羥考酮用于腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者臨床效果的評價

王從軍 張運淳

腹腔鏡膽囊切除手術是目前膽囊手術最常規的一種術式，具有恢復快、切口小的優點，但術中術后會增加患者的疼痛感，需要尋找相關麻醉藥物[1]。腹腔鏡膽囊切除術術是腹腔鏡手術中最有優勢的一個手術，也是具有開創性的一個手術，與傳統開放手術相比，其可降低術后疼痛程度和并發癥發生率，促進術后恢復，減少住院費用，且術后不留瘢痕，但手術后患者肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，術中不同的麻醉藥物與術中及術后鎮痛、蘇醒時間息息相關。近年來，隨著患者對手術效果及術后感受等要求的提高，麻醉方法可直接影響腹腔鏡膽囊切除手術的快速康復，已成為麻醉科研究熱點[2-4]。因此需要尋找更為有效的腹腔鏡膽囊切除手術的鎮痛藥物。舒芬太尼的鎮痛效果強，副作用少[5]。羥考酮也是一種臨床上常見的阿片類鎮痛藥物，具有蓄積少、起效快、選擇性高等優勢，可改善血流動力學指標。有研究指出，羥考酮超前鎮痛對腹腔鏡膽囊切除手術后鎮痛效果較好[6-7]。但羥考酮與舒芬太尼的使用在腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者中的對比研究較少，因此本研究旨在觀察羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者中的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年1月-2021年6月太和皖北醫院收治的接受腹腔鏡膽囊切除術的全身麻醉患者70例。納入標準：接受腹腔鏡膽囊切除術；全身麻醉；ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級[8]。排除標準：孕婦；呼吸疾病；精神障礙；消化道潰瘍或出血；對羥考酮、舒芬太尼過敏；合并神經肌肉疾病；凝血功能障礙；有惡性腫瘤。通過隨機數表法將所有患者分為觀察組35例和對照組35例。對照組男11例，女24例；年齡30～76歲，平均（47.12±6.57）歲。觀察組女25例，男10例；年齡29～75歲，平均（47.85±6.99）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均知情同意。研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

術前均常規禁食、禁飲。患者入手術室后，開放靜脈通道，監測ECG、BP、HR和SpO2等；麻醉誘導前靜脈給予0.01 mg/kg的鹽酸戊乙奎醚（生產廠家：成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020605）。

麻醉誘導：兩組患者均靜脈給予0.05 mg/kg的咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025）、依托咪酯（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511）0.3 mg/kg、維庫溴銨（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20133079）0.1 mg/kg。觀察組給予鹽酸羥考酮[生產廠家：萌蒂制藥（中國）有限公司，國藥準字J20180002]0.15 mg/kg。對照組給予枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.5 μg /kg。4 min 后行氣管插管機械通氣，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率8～12次/min。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg。

麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，兩組均采用丙泊酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20123138）TCI 3～5 μg/ml和瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷推注肌松藥維庫溴銨。術畢前外科醫師行腹腔鏡切口給予0.5%羅哌卡因（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636）局部浸潤麻醉，每一切口 3～5 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組患者手術時間及蘇醒時間；對比兩組患者不同時刻鎮痛指標的VAS評分：分別于術后30 min（T1）、4 h（T2）、12 h（T3）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組手術切口疼痛情況，分值0～10分，分值越高提示患者的手術切口疼痛越嚴重[9]。分析患者的不良反應，對比兩組患者的惡心、瘙癢等不良反應的發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和蘇醒時間對比

兩組患者圍手術期指標中的手術時間和蘇醒時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間和蘇醒時間對比[min，（±s）]

表1 兩組患者手術時間和蘇醒時間對比[min，（±s）]

組別 手術時間 蘇醒時間觀察組（n=35） 42.54±8.01 20.58±3.89對照組（n=35） 43.01±8.02 21.52±3.99 t值 0.245 0.998 P值 0.807 0.322

2.2 兩組患者不同時刻鎮痛指標VAS評分對比

兩組T2、T3時刻的鎮痛指標VAS評分均低于T1時刻（P＜0.05），觀察組 T1、T2、T3時刻 VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時刻鎮痛指標VAS評分對比[分，（±s）]

表2 兩組患者不同時刻鎮痛指標VAS評分對比[分，（±s）]

*與本組T1時刻比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3觀察組（n=35） 2.45±0.41 2.04±0.33* 1.85±0.30*對照組（n=35） 2.67±0.45 2.23±0.38* 2.12±0.36*t值 2.138 2.223 2.117 P值 0.036 0.029 0.038

2.3 兩組患者不良反應發生率對比

觀察組不良反應發生率為8.57%，明顯低于對照組的31.43%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率對比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡手術因腹壁創傷小、手術視野暴露好、患者術后恢復快，已然成為腹腔內臟手術的標準術式，尤其是腹腔鏡膽囊切除術幾乎取代了傳統的手術方式。但是，腹腔鏡手術患者腹腔內臟的損傷并不小，另外由于二氧化碳氣腹的影響，圍手術期麻醉管理有一定的挑戰性，例如腹腔鏡膽囊切除術患者可能發生嚴重的疼痛，患者常常存在肩部酸痛和膈下、腹部脹痛，特別是術后1 d內疼痛常常較為嚴重[10]。多模式的疼痛管理理念是解決該類疼痛的較好的方法。但本地的醫保政策限制了術后鎮痛裝置的使用，因此尋求好的藥物鎮痛成為解決此類術后疼痛的重點。

舒芬太尼是常用的鎮痛藥物，是一種特異性μ阿片受體激動劑，對μ受體的親和力比芬太尼強7～10倍，但是其對手術切口疼痛的效果有限。血清中舒芬太尼的半衰期為35～73 min，作用時間長。但是舒芬太尼對呼吸有抑制作用，可能導致拔管時間延長，且術后不良反應發生率較高，減慢了手術的周轉速度[11-12]。羥考酮是μ、κ雙受體激動劑，與阿片μ受體親和力為嗎啡的1/10～1/5，由于κ受體的激動作用，羥考酮對手術切口疼痛相比單純的μ受體激動劑效果更好。羥考酮給藥后達峰值的時間為5 min，半衰期為3.5 h，因此起效迅速，作用時間長。

本研究發現，兩組患者圍手術期指標中的手術時間和蘇醒時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示舒芬太尼和羥考酮兩種藥物對手術時間和蘇醒時間的影響小。本研究還發現，兩組T2、T3時刻VAS評分低于T1時刻，觀察組T1、T2、T3時刻VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。兩組采用羅哌卡因局部浸潤麻醉可較好地解決了手術切口痛，其起效時間約為 10 min，作用維持時間為 4～5 h。最大的特點是對感覺神經纖維的阻滯優于對運動神經纖維，低濃度（0.2%）時產生感覺神經與運動神經的分離阻滯，即羅哌卡因主要是阻滯感覺神經產生有效的鎮痛作用，而對運動神經阻滯的影響極小或無，患者術后即可進行四肢運動。羅哌卡因的毒性比布比卡因小，對中樞神經系統和心血管系統的潛在毒性低，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥[13-15]。而相比于舒芬太尼，羥考酮減輕患者術后疼痛感明顯，羥考酮以更少的量取得更快速的鎮痛效果，減少炎癥反應。有研究指出，羥考酮術前用于心臟瓣膜置換術有效減少患者的應激反應，顯著降低血清皮質醇素水平[16-18]。本研究和上述相關研究一致，表明了羥考酮用于腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者中，鎮痛效果優于舒芬太尼。此外，本研究還發現，兩組患者的不良反應發生率比較，觀察組低于對照組（P＜0.05），提示羥考酮用于腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者中，可以降低不良反應發生率[19-21]。因此，羥考酮在腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉患者中可以有效減輕手術切口疼痛，不良反應少，顯著緩解術后疼痛。

綜上所述，相比于舒芬太尼，羥考酮應用于腹腔鏡膽囊切除術全麻患者中，能夠得到更滿意的鎮痛效果，有利于降低患者不良反應發生率。