSM平衡混雜因素以減少偏倚，將CRP、年齡進行匹配，結果顯示，pSS-ILD組患者RF水平依然明顯高于pSS-no ILD組。而后ROC曲線分析發現，當RF的cut off值為33.20 U/mL時，其診斷pSS-ILD的特異度可達96.00%，靈敏度為71.00%。

綜上所述，pSS患者ILD發生率較高，RF和CRP水平升高、年齡增長是pSS患者發生ILD的危險因素。對于pSS患者，特別是伴有RF、CRP水平升高的年齡偏大患者，應及早治療，進而改善患者的生存質量及預后。