自動腹膜透析在尿毒癥合并心力衰竭患者中的臨床觀察

許惠嬋 馮國燦 張海紅 譚曉軍

腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）是尿毒癥患者替代治療的主要治療方式之一，傳統的持續性不臥床腹膜 透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）常需要患者或照料者定時更換透 析 液 3～5次 /d， 而自動腹 膜 透析（automatic peritoneal dialysis，APD）對PD患者是近年來新興發展起來的一種腹膜透析技術，可利用患者夜間休息時間自動進行更換透析液，每天只需要連接及斷開腹膜透析管與連接管一次，操作簡單方便，不影響患者的日常生活[1-4]。但由于價格昂貴，在國內使用率低，目前，關于采用APD治療急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）或慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）的相關臨床研究較多，而尚無 APD 與間歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）對比治療尿毒癥合并心力衰竭患者的研究。因此，本研究通過回顧性分析開平市中心醫院內一科使用APD治療尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床資料，并與手工IPD治療的患者比較，擬探討APD對尿毒癥合并心力衰竭患者的臨床療效及安全性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析選擇本院內一科2016年5月-2020年5月維持性腹膜透析尿毒癥合并心力衰竭患者228例，納入標準：維持性腹膜透析3個月以上出現浮腫心力衰竭的尿毒癥患者，診斷標準符合血肌酐 ＜707 μmol/L，腎小球濾過率 ＜15 ml/min 等診斷標準，心力衰竭診斷符合文獻[5]《中國心力衰竭診斷和治療指南（2018）》；排除標準：嚴重腹膜炎或全身感染，既往腹膜透析治療，資料不齊全。根據治療方式分為APD組112例和置管后手工間歇性腹膜透析組（IPD組）116例，APD組平均年齡（42.70±11.52）歲，BMI（24.62±2.94） kg/m2，男72例。IPD組平均年齡（44.12±10.81）歲，BMI（24.83±2.85） kg/m2，男80例。兩組透析治療前年齡、性別、BMI等一般基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者均置管后2周內進行腹膜透析治療，APD組采用自動腹膜透析機（中國東澤公司），腹膜透析液為 5 L，每次輸入量為 800～1 000 ml，治療時間為8 h，治療2周。IPD組予以手工間歇性腹膜透析，腹腔灌注透析液為1～2 L，腹腔內停留30～45 min，透析時間 8～10 h/d，換液 4 次 /d，在護士的監督下督促患者完成，治療2周。本研究采用百特公司1.5%或2.5%透析液（廣州百特醫療用品有限公司，國藥準字H20133276）。據患者病情予以相應的利尿、降鉀治療，嚴重酸中毒（pH＜7.2）可靜滴碳酸氫鈉治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）主要觀察指標為心功能指標：包括治療前 后 兩 組 左 室 射 血 分 數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、 心 臟 指 數（cardic index，CI）、心排血量（cardic output，CO）及腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。（2）次要觀察指標為毒素指標：包括治療前后血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血鉀及血磷的變化。（3）生活能力：治療前后采用基本日常生活能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL） 量表評 價兩 組生 活 能力。BADL量表：以Barthel指數進行評分，共包括穿衣、進食、轉移、洗澡、修飾、小便、大便、如廁、活動和上下樓梯10個內容。其總分在0～100分，分值越高患者自理能力越強。IADL量表評定患者的工具性日常生活活動能力，包括使用電話、購物、家務處理、服藥、使用交通工具、社區休閑活動等需要工具才能完成的內容，評分越低表示患者對工具的依賴性越強。（4）治療2周后隨訪1個月，觀察不良反應：腹痛、感染、腹膜炎、透析液滲漏、引流不暢、血性腹水、腹痛、惡心嘔吐。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后心功能指標比較

治療2周后，APD組和IPD組的LVEF、CI和CO明顯高于治療前，BNP明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療2周后，APD組的LVEF、CI和CO明顯高于IPD組，BNP明顯低于IPD組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 LVEF（%）CI[L/（min·m2）]CO（L/min）BNP（pg/ml）治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后APD 組（n=112） 40.22±10.26 56.88±12.45*2.36±0.59 3.82±1.35* 4.31±0.75 5.85±1.67*1 358.26±452.40 926.36±412.52*IPD 組（n=116） 41.65±9.86 49.58±11.87* 2.44±0.62 3.27±1.09* 4.21±0.67 4.01±1.16* 1 316.45±389.25 1 165.20±396.41*t值 -1.073 4.532 -0.997 9.554 1.063 9.841 0.749 -4.458 P值 0.284 ＜0.001 0.320 ＜0.001 0.289 ＜0.001 0.455 ＜0.001

2.2 兩組治療前后毒素指標比較

治療前，兩組Scr、BUN、血鉀、血磷比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組Scr、BUN、血鉀、血磷均較治療前下降，APD組的Scr、BUN低于IPD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后，兩組血鉀、血磷比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后毒素指標比較（±s）

表2 兩組治療前后毒素指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 Scr（μmol/L）BUN（mmol/L） 血鉀（mmol/L） 血磷（mmol/L）治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后APD 組（n=112） 1 152.92±415.76 705.40±421.65*39.63±11.23 22.45±6.21* 4.31±0.82 3.81±0.42* 0.97±0.40 0.52±0.20*IPD 組（n=116） 1 104.24±321.56 965.22±306.56*37.84±10.26 28.42±9.73* 4.21±0.67 3.90±0.46* 0.98±0.45 0.48±0.19*t值 0.991 -5.335 1.257 -5.501 1.010 -1.541 -0.173 1.549 P值 0.323 ＜0.001 0.210 ＜0.001 0.314 0.125 0.863 0.123

2.3 兩組治療前后BADL及IADL量表評分比較

治療前，兩組BADL、IADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組BADL及IADL評分均高于治療前（P＜0.05），APD組的IADL評分高于IPD組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后BADL及IADL量表評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后BADL及IADL量表評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 BADL評分IADL評分治療前 治療2周后 治療前 治療2周后APD組（n=112） 40.12±10.23 48.11±11.23* 55.21±20.23 75.22±10.19*IPD 組（n=116） 41.27±10.98 46.28±10.91* 53.89±18.82 70.23±8.92*t值 -0.818 1.248 0.510 3.938 P值 0.414 0.213 0.610 ＜0.001

2.4 兩組不良反應發生情況比較

兩組治療后并未出現透析液滲漏、出口處感染、引流不暢、腹膜炎、血性腹水等相關不良反應，APD組腹痛惡心癥狀2例，出口處感染1例，IPD組腹痛惡心癥狀患者3例，腹膜炎1例，出口處感染1例，兩組總體并發癥發生率比較，差異無統計學意義（ χ2=0.096，P＞0.05）。

3 討論

PD是目前治療尿毒癥等終末期腎病患者替代治療的方法之一，具有保護殘余腎功能、穩定血流動力學，通過持續溶質交換有效清除毒性分子的作用，能夠有效改善腎功能和患者遠期預后[6-9]。APD可減少頻繁人工換液，根據個人靈活地調整治療劑量和模式，亦可居家使用，由于APD價格昂貴，在我國應用尚不廣泛，且目前尚無關于APD對尿毒癥合并心力衰竭患者治療的經驗、療效和安全性研究。以往主要是采用傳統置管后予以短時間、小劑量的手工透析方式改善，由于尿毒癥合并心力衰竭患者病情危重，可能伴隨著營養不良、代謝性酸中毒、電解質紊亂等并發癥，需快速透析改善癥狀，一般采取緊急APD治療，即置管后2周內進行[3，9-10]。本研究發現，PD置管后對尿毒癥合并心力衰竭患者進行自動化腹膜透析（APD組）和手工間歇性透析方式（IPD組），治療2周后，結果表明治療后與治療前比較，毒素指標（血肌酐、尿素氮、血磷和血鉀）水平明顯下降，而與IPD組比較，APD組的Scr、BUN明顯更低，與既往研究文獻[7，11]較為一致，表明APD治療在改善心功能、脫水、清除毒素、糾正電解質紊亂和營養狀況方面具有明顯優勢，這可能與APD治療透析劑量較大，交換次數多和保留時間短有關，能夠快速減輕容量負荷、快速清除毒素分子有關。

本研究兩組治療后并未出現透析液滲漏、出口處感染、引流不暢、腹膜炎、血性腹水等相關并發癥，僅出現腹痛惡心癥狀，兩組術后短期內總體并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可見，APD治療是安全可靠的，對尿毒癥合并心力衰竭患者治療具有重要的應用價值。既往研究文獻[3，10]發現，PD治療180 d內緊急APD治療發生導管相關性并發癥與IPD治療并無差異，與本研究一致。由于本研究只是術后短期并發癥比較，尚未進行遠期并發癥評價，今后需進一步擴大樣本和研究時間進行隨訪研究，以及探討緊急腹膜透析（置管后48 h內）和非緊急腹膜透析的療效研究，同時對多組患者進行遠期預后和生存期評價，為APD治療尿毒癥合并心力衰竭患者提供更為真實和可靠的臨床證據。

研究表明水鈉潴留導致的容量負荷過重是加重心血管事件的重要原因，由于心力衰竭患者心輸出量明顯減少，常伴有腎小球濾過率下降，腎灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統又會加重心臟負荷，因此對于尿毒癥合并心力衰竭患者有效降低容量負荷是十分重要的。APD治療能夠有效改善容量負荷和水鈉潴留情況[6-8]，研究報道APD治療能夠有效改善心力衰竭患者的心輸出量和腎血流灌注，減輕患者水腫癥狀和心功能，在治療心力衰竭的同時可改善腎功能[11-13]。本研究通過治療后，APD組與IPD組比較，能夠有效改善患者的LVEF、CI和CO等心功能指標，與文獻[7]一致，可能與APD治療有效減輕容量負荷，穩定血流動力學穩定，心功能明顯改善有關。

綜上，尿毒癥合并心力衰竭患者經APD治療能夠有效清除毒性分子，改善患者電解質紊亂等情況，優于傳統手工腹膜透析法，且無明顯不良反應，值得臨床上進一步推廣應用。