護理敏感指標監測在降低老年患者中心靜脈導管非計劃性拔管中的應用

李海霞，劉新麗，劉雯雯，吳莉萍

（上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院 老年醫學科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非診療計劃范疇內的拔管。非計劃性拔管通常包含以下情況：①未經醫護人員同意患者自行拔除的導管。②各種原因導致的導管滑脫。③因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前拔除的導管。④發生導管相關性感染需要提前拔除的導管[1]。中心靜脈導管UEX的發生，使工作量增加，住院時間延長，費用增加，嚴重者可能危及患者生命。護理敏感指標是用于定量評價和監測影響患者病情結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準[2]。本院老年科以收治患者高齡，多種疾病纏身，病情變化快，中心靜脈置管較多，通過實施護理敏感指標監測，明顯降低了老年患者中心靜脈導管UEX的發生，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院老年科2019年1～9月住院中心靜脈置管患者151例為研究組，其中男108例，女44例，年齡54～98歲，平均90.3歲；選取監測前置管患者132例為對照組，其中男102例，女30例，年齡47～98歲，平均89.2歲。

1.2 調查方法

依據《護理敏感質量指標實用手冊（2016版）》[1]中關于插管患者非計劃拔管的發生原因和改進措施，監測指標如表1所示。

表1 住院老年患者中心靜脈導管非計劃性拔管敏感質量指標及評價

非計劃性拔管的相關因素討論：成立以護士長為組長，醫院管道技術組成員副組長，科室骨干為組員的管道技術小組；小組成員在組長的帶領下，召開了頭腦風暴會議，分析科室中心靜脈導管非計劃性拔管的原因；結果發現，影響中心靜脈非計劃拔管的可能原因主要有以下幾方面。①管理因素：護士長對護士的中心靜脈導管維護方法培訓考核不到位[3]，部分護士未掌握正確方法及細節。②人員因素：科室為新開科室，醫護人員特別是護士大部分為其他科室調入，護士年資低，缺乏導管感染相關知識，風險評估不足；護士自身對導管相關知識認識缺乏，從而對患者及家屬指導欠缺；③手衛生不規范。④材料因素：約束手套使用不規范，部分手套固定到床欄，未起到有效約束；貼膜未及時更換；空調制冷效果不好。⑤患者及家屬因素：出汗多至局部潮濕、失能者多、躁動煩躁、知識缺乏、依從性差、不配合、家屬重視度不夠。⑥細節方面：輸液時頭皮針放病床上、輸液中分離接頭時未予消毒、換藥時擠壓棉簽。

1.3 護理敏感質量指標應用

全體組員再次掀起頭腦風暴，針對各原因提出相應的護理對策。

（1）加強醫護人員培訓。①院內外培訓：組織護士參加院內中心靜脈小組組織的PICC維護考核并取得資格證，護士持證進行導管維護；選派護理骨干外出學習，回科后匯報，將所學分享給科內醫護人員。②科室培訓及考核：請靜療組長到科室做專題講座，規范中心靜脈導管維護流程；科室再次統一培訓PICC及深靜脈換藥的操作流程、固定方法、評估方法；并通過口頭提問、操作考核及床邊跟蹤等形式，落實到位。③新員工培訓：加強新護士中心靜脈置管相關知識的培訓與考核，掃除盲區，取消短板。④注重細節管理：加強輸液及治療及導管維護時的跟蹤檢查力度。⑤將手衛生培訓與考核作為日常工作重點：護士長及院感組員每日間斷跟蹤，隨機跟蹤，保證落實率。⑥培養護士風險評估意識：加強《住院患者非計劃性拔管風險評估表》的使用及措施落實、脫管危險因素及高危患者識別，脫管的預防及健康教育等[4]。高危患者放警示標識，重點觀察導管位置、深度、穿刺局部及貼膜固定情況；保持通暢，避免堵塞或血栓拔管。對出汗多的患者，增加換藥頻次，貼膜潮濕隨時更換，保證局部干燥。

（2）加強與患者及護工、家屬的溝通宣教。利用日常考核宣教，床頭交接班、公休座談會、健康教育講座等向其講解留置管路的目的、作用、注意事項及防拔管方法，讓護工及患者家屬參與到管路管理中來，發現問題及時通知醫護人員，幫助減少不良事件的發生。

（3）做好有效巡視及交接班，加強重點患者巡視頻次；嚴格床旁交接，將導管固定情況、是否通暢、有無脫出等做好記錄；針對特殊情況如過敏，躁動等做好重點交接；加強特殊時段特殊人群管理，如躁動患者匯報醫生予及時鎮靜；加強中夜班時段及中午時段的管理；做好護士的管理，有事情有問題護士予及時調班，保證護士上班時間全身心投入工作。

（4）有效約束及導管固定：①約束手套固定到位，確保患者在低頭、抬手時無法觸碰到管道；需要松開時由專人握住患者雙手，或給患者手中放玩具及握力球等，避免拔管；出現譫妄、躁動不安時，遵醫囑予鎮靜。②根據近三年經驗總結：予PICC穿刺點一厘米處局部予縫線繞周固定，可以有效避免管路脫管，且無導管相關感染的發生。

（5）有效管理。①應用魚骨圖：將導致中心靜脈管拔管的相關因素匯制成魚骨圖，從人員、管理、方法、環境及材料等因素分析拔管的原因；可以更直觀的幫助我們分析原因、了解相關拔管因素，提高護理質量。②成立管路質控小組：采取小組組員周質控，責任組長日把關，技術小組組員每班指導及護士長不定期抽查的方式進行質控[4]。護士長或組長每日統計帶管病人數，是否拔管及拔管原因，護士長不在時由責任組長負責統計。③組建醫護一體化團隊：成立由床位醫生及護士組成的醫護一體化團隊，讓醫生與護士一起參與血管通道的主動評估及健康宣教，患者及家屬接受度更高[5]。注重患者的心理護理，減少患者煩躁等不良情緒，有效緩解患者拔管發生。④三級管理：采取護士長每日抽查，護士長每日抽查三名患者及家屬，提問患者對非計劃性拔管相關知識的掌握程度，對于掌握不足的及時宣教；實施科護士長不定期督查；總值班護士長每日輪查，并將結果與績效考核掛鉤的方式，有效促進了護士對導管相關知識的掌握及對患者及家屬的健康教育。⑤與后勤部門及時溝通，保證空調制冷效果；與庫房溝通申請，為患者定制夏涼被；為出汗多的患者及時更換衣物，保證局部干爽。⑥醫院層面：成立管道工作坊，圍繞以落實導管固定及導管護理質控標準、制定常規管道固定流程及非計劃性拔管案例分析等方面開展工作，在一定程度上減少了非計劃性拔管的情況[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學處理，計數資料用百分率（%）及千分率（‰）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理敏感指標監測實施前后中心靜脈導管UEX的情況

對照組總床日數10505日，留管床日數3025日，總置管132次，發生UEX 8例，UEX發生率2.64‰；研究組總床日數11139日，留管床日數2730日，總置管151次，發生UEX2例，UEX發生率0.73‰，詳情見表2。

表2 護理敏感質量指標監測實施前后UEX原因分析(n，%）

2.2 護理敏感指標監測實施前后各種指標改善情況

通過敏感指標檢測，因導管相關感染引起的UEX發生率由實施前的2.27%降低為實施后的0.0%；其中導管相關感染發生率、患者規范約束率及導管規范維護率的實施前、后差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

表3 護理敏感質量指標監測實施前、后指標值

3 討論

在老年醫學科通過實施護理敏感指標監測，有效避免了因非計劃性拔管造成患者住院時間延長、費用增加、甚至導致感染出血等危及生命等嚴重并發癥的發生，保證了患者及護士的安全。加強新開科室護理人員及新護士的多次培訓考核，提升了團隊的專業技術能力，有效提高了導管維護的正確率；組建醫護一體化團隊，加強醫護患一體化的管道管理，能有效減少中心靜脈導管非計劃性拔管的發生。

提高了護理管理能力，增強團隊合作意識。用頭腦風暴法分析UEX的發生原因、應對策略，發揮了組員的自我價值，提高團隊合作意識和知識技能水平及工作積極性；護理團隊成員對預防非計劃性拔管的因素有了更全面的認識，可從容應對處理。加強了與患者及家屬的溝通，健康教育更到位，滿意度提高通過知識及技能的培訓學習與考核，護士們對中心靜脈導管的相關知識有了全新的認識，知識面更廣更全，對患者及家屬的宣教更加全面，患者及家屬更加認可，對護理工作的滿意度更高。“醫護一體化”活動的開展，使得醫護溝通更加緊密，規范做事，患者更加安全，同時科室團隊工作滿意度及醫護合作進一步提高。提高了護士自信心及主任醫生對護理的認可度：科室護士不再談管色變，都能有效處理導管相關問題，工作滿意度及醫護合作進一步提高。

護理敏感指標監測注重過程管理，通過實施中心靜脈導管非計劃性拔管的敏感指標監測，分析其發生原因，并對護理流程持續不斷進行完善與改進，有利于護理人員為患者提供有針對性的、個性化的且更優質的護理服務[4]。通過本次活動，科室質量管理能力和團隊的風險評估意識得到了明顯提高，操作更加規范，有效降低了深靜脈管非計劃性拔管發生率，保障了患者及護士自身安全。