心衰合并肺部感染患者聯合正壓通氣治療并監測血清降鈣素原水平的臨床應用價值

王振雷 許偉

心衰是心臟疾病終末階段表現，患者受肺水腫等因素影響極易出現肺部感染，而肺部感染極易造成心衰病情加重，形成惡性循環，因此臨床及時有效治療心衰的同時還應給予有效抗感染治療[1]。無創正壓通氣（NIPPV）是臨床治療心衰的常用方式，可及時有效糾正心衰患者缺氧癥狀，改善其心功能狀態[2]。而血清降鈣素原（PCT）是一種無激素活性糖蛋白的降鈣素前肽物質，是臨床判定心衰合并肺部感染程度的重要血清標志物[3]。故本次研究旨在探討心衰合并肺部感染患者聯合正壓通氣治療并監測血清降鈣素原水平的臨床應用價值，以期為有效治療該病提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濰坊市坊子區人民醫院2020年6月-2021年6月收治的83例心衰合并肺部感染患者作為研究對象，（1）納入標準：①符合文獻[4]《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中心衰相關診斷標準，且經臨床查體、肺部影像學檢查及痰樣本病原學檢查確診為心衰合并肺部感染；②年齡40～79歲，住院時間≥1 h，APACHEⅡ評分15～30分；③入院時神志清醒，可配合通氣、抗感染治療；④有自主呼吸、咯痰能力；⑤上呼吸道結構完整，無呼吸道分泌物過多；⑥血流動力學相對穩定；⑦近14 d未曾接受任何抗感染治療。（2）排除標準：①需有創通氣治療；②有明顯二氧化碳潴留或嚴重低氧血癥；③合并肺外其他部位感染；④合并心腦卒中、其他感染性疾病、呼吸系統疾病、自身免疫性疾病、精神疾病及惡性腫瘤；⑤合并嚴重肝腎功能不全；⑥有藥物過敏史，或對本次研究相關藥物有過敏反應；⑦近1個月內有嚴重創傷史、手術史。將其按隨機數字表法分為觀察組（n=43）與對照組（n=40）。觀察組中，男24例，女19例，年齡40～78歲，平均（63.74±6.58）歲；急性生理和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分15～30分，平均（23.63±2.45）分。對照組中，男22例，女18例，年齡42～79歲，平均（63.80±6.62）歲；APACHEⅡ評分15～30分，平均（23.58±2.40）分。兩組性別、年齡及APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者自愿參與且簽署《知情同意書》。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過后執行。

1.2 治療方法

兩組均給予臨床常規對癥治療，包括強心、利尿、保護心肌、預防心肌重塑、減輕心臟負荷及糾正電解質紊亂等。

對照組在上述基礎上給予鼻導管或面罩吸氧+常規抗感染治療，采用鼻導管或面罩吸氧，氧流量3～8 L/min，吸入氧濃度（FiO2）為 40%～50%；同時根據患者癥狀酌情給予抗感染治療，并及時根據癥狀變化調整抗菌藥物用量。

觀察組在上述基礎上給予NIPPV+監測PCT水平指導抗感染方案治療。采用雙水平正壓（BiPAP）無創呼吸機輔助通氣，通氣模式S/T，呼吸頻率16～24 次 /min，吸氣壓（IPAP）8～25 cmH2O，呼氣壓（EPAP）4～10 cmH2O，血氧飽和度（SpO2）＞90%，通氣時間4～10 h，密切觀察患者反應及呼吸機指標變化，待患者神志清楚，癥狀明顯消失，肺部啰音明顯減少，動脈血氣基本正常，IPAP＜10 cmH2O，EPAP＜5 cmH2O時即可脫機，當在呼吸室內空氣靜息狀態下動脈血氧分壓（PaO2）＞60 mmHg，可考慮停止吸氧；自治療首日開始使用免疫熒光法監測血清（PCT）水平并根據監測結果調整抗菌藥物用量，每3天監測1次，當血清PCT水平為0.5～1.0 μg/L，抗菌藥物用量減少30%～50%，當血清PCT水平＜0.5 μg/L或PCT峰值下降80%～90%，停止使用抗菌藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效：療程結束后，根據兩組臨床癥狀體征變化、是否需要正壓通氣治療及文獻[5]《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》相關擬定，判定臨床療效，主要分為，治愈：肺部感染癥狀完全消失，X線胸片檢查提示胸部無陰影；有效：肺部感染癥狀有所減輕，X線胸片檢查提示胸部陰影大部分消失；無效：肺部感染癥狀無好轉，X線胸片檢查提示肺部陰影無改善或惡化。總有效率=治愈率+有效率。（2）臨床指標：分別于治療前、治療24 h記錄比較兩組臨床指標變化，包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、血氧分壓（PO2）及血氧飽和度（SpO2）。（3）炎性指標：分別于治療前、治療14 d后評估兩組炎性指標變化，包括C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）。（4）記錄比較兩組抗感染治療時間、住院時間及二重感染發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療后臨床總有效率較對照組明顯優（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組臨床指標比較

組內比較，兩組治療后HR、RR、MAP指標較治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，觀察組治療后HR、RR、MAP指標較對照組明顯低（P＜0.05）；組內比較，兩組治療后PO2、SpO2指標較治療前明顯升高（P＜0.05），組間比較，觀察組治療后PO2、SpO2指標較對照組明顯高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

組別 HR（次/min）RR（次/min）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=43） 127.35±14.16 74.57±8.50 20.397 ＜0.05 34.54±3.49 19.45±1.93 27.110 ＜0.05對照組（n=40） 125.92±12.78 97.18±11.46 42.971 ＜0.05 33.83±3.16 28.90±2.42 7.371 ＜0.05 t值 0.482 4.532 0.969 19.736 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2（續）

表2（續）

2.3 兩組炎性指標比較

組內比較，兩組治療后血清CRP、ESR指標較治療前明顯降低（P＜0.05），組間比較，觀察組治療后血清CRP、ESR指標較對照組明顯低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性指標比較（±s）

表3 兩組炎性指標比較（±s）

組別 CRP（mg/L）ESR（mm/h）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=43） 158.95±12.36 11.07±3.35 265.675 ＜0.05 64.84±8.19 18.25±1.53 83.702 ＜0.05對照組（n=40） 159.42±12.78 18.81±4.06 210.235 ＜0.05 65.13±8.76 24.30±3.82 61.047 ＜0.05 t值 0.170 9.500 0.155 9.594 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組抗感染治療時間、住院時間及二重感染發生率比較

觀察組抗感染治療時間、住院時間較對照組明顯短（P＜0.05），觀察組治療后二重感染發生率比較對照組明顯低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組抗感染時間、住院時間及二重感染發生率比較

3 討論

肺循環瘀血是心衰典型表現之一，也是心衰患者出現呼吸衰竭，導致死亡的重要原因，心衰患者極易出現肺部感染，造成肺循環阻力增大，心室收縮負荷增加，病情加重，因此臨床需及時有效治療以解除發病誘因、及時糾正缺氧狀態并抗感染治療，以終止心肺功能障礙惡性循環[6-8]。

研究發現，早期高流量吸氧不能有效解決心衰合并肺部感染患者通氣障礙，拖延至后期需氣管插管進行有創通氣支持，造成通氣時間延長、脫機困難等并發癥，而早期無創通氣具有有效糾正低氧血癥、降低病死率優勢[9]。彭卓[10]研究發現，無創通氣支持治療急性左心衰竭合并肺部感染效果顯著，可明顯改善患者癥狀體征。本次研究結果顯示：治療后，觀察組總有效率（93.02%）較對照組（67.50%）明顯高（P＜0.05）；治療后，觀察組HR、RR、MAP指標比治療前及對照組明顯低（P＜0.05）；治療后，觀察組PO2、SpO2指標比治療前及對照組明顯高（P＜0.05）。結果說明心衰合并肺部感染患者聯合正壓通氣治療并監測血清降鈣素原水平抗感染治療確實效果顯著，患者臨床癥狀體征改善效果明顯。

同時抗感染藥物治療方面，既往治療史、抗感染史均易導致患者抗菌藥物耐藥性增加，影響療效及預后，因此探索更加有效抗感染治療方案以合理控制抗菌藥物應用劑量及時間已成為臨床醫學重點關注問題[11]。蔣全坤等[12]研究發現，血清PCT水平在老年心衰合并肺部感染的診斷及指導抗菌藥物治療中有重要價值，血清PCT是降鈣素前體，是由116個氨基酸組成的糖蛋白，正常生理條件下，外周血中PCT含量極低，當機體發生感染約4 h后即可檢測到血清PCT含量異常，感染6 h后可見血清PCT含量升高，感染24 h后血清PCT含量升高到一定水平并穩定，因此血清PCT含量與患者感染程度呈明顯正相關，是臨床指導抗感染方案的客觀指標。同時，研究發現CRP水平與心衰嚴重程度呈明顯正相關，但因特異度較低而需配合其他心衰指標使用[13]。劉曉燕[14]研究則發現，依據血清PCT水平監測結果指導抗感染治療可明顯降低老年心衰合并肺部感染患者的炎癥標志物（CRP、ESR）水平。鳳武云等[15]研究發現，在老年心衰合并肺部感染治療中監測血清PCT水平有利于明顯縮短抗感染治療時間及住院時間，降低二重感染發生率。結果顯示：治療后，觀察組血清CRP、ESR較治療前及對照組明顯更低（P＜0.05）；治療后，觀察組抗感染治療時間、住院時間較對照組明顯更短，觀察組二重感染發生率（2.32%）較對照組（17.50%）明顯更低（P＜0.05）。結果說明心衰合并肺部感染患者聯合正壓通氣治療并監測血清降鈣素原水平抗感染治療確實能明顯降低炎癥標志物水平，縮短抗感染治療時間與住院時間，并有效降低二重感染風險。

綜上所述，針對心衰合并肺部感染患者臨床給予正壓通氣聯合血清PCT水平監測指導抗感染治療，有利于有效降低血清炎癥標志物水平，改善癥狀體征，提高治療效果，還有利于明顯縮短抗感染治療時間與住院時間，降低二重感染風險，因此臨床推廣應用價值較高。