人工關節置換手術對老年創傷性髖部骨折患者的療效及VAS評分的影響＊

馬存義 吳少泉 吳雪挺 方勝

髖關節是人體日常行走及生活的重要組成部分，近年來隨著我國各行各業的大力發展，生活節奏的不斷加快，使得創傷性髖關節骨折事件頻頻發生，且大多為老年患者，若未得到及時正確的糾正與處理，將會影響患者的關節功能，嚴重甚至致殘及致死，降低患者的生活質量[1-2]。目前手術是治療股骨粗隆間骨折的主要方法之一，且手術方法多種多樣，比較常用的兩種方法有內固定術及人工股骨頭置換術等，但每種手術方法都有其優點和局限性[3-4]。本研究旨在通過比較工關節置換手術與內固定手術對老年創傷性髖部骨折患者的療效及疼痛程度的影響，為創傷性髖部骨折的治療提供指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林市中醫醫院2018年5月-2019年5月102例老年創傷性髖部骨折患者，納入標準：（1）年齡在60歲及以上；（2）符合文獻[5]經CT、X線片等影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；（3）納入研究前60 d內未出現心腦血管疾病；（4）無嚴重肝腎功能損害。排除標準：（1）合并心腦血管病變；（2）合并多處骨折；（3）存在凝血功能障礙；（4）嚴重精神疾病無法配合診療；（5）中途轉院、自愿退出研究；（6）臨床資料不全；（7）死亡病例。按照手術方法的不同分為置換組和內固定組，各51例，置換組中，男34例，女17例；年齡60～82歲，平均（68.64±2.47）歲；病變部位：左側23例，右側28例；病變分型：股骨粗隆間骨折25例，股骨頸骨折18例，股骨粗隆下骨折8例；受傷至就診時間在 1～7 d，平均（2.03±0.13）d。內固定組中，男33例，女18例；年齡62～85歲，平均（68.74±2.56）歲；病變部位：左側23例，右側28例；病變分型：股骨粗隆間骨折27例，股骨頸骨折14例，股骨粗隆下骨折10例；受傷至就診時間1～6 d，平均（2.57±0.15）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得院內醫學倫理委員會批準。患者對此次研究均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

內固定組應用內固定術，行硬膜外麻醉，協助患者取仰臥位，墊高患側髓粗隆部以方便操作，選擇牽引、收展及旋轉等方式開展復位，盡量恢復髖骨的完整性和正常生理彎曲度，治療期間防止引發軟組織受損。于大轉子尖端近側做一切口，約5 cm，引入導絲至髓腔后，于股骨頸中下1/3位置打入主釘，側面在股骨頸正中位置，使股骨頸不受壓迫。在導向器指引下打入螺旋刀片，進行內固定，利用C型臂X線機檢查復位效果，若效果滿意可將其鎖定并打入遠端導針，術后密切觀察手術切口，及時發現活動性出血，常規放置引流管進行引流。

置換組采用人工關節置換手術。采用全麻，協助患者取側臥位，從髖關節后外側入路，做一個10 cm切口，逐層分離皮膚及皮下組織，切斷患者的外旋短肌群，切開關節囊，充分暴露患者的股骨頸和轉子部骨折端并將其切斷取出，清除周圍的軟組織和碎骨，測量患者股骨頭的大小，隨后采用擴髓器擴大髓腔，選擇直徑、大小適宜的假體放入髖臼窩內，對假體進行復位，并調試其穩定性，最后清理創面、縫合切口并留置負壓引流管。

兩組術后均給予抗感染治療、常規護理和康復訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術耗時、術中出血量、下床活動時間、術后部分負重時間及術后住院時間的差異。（2）術后統計兩組患者并發癥發生率。（3）疼痛程度：用視覺模擬疼痛評分量表（visual analogue scale，VAS）標準，由研究小組人員依照評分標準分別在術后6、24、72 h時進行疼痛程度的評價。評分標準0～10分，其中0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[6]。（4）髖關節功能：采用Harris評分量表進行髖關節功能評價，主要包括疼痛、功能、畸形及活動范圍4個項目，評分0～100分，分數高則表示功能狀態良好。①優：90～100分；②良：60～89分；③差：分值低于60分。優良率=（優+良）/總例數×100%。所有量表調查均由同一名醫師進行評估[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行分析處理，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術耗時、術中出血量、下床活動時間、術后部分負重時間及術后住院時間比較

兩組手術耗時相比，差異無統計學意義（P＞0.05），置換組患者的術后下床活動時間、部分負重時間、術后住院時間、術中出血量均優于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術耗時、術中出血量、下床活動時間、術后部分負重時間及術后住院時間比較（±s）

表1 兩組手術耗時、術中出血量、下床活動時間、術后部分負重時間及術后住院時間比較（±s）

組別 手術耗時（min） 術中出血量（ml） 下床活動時間（d） 術后部分負重時間（d） 術后住院時間（d）置換組（n=51） 71.2±8.9 269.4±120.8 3.2±1.1 5.67±0.46 20.5±1.8內固定組（n=51） 73.4±11.8 376.7±142.5 5.9±1.6 10.47±1.25 25.3±1.5 t值 1.020 5.744 6.846 18.019 4.215 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術后并發癥比較

置換組并發癥發生率為3.92%，低于內固定組的17.65%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組不同時間VAS評分比較

術前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6、24、72 h時，置換組 VAS評分明顯低于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組不同時間VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術前 術后6 h 術后24 h 術后72 h置換組（n=51） 5.57±2.573.14±1.20 2.06±0.171.21±0.62內固定組（n=51）5.59±2.414.01±1.18 3.01±1.433.23±1.35 t值 1.635 6.933 6.933 9.003 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組術后6、12個月Harris評分比較

置換組術后6、12個月的Harris評分高于內固定組，且置換組髖關節功能恢復優良率優于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組術后6個月Harris評分的髖關節功能比較

表5 兩組術后12個月Harris評分的髖關節功能比較

2.5 典型案例

2.5.1 內固定組 病例1，患者女，78歲，左側股骨粗隆間骨折，見圖1。病例2，患者女，79歲，左側股骨粗隆間骨折，見圖2。

圖1 內固定組病例1

圖2 內固定組病例2

2.5.2 置換組 病例1，患者女，80歲，右側股骨粗隆間骨折，見圖3。病例2，患者女，83歲，右側股骨粗隆間骨折，見圖4。

圖3 置換組病例1

圖4 置換組病例2

3 討論

目前臨床常見的髖部骨折包括股骨頸骨折和粗隆間骨折。據統計，股骨粗隆間骨折約占美國住院總人數的30%，每年的預計醫療費用約為80億美元[8]。我國每年新發股骨粗隆間骨折約有80萬人，由于股骨粗隆結構復雜，血運豐富，雖然大多數患者手術后均可痊愈，但仍有部分老年患者可出現髖內翻現象[9]。鑒于年齡的增長和骨質疏松問題的加劇，老年創傷性髖部骨折的發病率逐年上升，是目前骨科臨床處理較為棘手的問題[10]。目前手術是治療髖部骨折的主要方案，其臨床治療效果毋庸置疑，但具體手術方案的選擇卻始終存在爭議，在眾多手術方案中常用的便是人工關節置換術及內固定術[11]。但如何選擇手術方式以獲得最佳療效始終是臨床探討的熱點話題。

研究認為，髖關節置換術有操作簡單、手術時間較短和術后易恢復等優點，將人工關節與患者病變關節進行有效置換，使其成為患者正常活動的組成部分，有利于髖關節平面恢復平滑度，避免關節移位的發生，促進術后康復[12]。而內固定術主要是選擇外源性材料將患者骨折部位進行連接與固定，其不僅手術操作難度大，并且術中出血量大，術后需要較長時間恢復，骨折部位容易發生松動、感染和愈合不良等并發癥，影響患者療效，增加其病情復發的風險[13]。為進一步了解兩種手術治療老年創傷性髖部骨折的利弊，本研究選取102例患者進行對照分析，結果顯示：置換組的術后下床活動時間、部分負重時間及術后住院時間均優于內固定組，術中出血量少于內固定組，并發癥發生率低于內固定組，并且置換組術后不同時間的VAS評分明顯高于內固定組，差異有統計學意義（P＜0.05）；考慮可能是由于人工關節置換采用生物相容性和機械性良好人工材料對人體股骨頭或者股骨頭與髖臼進行置換，提供的初始穩定性和活動良好的關節功能，使患者盡快下地行走適應，縮短患者臥床時間，減輕術后疼痛[14]。另外對兩組遠期隨訪發現，置換組術后6、12個月的Harris評分高于內固定組，且置換組髖關節功能恢復優良率明顯更優（P＜0.05）。提示人工髖關節置換術更有利于術后關節功能的恢復，進而改善患者的關節運動功能，使其盡快恢復正常生活。但此術式不免存在風險，骨密度降低，患者術后有概率出現髖內翻。而股骨頭置換術治療的最大優勢不僅在于操作簡單，患者術后即刻可以獲得髖關節的功能，使患者的患肢在術后1周內便可負重下床活動，從而幫助患者盡早開展康復訓練；另外，隨著現代生物科學技術的不斷發展，人工假體的使用壽命逐漸延長，可以幫助患者維持長時間的髖關節功能[15]。

綜上所述，采用人工關節置換手術對老年創傷性髖部骨折患者的近期療效更優，可有效降低其術后疼痛及不適，縮短臥床恢復時間，促進病情康復。