兒科門診霧化吸入治療藥物使用情況分析

金寶志

（吉林省東豐縣南屯基鎮紅石衛生院，吉林 東豐 136300）

0 引言

目前，環境污染的治理工作在持續進行，但是污染情況依舊比較嚴重，由環境污染導致的呼吸系統疾病比病死率不斷升高，成為目前國內十分常見的疾病之一。兒童的免疫系統發育不夠完善，抵抗力比較薄弱，因此，他們是呼吸系統疾病的主要病發群體。并且，病情發展的速度較成年人更加快速，也更加緊急，所以，需要對患兒采用更加快速、合理、準確的藥物實施治療方案，這對患兒的病情有至關重要的作用。較其他治療方法來說，霧化吸入治療的治療效果更加快速，并且不需要患兒的配合即可迅速進行治療，同時還具備局部濃度高但產生的不良反應較小的特點，針對年齡稍小的患兒來說，霧化吸入藥物治療的方式具有不可替代的絕對優勢。

對于兒科常見的呼吸道疾病，要進行有效的干預及時緩和癥狀。霧化吸入治療藥物具備較高的安全性、較強的靶向性、操作方便、療效好等特點，可以直接用于氣道黏膜。跟其余的吸入方面對比，霧化吸入治療藥物的劑量應用便利、調劑靈活，特別合適兒童使用，所以普遍應用到醫院兒科門診中[1-2]。如果化吸入治療藥物的使用不合理，輕則影響治療效果，重則危及患兒生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月-2019年10月醫院兒科門診應用霧化吸入治療藥物的處方和兒科門診霧化吸入治療藥物的使用數量。

1.2 方法

進入醫院藥品查詢系統，提煉2018年11月-2019年10月兒科門診各種霧化吸入治療藥物的使用情況，對各種霧化吸入治療藥物的使用數量進行歸納總結。

查閱2018年11月-2019年10月兒科門診使用霧化吸入治療藥物的處方一共2100張，把患者的用法用量、臨床診斷和年齡等信息仔細進行登記，參考《糖皮質激素霧化吸入療法兒科應用專家共識（2018年修訂版）》和《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》、有關霧化吸入治療藥物的文獻、藥品說明書等，評估兒科門診霧化吸入治療藥物的使用情況。

2 結果

2.1 霧化吸入治療藥物的使用數量

吸入短效β2受體激動劑、和吸入型糖皮質激素的使用數量遠遠超過了其余類型的霧化吸入治療藥物的使用數量。當中使用最多的是吸入用布地奈德混懸液，排名第一，位居第二的是硫酸特布他林霧化液；同時占有一定比例的還有注射用硫酸特布他林。排在第三和第四的使用數量差不多，是吸入用乙酞半胱氨酸溶液與吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，使用最少的是抗病毒藥物，如表1。

表1 霧化吸入治療藥物的使用數量

2.2 霧化吸入治療藥物在兒童不同年齡階段的使用情況

不管是在哪個年齡段，應用霧化吸入治療藥物的占比都是抗病毒藥物、M膽堿受體阻斷劑、茹液溶解劑、短效β2受體激動劑、糖皮質激素從低到高排列。使用糖皮質激素的占比要比其余霧化吸入治療藥物高出很多，當中年齡較小的兒童使用糖皮質激素的占比要比年齡稍大的兒童偏高。不同年齡段兒童霧化吸入治療藥物的使用情況見表2。

表2 不同年齡段兒童霧化吸入治療藥物的使用情況

3 討論

呼吸系統疾病主要包含了上、下呼吸道急性炎癥和慢性炎癥，呼吸道變態反應性疾病，胸膜疾病，呼吸道異物，先天畸形及肺部腫瘤等。兒童的免疫力和抵抗力都比較弱，因此也是呼吸系統疾病的主要發病群體，而且，急性呼吸道感染是患病率最高的一種疾病，在兒科門診病例中占比超過60%。近幾年，兒童呼吸道疾病的病發率逐年增加，環境污染是主要的因素，而在眾年齡段中，1～3歲的兒童出現呼吸道疾病的概率最大，而病例都是普通型疾病，而霧化吸入治療是十分重要的治療手段。

在針對中重度哮喘中，盡管全身使用糖皮質激素效果較好，但起效較慢，相比于霧化吸入糖皮質激素所產生的不良反應也更多，且霧化吸入給藥的方式可以直接使藥物輸送到氣道，從而有效減輕氣道的炎癥和反應，有效治療哮喘，降低病死率，且不良反應較少。此外，在咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽及上氣道咳嗽綜合征等兒童慢性咳嗽中，使用霧化吸入糖皮質激素也是主要且有效的治療方式，這也是大部分醫院的主要霧化吸入糖皮質激素也是使用布地奈德混懸液。

短效β2受體激動劑是目前使用有效且應用廣泛的支氣管舒張劑，它可以抑制內源性致痙攣物質的釋放，可直接作用于支氣管平滑肌，保持機體的通暢，可以在數分鐘內起效，是緩解哮喘急性癥狀的首要藥物，可用于各年齡段的兒童。兒童在使用霧化吸入的過程中需要嚴格把握適應證，在遵循說明書和指南等用藥指導資料的基礎上進行合理使用。目前，在兒童醫院中患兒哮喘的疾病救治，主要使用硫酸特布他林霧化液和硫酸沙丁胺醇溶液。

短效膽堿M受體拮抗劑可以對節后迷走神經傳出支進行阻斷，從而降低神經張力，起到舒張支氣管的作用。相比于短效β2受體激動劑，短效膽堿M受體拮抗劑的作用較弱，起效慢，但不易產生耐藥性，不良反應也較小。當某些患兒使用短效β2受體激動劑容易出現不良反應的時候，可以替換使用該類藥物，尤其對夜間哮喘和痰多的患兒較為適宜。

使用短效β2受體激動劑+短效膽堿M受體拮抗劑，及吸入性糖皮質激素+短效β2受體激動劑或短效膽堿M受體拮抗劑，都是指南中所推薦的二聯用藥方式。而吸入性糖皮質激素+短效β2受體激動劑+短效膽堿M受體拮抗劑是指南所推薦的三聯用藥方式。在本文研究中，霧化吸入用復方異丙托溴銨吸入劑是將硫酸沙丁胺醇和異丙托溴銨配合使用的復方制劑。沙丁胺醇作為短效β2受體激動劑，具有較強的松弛氣道平滑肌的效果，異丙托溴銨對氣管的舒張效果相比沙丁胺醇較弱，起效也更慢，但持續的時間更長。兩者共同所形成的復方制劑，在臨床上是常用的霧化吸入制劑，能產生既快速又持久的支氣管擴張效果。

布地奈德混懸液是唯一醫院用于霧化吸入的ICS，它是現在美國食品藥品監督管理局允許的獨一的能夠給4歲以下兒童使用的ICS霧化劑型，也是在12歲以下兒童可以使用的藥物目錄里推選可以用于治療哮喘的ICS。通過幾個抗炎通路對炎性反應里一連串的分子和細胞造成影響進而產生抗炎作用的就是糖皮質激素，是可以在一定程度上對氣道炎癥進行抑制的藥物[3]。預防和治療哮喘的緊要路徑就是吸入療法，并且對ICS是持續抑制哮喘的一線優選藥物進行強調。另外，在感染后咳嗽、非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎和上氣道咳嗽綜合癥等一些兒童慢性咳嗽疾病里，臨床的關鍵治療方法也是ICS。霧化吸入ICS能夠在一定程度上抑制哮喘癥狀，緩解氣道高反應性和氣道炎癥，減輕哮喘發作、降低哮喘死亡概率，對肺功能有一定改善作用。一項Meta分析結果顯示，ICS能夠讓哮喘患兒急性發作全身都需要使用激素治療的情況減少17%。霧化吸入ICS也具備安全性高的優勢，對于全身糖皮質激素的使用數量來說就算根據病情需要加大劑量，也是相對安全的。有兒科專家表示，持續少量的使用ICS對兒童的骨骼生長沒有太多的影響。因為霧化吸入ICS具有較好的易操作性和安全性，不僅可以在家里用于持續抑制病情的治療，也可以醫院里用于緩和急性發作的病癥治療。要關注的地方是為了減少口腔真菌感染等部分不良反應出現，應該指引患兒在每次吸藥之后及時用清水漱口[4]。此次調研表明，醫院兒科門診霧化吸入治療藥物的處方里布地奈德用于兒童支氣管炎的占比相對較高，有關的文獻和專家共識都沒有對此適應證進行舉薦。藥物使用數量占比較高的因素可能是抽樣出現的誤差，也可能是因為門診處方的診斷書不夠詳細，沒有體現出重癥和重復發病的患者。

現在使用比較普遍的有效的支氣管舒張劑是SABA，可以徑直應用于支氣管平滑肌，一般在幾分鐘內就會產生作用，平喘速度快，可以保持4到6小時的療效，所有年齡的兒童都可以使用，是緩和哮喘急性癥狀的最佳藥物。SABA能夠舒張支氣管，切斷節后迷走神經傳出支，降低迷走神經張力，它與短效β2受體激動劑的作用相比較弱，產生效果的時間比較長，但是持續使用不容易產生抗藥性，不良反應比較少，通常和短效β2受體激動劑結合使用，延伸并且強化支氣管舒張的作用。有些哮喘患兒使用了比較多的短效β2受體激動劑，顯然出現了不良反應，可以改為用此藥物，特別適合痰多的患兒和夜晚哮喘的患兒。

重組人干擾素和鹽酸腎上腺素注射液都不是霧化吸入治療藥物的制作藥劑，隸屬于超出說明書范圍以外的藥物，要求運用霧化吸入途徑給藥，給藥途徑超過了使用說明書的范疇，在兒童霧化吸入治療藥物的處方中是很常見的問題。因為非霧化吸入制劑的藥物顆粒可能會堆積在肺部，沒有辦法經過呼吸道清除，可能會增大肺部感染的概率，還有可能會刺激肺組織進而造成損傷，達不到有效霧化顆粒的要求，所以不建議使用[5]。

指南舉薦的二聯霧化計劃對支氣管具備舒張作用，見效比較快，延續的時間不長，通常用于癥狀的緩和；兩者結合應用剛好可以起到互補作用。支氣管擴張劑和ICS聯合使用能夠出現配合作用，特別是對單獨用藥效果不明顯的患兒和病情相對較重的患兒來說，結合用藥的效果會更好。對于兒童階段常見的呼吸道癥狀喘息，可以利用支氣管舒張劑來改善通氣、緩和氣道痙攣，進而緩和喘息癥狀。支氣管舒張劑在兒科呼吸系統疾病的霧化治療當中不只是單一的霧化用藥，也能夠多種霧化吸入治療藥物結合使用[6]。支氣管舒張劑可以和ICS結合使用形成配合的作用，不僅能緩解痙攣、抵抗炎癥，還可以對幼兒喘息和哮喘等現象進行更有作用的治療，尤其是對于部分情況嚴峻的患兒，結合霧化用藥的效果更佳。例如在哮喘癥狀發作的前期，大劑量的ICS結合霧化吸入支氣管擴張劑使用能夠個別替代或者完全替代全身使用激素。此外，ICS結合重組人干擾素的霧化計劃能夠醫治兒童病毒感染導致的喉炎和呼吸道病毒感染引發的喘息，這是因為ICS有平喘作用，干擾素帶有抗病毒的效果。在當前很多國內外的研究中心舉薦，把重組干擾素霧化吸入治療藥物應用到童呼吸系統病毒感染性疾病的治療中去，這就表明醫院對吸入霧化吸入治療藥物的使用規范謹慎。

總體來說，醫院兒科門診霧化吸入治療藥物的使用根本上是合理的，但是使用ICS的占比率相對較高，有些處方有重復用藥的無適應證用藥的現象出現，還需要繼續標準用藥，強化藥物效果。本篇文章中霧化吸入治療藥物的使用都是用于兒科門診常見的呼吸道系統疾病中，以氣管炎為首，然而只有少部分兒童是因為細菌引發的，85%以上的呼吸系統感染原因的病毒。即使利用激素治療兒童的呼吸道感染療效較好，但是醫院一定要進行嚴格把控，合理規范用藥。嚴格檢測霧化吸入用藥的合理性，并對霧化藥物吸入不良反應的制度進行進一步完善，尤其將聯用已經存在的不良反應詳細記錄，并及時向外公布藥品屬性信息，以確保相關醫療單位和醫護人員能夠中及時掌握信息，在臨床中能夠避免有關不良反應的情況發生，從而確保兒童的用藥健康。