多點注射亞甲藍聯合超聲在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用＊

李蒙玲 楊先榮 蘇密龍 涂興峰

腋窩淋巴結清掃術是目前治療浸潤性乳腺癌的主要方法之一，但是患者術后較易出現患側上肢疼痛、功能障礙、感染、淋巴水腫等并發癥的情況[1-2]。對于腋窩淋巴結陰性患者，在保乳術或根治術中，實施前哨淋巴結活檢術干預，可減少腋窩淋巴結清掃術的應用，對患者術后生活質量的改善有著積極的意義，且相較于腋窩淋巴結清掃術，并不會降低患者的無病生存率及10年總生存率。乳腺癌術中實施前哨淋巴結活檢術，常以亞甲藍作為示蹤劑，但是開放手術或術前組織活檢穿刺，可能破壞局部淋巴管通路，導致通路示蹤劑的彌散受阻，從而降低前哨淋巴結活檢的成功率[3-4]。術前超聲造影與組織穿刺活檢在前哨淋巴結轉移診斷中應用，可獲得較好的效果，但是會增加等待手術的時間及有創檢查次數。隨著研究的深入，發現多點注射亞甲藍聯合超聲造影在前哨淋巴結活檢術中應用，可獲得較好的效果。本研究觀察多點注射亞甲藍聯合超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月-2021年1月福建醫科大學附屬龍巖第一醫院實施前哨淋巴結活檢術的100例乳腺癌患者。納入標準：單側單發乳腺腫塊；腫瘤直徑5 cm以下；未侵犯肌肉層和皮膚；無遠處轉移、腋窩放療或手術史；資料完整。排除標準：術前觸診為N2期淋巴結；新輔助化療；多發病灶；血液/免疫系統疾病；炎性乳腺癌。根據其乳腺癌前哨淋巴結活檢術中是否應用超聲進行分組，其中50例術中多點注射亞甲藍聯合超聲為試驗組，50例單點注射亞甲藍為對照組。試驗組中，平均年齡（50.23±6.39）歲；保乳術11例，改良根治術39例。對照組中，平均年齡（50.39±5.78）歲；保乳術13例，改良根治術37例。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已被醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予單點注射亞甲藍，在外上象限乳腺與其皮膚交界區域，進行單點亞甲藍（濟川藥業集團有限公司，國藥準字 H32024827，規格：2 ml∶20 mg）注射，劑量為1 ml，若活檢切口處于外上象限，則僅在瘢痕處或活檢切口外上皮內進行亞甲藍的注射，10 min后實施前哨淋巴結活檢術。切取藍染淋巴管所指淋巴結、藍染前哨淋巴結組織、藍染淋巴結周圍局部觸診質硬可疑的相關淋巴結，進行病理檢查。符合以下條件之一即為陽性，即（1）淋巴結觸診質地硬；（2）淋巴結互相融合；（3）淋巴結最大直徑3 cm及以上；（4）淋巴結藍染不均勻。

試驗組給予術中多點注射亞甲藍聯合超聲，稀釋亞甲藍示蹤劑至2 ml，在外上象限與患者皮膚交界區域，以及腫瘤外上皮內，分別進行1 ml的注射，若活檢切口處于外上象限，則在瘢痕外上及外下，各進行1 ml的注射，結束注射后，在患者患側腋窩處實施彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率設置為10～12 MHz，患側組織尾葉處開始掃描，沿著其胸大肌外側，逐漸向其腋靜脈掃描，之后向下實施橫向掃描，反復對可疑前哨淋巴結探查，并體表標記。超聲掃查10 min后，實施前哨淋巴結活檢術，切取藍染淋巴管所指淋巴結、藍染前哨淋巴結組織、超聲探查的可疑前哨淋巴結，進行病理檢查。符合以下條件之一即為陽性，即（1）皮質不均勻增厚3 mm及以上；（2）淋巴結縱徑1 cm及以上；（3）淋巴結門消失；（4）淋巴結出現融合；（5）髓質結構消失；（6）淋巴結結界不規則；（7）淋巴結內存在混合或中央血流信號；（8）縱橫比1.5及以下。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組前哨淋巴結檢出情況。以病理結果為金標準，分析兩種方法的診斷結果，比較兩種方法對前哨淋巴結診斷效能，包括敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，采用方差同質性檢驗方法，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組前哨淋巴結檢出情況

試驗組49例患者中，共計檢出前哨淋巴結132枚，1例患者前哨淋巴結活檢失敗，檢出率為98.00%。對照組47例患者中，共計檢出前哨淋巴結117枚，3例患者前哨淋巴結活檢失敗，檢出率為94.00%。試驗組前哨淋巴結核檢出率高于對照組，但兩組前哨淋巴結檢出率比較差異無統計學意義（ χ2=1.133，P＞0.05）。

2.2 多點注射亞甲藍聯合超聲造影診斷結果

多點注射亞甲藍聯合超聲造影對前哨淋巴結診斷的敏感度為93.62%，特異度為91.76%，準確度為92.42%，陽性預測值為86.27%，陰性預測值為96.30%，見表1。

表1 多點注射亞甲藍聯合超聲造影診斷結果（枚）

2.3 單點注射亞甲藍診斷乳腺前哨淋巴結結果

單點注射亞甲藍的敏感度73.77%，特異度67.86%，準確度70.94%，陽性預測值71.43%，陰性預測值70.37%，見表2。

表2 單點注射亞甲藍診斷結果（枚）

2.4 兩種方法診斷乳腺前哨淋巴結效能比較

多點注射亞甲藍聯合超聲造影的敏感度、特異度、準確度、陰性預測值均高于單點注射亞甲藍（P＜0.05），見表3。

表3 兩種方法診斷效能比較（%）

3 討論

前哨淋巴結的具體狀態，是對乳腺癌患者預后造成影響的主要因素，其對于乳腺癌患者的疾病分期、治療及預后的評估，均有著重要的作用[5-6]。準確對前哨淋巴結定位，控制病灶遺漏，是前哨淋巴結活檢術成功的關鍵。亞甲藍具有彌散速度快、分子量小、安全、操作簡便、費用低等特點，實施局部注射后，能夠沿著乳房皮膚、脂肪、皮下、腺體內交織的相關淋巴管進行彌散[7-8]。對于乳腺癌患者，術前實施穿刺活檢，會破壞部分淋巴引流系統，實施單點亞甲藍注射，雖然可獲得一定的效果，但是可能會因為彌散受阻而出現前哨淋巴結活檢術失敗的情況。多點進行亞甲藍的注射，能夠通過多通道，彌散至患者的淋巴引流途徑，使得患者更多淋巴結被染色，以此促進前哨淋巴結檢出率的提高[9-10]。同時，注射方法和部位也會對前哨淋巴結活檢術的檢出率造成影響。

前哨淋巴結是乳房第一級淋巴結的引流區，其具有位置固定的特點，主要位于腋窩內側，臨近胸外側靜脈。臨床以觸診的方式對前哨旁淋巴結及其他相關可疑淋巴結查找，雖然有著一定的應用價值，但是反復觸摸可能破壞組織，導致術野模糊，影響患者的手術操作和預后。超聲檢查具有無創、快捷、方便、可重復性強等特點，能夠準確進行術前前哨淋巴結的定位，增強手術準確性，降低手術創傷程度，使得手術時間得以縮短，其與多點注射亞甲藍聯合在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中應用，可降低術中等待的時間及有創檢查次數，提高前哨淋巴結的檢出數，且診斷效能更高，以此指導患者接受更加針對性的治療干預，改善患者的預后[11-12]。本研究中，兩組前哨淋巴結檢出率比較差異無統計學意義（P＞0.05），但是試驗組前哨淋巴結檢出枚數較對照組多；試驗組對前哨淋巴結診斷的敏感度、特異度、準確度、陰性預測值均高于對照組（P＜0.05），即表明，多點注射亞甲藍聯合超聲在乳腺癌前哨淋巴結活檢術中應用，能夠提高對前哨淋巴結的檢出枚數，且診斷效能較高。

綜上所述，多點注射亞甲藍聯合超聲應用于乳腺癌前哨淋巴結活檢術中，有著較高的價值，能夠更好檢出前哨淋巴結，且有著較高的診斷效能，意義重大，值得推廣。