IPS e.max Press鑄瓷嵌體治療后牙牙體缺損的效果及對齦溝液中CXCL16及RANK水平的影響

鄒 晶,韓 浩

1.陜西省安康市中醫院口腔科，陜西安康 725000；2.西安咸陽國際機場醫療急救中心，陜西西安 712035

牙體缺損是指牙體硬組織由于各種原因引起的外形和結構不同程度的異常和破壞，從而表現為牙體咬合、形態及鄰接關系不和諧，即牙體失去了正常的生理解剖外形。牙體缺損最常見的病因是齲病，其次還有牙外傷、磨損、酸蝕癥、楔狀缺損及發育畸形。根據牙體缺損的不同程度和范圍及缺損患牙數目，牙體缺損可能發生許多并發癥，影響患者牙體美觀、面容及心理狀態，甚至還影響全身健康[1]。因此，牙體缺損應及時修復治療，以防病變發展，并且盡快恢復牙體原有功能。目前對牙體缺損的治療主要是修復缺損牙體。IPSe．max Press鑄瓷嵌體是通過失蠟熱壓鑄造技術制成的一種新型全瓷修復體，其彈性模量與牙本質接近，生物相容性、邊緣密合性、抗折斷性能良好，且顏色美觀，屬于高強度熱壓鑄全瓷系統[2-3]。人CXC型趨化因子配體16(CXCL16)是一種能夠促進炎癥因子聚集在牙周組織的趨化炎性因子；核因子κB受體激活因子(RANK) 能夠與配體RANKL結合并刺激破骨細胞成熟,造成牙槽骨吸收[4-5]。本研究采取隨機對照方法，研究IPS e.max Press 鑄瓷嵌體作為修復材料治療后牙牙體缺損的效果及對齦溝液中CXCL16及RANK水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2-8月在安康市中醫院就診的 124 例(190 顆) 后牙牙體缺損患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組62例(95顆)。觀察組男37例(57顆)，女25例(38顆);年齡21～63歲，平均(48.54±4.88)歲;前磨牙43顆(活髓牙18顆，死髓牙25顆)，磨牙52顆(活髓牙21顆，死髓牙31顆)。對照組男40例(58顆)，女22例(37顆);年齡22～63歲，平均(49.53±4.62)歲;前磨牙42顆(活髓牙20顆，死髓牙22顆)，磨牙53顆(活髓牙23顆，死髓牙30顆)。兩組患者性別、年齡、牙齒數目及牙齒類型等一般資料比較，差異均無統計意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者被確診為后牙牙體缺損[5]：后牙牙體缺損但能夠正常咬合，牙周組織狀況健康，牙齒無叩痛或松動，不存在緊咬牙或夜磨牙，舌壁和頰壁均健康無缺損，牙周情況良好，根尖無異常，鄰牙牙體健康完整，有足夠的咬合間隙。X線片檢查顯示，根尖無陰影且牙槽吸收少于1/3或無吸收。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 修復方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用合金嵌體進行修復，金屬嵌體的鳩尾頸大于1.5 mm且牙體鄰面與洞璧所成的角大于60°，金合金嵌體由0.3%鉭、1.5%鋅、11.5%鉑、86.2%金組成，由牙體制備完成后用DMG 硅膠取印模制作而成。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用IPS e．max Press 鑄瓷嵌體進行修復，要求洞形預備無倒凹和洞緣斜面，點、線、角圓鈍的洞壁稍微向外展開，嵌體要求厚2 mm;用3M納米流體樹脂在靠近外髓處作墊底，而后用 DMG 硅膠取印模制作IPS e．max press 鑄瓷嵌體; 在嵌體組織面和洞壁之間涂上樹脂黏合劑使二者貼合，在每個粘結面用 20 s 光照再進行拋光。

1.4 觀察指標

1.4.1 美牙效果滿意度 分別于治療3個月后，參照文獻[6]標準對兩組患者的美牙效果進行評判。患者前列牙修復的修復材料能夠較好地協調其他健康牙齦和牙齒，修復材料色澤與形狀自然，患者無不適感和異物感判斷為滿意；患者前列牙修復的修復材料不能夠較好地協調其他健康牙齦和牙齒，修復材料色澤與形狀不自然，患者存在不適感和異物感判斷為不滿意。

1.4.2 牙體缺損邊緣密合度 治療3個月后，按照文獻[6]標準評價牙體缺損邊緣密合度，分別將亞甲藍溶液局部注射在兩組患者修復的缺損后牙牙體部位，觀察亞甲藍是否存在滲漏并記錄局部滲漏情況。A 級指缺損邊緣不存在染料滲入現象；B級指洞壁存在亞甲藍滲入現象，但滲漏體積不足洞深的一半；C級指亞甲藍滲入洞深的一半，但滲漏未達髓壁；D級指亞甲藍已滲入髓壁。

1.4.3 齦溝液中白細胞介素(IL)-6、IL-8水平 分別于治療前、治療1個月后和治療3個月后用毛細管法收集患者齦溝液，將細的毛細管放在齦溝口處，憑毛細作用將齦溝液吸入管內。采用酶聯免疫吸附試驗檢測兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平。

1.4.4 血清和齦溝液 CXCL16及RANK水平 分別于治療前、治療1個月后和治療3個月后采集兩組患者外周血清和齦溝液，檢測CXCL16及RANK水平。采集肘靜脈血5 mL于肝素抗凝管中混勻，在離心機中以4 000 r/min離心5 min,用吸管小心吸取上層血清，用冷凍儲存容器裝好，立即冷凍保存備用。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清CXCL16、RANK水平。采用毛細管法采集兩組患者齦溝液標本，將細的毛細管放在齦溝口處，憑毛細作用將齦溝液吸入管內。同樣采用酶聯免疫吸附試驗檢測齦溝液CXCL16、RANK水平。

1.4.5 隨訪指標 修復治療6、12、24個月后，所有患者回院復診，參照美國公共衛生協會評價標準并結合本研究的特征稍做修改制訂本研究評價標準[7]，進行檢查并記錄結果。繼發齲：A 級無繼發齲發生；B 級有繼發齲發生。修復體完整性：A級修復體完整，無裂紋、裂縫；B級修復體有裂縫；C級修復體斷裂或修復體部分損失。修復體顏色：A級修復體顏色與鄰牙相匹配；B及修復體顏色與鄰牙基本匹配；C級修復體顏色不可接受。牙周反應：A級牙周無炎癥，無牙周袋；B級菌伴堆積或牙齦出血或出現可接受的牙周袋；C級牙齦出血或出現不可接受的牙周袋，或嚴重的牙齦炎或牙周炎。對頜牙牙合面磨損情況：A級對頜牙釉質無磨耗，牙合面形態完整；B級牙尖釉質出現磨耗，牙本質未暴露；C級牙尖部釉質消失，牙本質出現磨耗。治療成功者分級標準為A級，分別計算兩組患者每個項目的成功率，成功率=24個月的A級例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者美牙效果滿意度比較 治療3個月后，觀察組患者美牙效果滿意度(94.74%)明顯高于對照組(74.74%)，差異有統計學意義(χ2=14.691，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者美牙效果滿意度比較[ n(%)]

2.2 兩組患者后牙牙體缺損邊緣密合度比較 治療3個月后，觀察組患者后牙牙體缺損邊緣密合度明顯高于對照組，兩組患者A、B、C、D等級比較差異均有統計學意義(χ2=12.429，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者后牙牙體缺損邊緣密合度比較[ n(%)]

2.3 兩組患者治療前后齦溝液中IL-6、IL-8水平比較 兩組患者治療前齦溝液中IL-6、IL-8水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 治療1個月后，由于手術治療的炎性反應，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平均較治療前明顯升高，但觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療3個月后，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平與治療1個月后比較均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后齦溝液中IL-6、IL-8水平比較

2.4 兩組患者治療前后齦溝液和血清CXCL16和RANK水平比較 兩組患者治療前齦溝液和血清中CXCL16和RANK水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療1個月后，觀察組患者齦溝液中CXCL16和RANK水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者血清中CXCL16和RANK水平與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者齦溝液和血清中CXCL-16和RANK水平均較治療1個月后降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；但觀察組與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者治療前后齦溝液中CXCL16和RANK水平比較

表5 兩組患者治療前后血清中CXCL16和RANK水平比較

2.5 兩組患者治療后隨訪結果比較 治療6、12、24個月后，觀察組患者修復體完整性成功率為97.89%(93/95)，對照組為98.95%(94/95)；觀察組患者繼發齲成功率為100.00%(95/95)，對照組為100.00%(95/95)；觀察組患者牙周反應成功率為100.00%(95/95)，對照組為100.00%(95/95)；觀察組患者對頜牙牙合面磨損情況成功率為98.95%(94/95)，對照組為98.95%(94/95)。兩組患者修復體完整性、繼發齲、牙周反應、對頜牙牙合面磨損情況成功率與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。但觀察組患者修復體顏色成功率(100.00%,100/100)明顯高于對照組(0.00%,0/0)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療后隨訪結果比較(牙數)

3 討 論

隨著人民生活質量的提高，人們保護牙齒的意識日漸增強，顯微根管、熱牙膠充填等技術的發展，使越來越多的大面積牙體缺損后牙得以保留。嵌合體修復是目前臨床上治療牙體缺損的常用方法，可以較好地恢復咬合接觸關系和鄰面接觸關系，其治療效果與修復材料密切相關。傳統的合金嵌體雖然硬度大、耐久性好、強度高，但若長期使用該材料，表面拋光高度不夠，良好的鄰接關系難以形成，因而容易發生食物嵌塞和牙裂繼而產生繼發齲[8]。同時，合金嵌體被食物及其殘渣腐蝕后，一方面腐蝕沉積物嚴重者可導致牙齦變色、影響美觀；另一方面合金嵌體強度下降、彈性模量降低，咬合時在牙根內壁集中應力，使牙根及合金嵌體容易被折斷。壓鑄陶瓷美學外觀、耐腐蝕性、生物相容性均較好，同時抗壓、撓曲強度較強，是一種網狀結構，通過晶體反應因此非常牢固，具有較好的耐磨性能與耐腐蝕性能，植入牙體后，牙根和材料不容易被折斷[9-12]，目前已廣泛用于臨床材料修復，發展為口腔修復的主要材料[13]。IPS e．max Press 鑄瓷嵌體是一種強度極高的熱壓鑄全瓷系統，屬于第3代鑄瓷修復體[14]。

本研究對以合金嵌體和IPS e．max Press 鑄瓷嵌體作為修復體材料治療后牙牙體缺損的效果及對患者齦溝液中CXCL16和RANK水平的影響進行比較。首先，通過分析兩組患者的美牙效果滿意度和牙體缺損邊緣密合度可見，觀察組患者美牙效果滿意度和后牙牙體缺損邊緣密合度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明 IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復可較好地改善美容美牙效果并預防局部滲漏，提示IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復與合金嵌體修復比較具有更佳的美牙作用，可提高患者對美容美牙的滿意度。說明IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復與合金嵌體修復比較，提高了后牙牙體缺損邊緣密合度，修復較為嚴密。IL-6是由淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞等產生的機體最強的炎癥因子，能夠促進炎癥因子產生炎性反應，能提示炎性反應程度[15]。IL-8對中性粒細胞、嗜堿性粒細胞及T 淋巴細胞具有較強的趨化作用，是多源性的炎癥細胞因子，可產生大量活性物，導致炎癥細胞集聚和組織損傷[16]。內源性趨化因子IL-6、IL-8被泌入齦溝液中，IL-6水平隨牙周袋深度增加而升高[17]。治療1個月后，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平均較治療前明顯升高，但觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療3個月后，兩組患者齦溝液中IL-6、IL-8水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是因為手術原因導致治療1個月時炎癥因子水平增加，而3個月恢復后其水平降低。說明IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復與合金嵌體修復比較，不僅能夠取得較高的美牙效果和良好的邊緣密合度，還具有較好的生物相容性，能夠降低齦溝液中炎癥因子水平，減輕炎性反應。

CXCL16是能夠促進炎癥因子聚集的趨化因子，RANK能夠刺激破骨細胞生長[18]。本研究分別對齦溝液和血清中CXCL16、RANK水平進行分析，結果顯示，兩組患者治療前齦溝液和血清中CXCL16和RANK水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療1個月后，觀察組患者齦溝液中CXCL16、RANK水平低于對照組，這可能是因為合金嵌體對牙周組織的刺激更強烈，炎性反應程度更劇烈，表現為全身炎性反應無明顯變化，而局部部組織炎癥因子水平升高，所以本研究觀察組患者齦溝液中CXCL16和RANK水平均低于對照組，而血清中CXCL16和RANK水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與合金嵌體比較，IPS e．max Press 鑄瓷嵌體對牙周組織的創傷相對較小，齦溝液中IL-6、IL-8、CXCL16、RANK水平較低。 此外，分別對治療6、12、24個月后患者進行隨訪，兩組患者修復完整性、繼發齲、牙周反應、對頜牙牙合面磨損情況成功率與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但修復體顏色成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，提示IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復效果較好且具有長久的美牙效果。

需要指出的是，牙體缺損修補后美觀受牙周整體情況的影響，本研究在納入患者時盡量平衡患者牙周整體狀態良好，具有足夠的咬合間隙，減少不同患者及不同牙體缺損位置帶來的差異。修補后美學受修復體外形與缺損契合度，以及廠家對牙體預備的影響，較難通過試驗設計避免這種系統性誤差。同時患者對牙體缺損治療后美學評估存在一定的主觀性，受一定個體認知標準差異影響。因而對本研究結果外推時應考慮以上不足之處。

綜上所述，本研究通過比較IPS e．max Press 鑄瓷嵌體和合金嵌體的修復效果表明，IPS e．max Press 鑄瓷嵌體修復后牙牙體缺損不但改善了美牙效果，還提高了牙體缺損邊緣密合度，降低了齦溝液中IL-6、IL-8及CXCL16、RANK水平，減輕了炎性反應，治療效果較好。但可能由于本研究樣本數量不足，隨訪僅跟蹤2年時間，使隨訪結果IPS e．max Press 鑄瓷嵌體與合金嵌體具有相對一致的臨床效果，未能明顯突出IPS e．max Press 鑄瓷嵌體極佳的發展前景。