Gd-EOB-DTPA增強磁共振成像聯合DWI在評估肝細胞癌微血管侵犯與其預后中的評估價值比較

朱天巖

肝細胞癌（HCC）為全球六大最常見癌癥，導管肝動脈化療栓塞術（TACE）為2018年被TACE臨床實踐指南推薦的HCC首選療法，但術后復發率較高[1-2]。微血管侵犯（MVI）和HCC侵襲性等生物學特性有密切關系，為HCC轉移、復發及預后不良的危險因素[3]。目前MVI經組織病理學診斷，在獲得標本前無法確診，而磁共振成像（MRI）憑借其優越的軟組織對比度、無電離輻射及先進的成像技術，對發現的某些臨床特征及形態學特征可預測MVI狀態，包括腫瘤大小、邊界、包膜形成等[4]。釓塞酸二鈉（gadoxetate disodium，Gd-EOB-DTPA）屬于特異性肝膽對比劑，在預測MVI方面有巨大潛力[5]。本文主要分析Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI在HCC患者MVI及預后中的評估價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年5月-2020年6月咸寧市第一人民醫院收治的68例HCC患者為研究對象。納入標準：（1）均于本院首次接受TACE術，且經病理證實；（2）術前均予以肝臟Gd-EOB-DTPA增強MRI、DWI掃描，未見明顯的大血管受侵，腫瘤最大徑在 5 cm 及以下；（3）MRI檢查后 30 d接受TACE術，術后規律隨訪。排除標準：（1）影像學圖片上存在嚴重的呼吸運動偽影、術后采取其他的抗腫瘤措施；（2）MRI檢查或病理結果發現大血管侵犯或有癌栓形成；（3）存在肝臟手術或介入治療史。其中男42例，女26例，年齡26～68歲，平均（47.15±4.82）歲。依據術后病理結果分成MVI組（n=21）及非 MVI組（n=47）。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 均應用西門子1.5T磁共振掃描儀進行檢查。（1）先予以MRI常規平掃，T2WI掃描參數：TR=2 000 ms，TE=70 ms，層厚 =5 mm，層間距 =1 mm，矩陣 250×250。（2）DWI參數：TR=3 000～5 000 ms，TE=55 ms，b 值 取 0、800 s/mm2， 矩陣 128×158， 其 他 參 數 同 T2WI；T1WI：TR 為150 ms，TE 為 2.3 ms，層厚為 7 mm，層間距 =1 mm，矩陣250×230。（3）MRI增強掃描采用LAVA序列，重復時間 2.6 ms，回波時間 1.2 ms，層厚為 4 mm，層間距為 0 mm，矩陣為 224×224，NEX 1。增強掃描時采用高壓注射器通過手背靜脈以2.0 ml/s速率注射 0.1 ml/kg Gd-EOB-DTPA，后 2.0 ml/s速率推注20 ml的 0.9% 氯化鈉注射液。于注射后 15～20 s（動脈期）、60 s（門靜脈期）、3 min（延遲期）、20 min（肝膽特異期）分別采集圖像。

1.2.2 影像學分析 所獲得的圖像均由2名經驗豐富放射科醫師閱片，意見不一致則由另1名高年資醫師決定，以一致的意見為準。記錄腫瘤直徑、非環形動脈期高強化、非邊緣性洗褪、增強假包膜、腫瘤邊緣等。另外應用Funtion tool工具包將圖像導入ADC軟件，測得表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）。

1.2.3 臨床及病理資料分析 對手術切除標本開展檢查，MVI判斷標準：腫瘤周圍肝組織（門靜脈分支、肝靜脈分支/內皮細胞）覆蓋脈管中可見腫瘤細胞，且僅在顯微鏡下可見。另收集患者的性別、年齡及術前丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、甲胎蛋白（α-fetoprotein， AFP）、腫瘤部位、分化程度、乙肝病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）、丙肝病毒抗體（hepatitis C virus antibody，HCV-Ab）、Edmondson-Steiner 分級、病理學肝硬化等臨床資料。

1.2.4 術后隨訪 自手術之日起，患者術后于門診規律隨訪，每3個月隨訪1次，連續隨訪1年。記錄其復發情況，復發判斷標準：影像學/病理學可見局部復發、遠處轉移或因肝癌所致的死亡。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床資料、影像學特征，并分析各參數對MVI預后的評估價值。Gd-EOB-DTPA增強MRI診斷MVI的標準：（1）腫瘤信號均勻在T2WI橫斷位，腫瘤包膜在增強掃描平衡期表現為邊緣薄環狀高信號影。（2）腫瘤瘤周強化在動脈期為緊鄰腫瘤周圍斑片或新月形強化區，門脈期或平衡期呈等信號。（3）瘤周呈低信號影。DWI診斷MVI的標準：平均ADC值大于相應的截斷值。兩者聯合診斷MVI的標準：Gd-EOB-DTPA增強MRI和DWI并聯時均診斷為MVI。分析不同方法的評估價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對研究數據展開統計學處理，年齡、術前ALT、TBIL、AFP、腫瘤直徑等計量資料以（±s）形式表示，予以獨立樣本t檢驗，腫瘤部位、分化程度、HBV/HCV感染情況、Edmondson-Steiner分級、病理學肝硬化等計數資料以率（%）的形式表示，采取χ2檢驗、連續校正χ2檢驗、Fisher精確概率法分析，等級資料的比較采用秩和檢驗。危險因素分析采用多因素Logistics回歸法。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC） 分 析 診 斷 效 能， 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MVI組、非MVI組患者臨床資料比較

68例患者中，MVI陽性21例（30.88%）。MVI組21例，非MVI組47例。MVI組性別、年齡及術前ALT、TBIL、AFP、腫瘤部位、分化程度、HBV/HCV感染情況、Edmondson-Steiner分級、病理學肝硬化與非MVI組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 MVI組、非MVI組患者臨床資料比較

表1（續）

表1（續）

2.2 MVI組、非MVI組患者影像學特征比較

MVI組腫瘤直徑、腫瘤邊緣不光滑、動脈期瘤周強化、肝膽特異期瘤周低信號高于非MVI組，MVI組ADC值低于非MVI組（P＜0.05），兩組其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 MVI組、非MVI組患者影像學特征比較

表2（續）

2.3 Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI對MVI的評估價值

以病理結果為金標準，Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI判斷為MVI23例，非MVI45例。聯合診斷判斷MVI的曲線下面積、敏感度、特異度、準確度均高于單獨Gd-EOB-DTPA增強MRI、單獨DWI，其中準確度比較差異有統計學意義（χ2=3.970、4.755，P＜0.05），見表3、表4、圖1。

表3 Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI對MVI的評估結果（例）

表4 不同檢查方法診斷效能比較

圖1 不同影像學檢查方法診斷的ROC曲線

2.4 影像學檢查對HCC并MVI患者預后的評估價值

21例中，有MVI的HCC患者在TACE術后1年內完成隨訪，隨訪期間出現復發事件7例（33.33%）。復發組與無復發組各影像學特征比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。賦值方法，腫瘤直徑：實際值；腫瘤邊緣：光滑=0，不光滑=1；動脈期瘤周強化：無=0，有=1；肝膽特異期瘤周低信號：無=0，有=1；ADC值：實際值。多因素Logistic回歸分析發現，腫瘤邊緣不光滑、動脈期瘤周強化、ADC值低為判斷HCC并MVI患者TACE術后復發的獨立影響因素（P＜0.05），見表6。

表5 HCC并MVI不同預后患者影像學特征比較

表6 HCC并MVI患者預后的Logistic回歸結果

2.5 典型病例

HCC伴MVI病例，低信號包膜，DWI呈低信號，增強掃描后未見明顯強化，見圖2。

圖2 典型病例

3 討論

MVI為HCC患者侵襲性生物學行為的病理特征，也被認為是術后復發、總生存率差的預測因子，在出現MVI時復發相對風險高達4.4倍[6-7]。以往主要通過活檢或手術后組織病理學評估MVI，由于活檢為有嚴重并發癥的侵入性手術，術后病理診斷則較晚，目前在臨床實踐中均應用受限，術前利用無創方法對MVI進行識別已成為目前研究重點[8]。MRI尤其是DWI在MVI診斷中有重要價值，其定量分析使研究更有客觀性、穩定性及可重復性[9]；而Gd-EOB-DTPA屬于新型肝膽特異的造影劑，能更好地區分腫瘤組織與周圍肝實質，清晰識別邊界，反映其邊緣病理改變[10]。

本次68例患者中MVI陽性率為30.88%，MVI組腫瘤直徑、腫瘤邊緣不光滑、動脈期瘤周強化、肝膽特異期瘤周低信號高于非MVI組，MVI組ADC值低于非MVI組，與白婷婷等[11]的研究相近，表明Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI在判斷HCC患者的MVI中有重要作用。MVI病變后腫瘤邊緣不光滑；動脈期瘤周強化是判斷MVI的重要MRI影像學表現，可反映HCC的MVI血流動力學灌注改變，其機制可能為因周圍微小的腫瘤血栓造成門靜脈微支阻塞，在門靜脈血流減少或缺失區域，代償性動脈灌注過多[12]。此外，Gd-EOBDTPA增強顯示的肝膽期瘤周低信號也是預測MVI重要因素，推測其可能機制為MVI引起瘤周灌注的改變導致腫瘤周圍肝細胞的有機陰離子轉運多肽8于肝細胞表面進行表達，難以將Gd-EOBDTPA轉入肝細胞，引起肝功能改變及瘤周肝細胞對Gd-EOB-DTPA的攝取減少，表現為肝膽特異期瘤周低信號[13-14]。

郭靜等[15]發現，腫瘤邊緣不光滑、瘤周動脈增強、肝膽期瘤周低信號聯合在預測HCC發生MVI時 AUC為0.924（95%CI：0.857，0.991），敏感度、特異度分別為86.4%、98.8%，均高于單獨檢測。本次Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI判斷MVI的曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.875（95%CI：0.774，0.977）、85.71%、89.36%，均高于單獨Gd-EOB-DTPA增強MRI或單獨DWI診斷結果，也表明Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI對判斷HCC患者MVI有一定意義，能為患者TACE術前提供更多的影像學、生物學特征，指導臨床合理選擇治療方案[16]。

HCC術后2年內有一定復發率[17]。本次發現，腫瘤邊緣不光滑、動脈期瘤周強化、ADC值低為判斷TACE術后復發的獨立危險因素，與劉海峰等[18]的研究有相似之處，表明Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI在HCC并MVI患者的TACE術后預后評估、隨訪中也有一定應用價值。朱永健等[19]也發現，腫瘤邊緣、動脈期瘤周強化為HCC患者MVI的獨立影響因素，且MVI與患者無進展生存時間（progression-free-survival，PFS） 有 關。Gd-EOBDTPA增強MRI能依據三期動態增強表現分析病灶血供，并結合特異期表現推測病灶性質[20]。TACE術后壞死灶由于彌散不受限于DWI圖像上表現為低信號，ADC值高，存活或復發病灶則因癌細胞密度高、水分子運動擴散受限呈高信號，因此ADC值低[21-22]。本次發現復發病例DWI多呈高信號，結合腫瘤邊緣不光滑、動脈期瘤周強化等影像學特點可較好判斷預后。但本次未發現病灶包膜特點對術后復發的預測意義，與上述劉海峰等[18]的研究不同，可能研究樣本量及本次復發例數較少等有關。本研究有局限之處，如研究樣本量相對較少，影像學征象判斷仍有一定主觀性，隨訪時間也較短而未開展總生存期研究，后期值得進一步擴大樣本量展開長期隨訪研究。

綜上，Gd-EOB-DTPA增強MRI聯合DWI在HCC患者MVI及其預后中有重要評估價值，值得在臨床推廣實踐。