抗VEGF 治療新生血管性青光眼的臨床觀察

陶春德，朱霞，葉萬(wàn)英

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

0 引言

新生血管性青光眼（NVG）是指患眼虹膜出現(xiàn)新生血管，直到20世紀(jì)，NVG知識(shí)都建立在完美的解剖學(xué)基礎(chǔ)上，1906年，Coats[1]描述了視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者虹膜新生血管的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。1928年，Salus[2]描述了糖尿病患者虹膜上類似的新生血管。20世紀(jì)初，前房角鏡引入臨床應(yīng)用后，Kurz[3]認(rèn)為結(jié)締組織的收縮是粘連角閉合的原因。新生血管性青光眼的常見(jiàn)表現(xiàn)為眼痛和畏光。眼內(nèi)壓可能超過(guò)60mmHg，中度至重度充血，常伴有角膜水腫、虹膜新生血管、瞳孔周邊色素輸送和房角周圍不同程度的前粘連。Shield將虹膜新生血管到新生血管性青光眼的臨床病理過(guò)程分為三個(gè)階段：青光眼前期、開(kāi)角型青光眼和閉角型青光眼。目前，新生血管性青光眼的臨床治療主要是手術(shù)和藥物降壓。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，抗VEGF型藥物治療能有效抑制虹膜新生血管，使患者房角功能穩(wěn)定恢復(fù)。本次研究為了分析探討抗VEGF治療新生血管性青光眼的臨床效果，報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取武威市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月-2021年1月接受治療的新生血管性青光眼患者32例為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各16例。觀察組患者中男9例，女7例；年齡在45～68歲，平均（59.01±4.14）歲，對(duì)照組患者中男7例，女9例；年齡在45～68歲，平均（58.03±5.34）歲。所有患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合新生血管性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在我院接受手術(shù)治療；②患者及患者家屬全部知情，并與我院簽署同意書；③所有患者病歷本齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他眼部疾病者；②伴隨身體其他重要器官功能障礙者；③伴隨糖尿病、高血壓等全身性疾病者；④精神異常者；⑤對(duì)治療藥物有過(guò)敏史者，有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者采用常規(guī)治療，使用視網(wǎng)膜激光光凝治療。如果眼壓升高，術(shù)前1 h口服乙酰唑胺或靜脈注射20%甘露醇；手術(shù)前必須進(jìn)行全面檢查，了解患者的一般情況，包括視力、光感、光定位、色覺(jué)和其他視覺(jué)功能，并進(jìn)行眼壓、眼底、前房角鏡和視野等特殊檢查。治療避開(kāi)黃斑區(qū)及視盤區(qū)，以防損傷黃斑及視神經(jīng)。光凝范圍為全視網(wǎng)膜炎凝。分4～6次完成，5～7d/次，每次約1個(gè)象限。術(shù)后24h內(nèi)，注意觀察手術(shù)眼是否疼痛，結(jié)膜、角膜是否水腫。定期復(fù)查、給予妥布霉素地塞米松滴眼液及0.3%玻璃酸鈉滴眼液，并繼續(xù)使用抗青光眼藥物。隨后，根據(jù)眼壓調(diào)整藥物。當(dāng)患者抱怨眼睛疼痛時(shí)，口服鎮(zhèn)靜劑和止痛藥。

1.2.2 觀察組

觀察組患者采用抗VEGF治療，用藥為康柏西普（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012，生產(chǎn)廠家：成都康弘生物科技有限公司）和雷珠單抗（批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)JS20100025，生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Pharma Schweiz AG）玻璃體腔注射治療，1個(gè)月注射1次共4針，其間可行視網(wǎng)膜光凝，后可行濾過(guò)術(shù)，或者引流閥植入手術(shù)，檢查機(jī)器是柘普康OCT和柘普康的眼底造影，柘普康非接觸眼壓機(jī)，激光治療儀器為法國(guó)光太單波長(zhǎng)激光光凝機(jī)。術(shù)后同對(duì)照組一樣進(jìn)行復(fù)查、術(shù)后藥物調(diào)整或止痛等措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①將兩組患者的治療效果進(jìn)行比較，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》將治療效果分為顯效：視力矯正提高≥2行，并且眼壓在21mmHg以下，臨床癥狀穩(wěn)定偏向好轉(zhuǎn)，不需要接受降眼壓治療措施；有效：患者視力矯正提高為2行以上，或者眼壓在21mmHg以下，需要接受一定的降眼壓治療措施；無(wú)效：患者癥狀無(wú)變化，上述標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)標(biāo)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%，計(jì)算總有效率。②將兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較：眼結(jié)膜充血、炎癥反應(yīng)、視覺(jué)模糊與角膜水腫等癥狀。③將兩組患者治療前后的眼壓、視力進(jìn)行比較。④將兩組患者治療前后的淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

把觀察組與對(duì)照組臨床療效比較，觀察組的有效率高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

將兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生情況低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后眼壓、視力比較

將兩組患者治療前后的眼壓、視力進(jìn)行比較，兩組患者治療后的眼壓、視力均有改善，觀察組患者的改善度優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后眼壓、視力比較（）

表3 兩組患者治療前后眼壓、視力比較（）

2.4 兩組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較

將兩組患者治療前后的淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，兩組患者治療后的淚膜破裂時(shí)間均比治療前有改善，觀察組患者的改善度優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較（）

表4 兩組患者治療前后淚膜破裂時(shí)間比較（）

3 討論

隨著人們生活和工作壓力的增大以及電子設(shè)備的廣泛應(yīng)用，我國(guó)眼病患者數(shù)量逐年增加，其中，新生血管性青光眼是臨床上較常見(jiàn)的眼病之一[4]。這種疾病會(huì)嚴(yán)重影響患者的視力。病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。導(dǎo)致新生血管性青光眼的病因有40多種，幾乎所有的病因都涉及廣泛性缺氧或局限性眼前節(jié)缺氧，主要包括視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等疾病，約占1/3。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞可分為缺血型（25%）和非缺血型（75%），在疾病的自然病程中，非缺血組均未發(fā)生新生血管性青光眼。18%～60%的缺血組發(fā)生在靜脈阻塞后2～3個(gè)月，80%發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)[5]。主要通過(guò)Fonds熒光血管造影來(lái)評(píng)估視網(wǎng)膜毛血管中是否存在非灌注區(qū)。非缺血型也可能變?yōu)槿毖汀Ｌ悄虿∫彩且暰W(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞有關(guān)，該阻塞被認(rèn)為是由機(jī)械壓力引起的[6]。新生血管性青光眼在白內(nèi)障手術(shù)和玻璃體手術(shù)后更為常見(jiàn)，主要是由于原發(fā)性糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜缺氧所致[7]。與新生血管性青光眼相關(guān)的其他常見(jiàn)眼病包括視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和眼內(nèi)腫瘤，如惡性黑色素瘤。

目前，傳統(tǒng)的治療方法是破壞性激光治療，將視網(wǎng)膜新生血管進(jìn)行激光光凝。其原理是視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管慢性擴(kuò)張，然后導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管[9]。視網(wǎng)膜血管支撐著內(nèi)層視網(wǎng)膜，但視網(wǎng)膜總耗氧量的2/3位于外層和色素上皮。光凝可以選擇性地破壞耗氧量高的外層，將脈絡(luò)膜的氧成分?jǐn)U散到視網(wǎng)膜內(nèi)層，從而減輕視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺氧。視網(wǎng)膜血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制是在低氧水平下擴(kuò)張，在低氧水平下收縮。對(duì)于基層醫(yī)院眼科對(duì)來(lái)說(shuō)，新生血管性青光眼一般采取降眼壓藥物保守治療和眼底激光治療，但效果均不理想，最后有可能摘除眼球以減少病人痛苦。除了在眼科廣泛使用抗VEGF藥物治療新生血管性青光眼外，對(duì)VEGF的研究也越來(lái)越多。已經(jīng)證實(shí)，在眼部缺血性疾病發(fā)生后，除了視網(wǎng)膜釋放VEGF外，睫狀體中的非色素上皮也是合成和分泌VEGF的重要部位[10]。VEGF的大量釋放導(dǎo)致視網(wǎng)膜和虹膜表面新生血管的形成。當(dāng)心房角受累時(shí)，心房角處形成新生血管膜，然后纖維化，導(dǎo)致心房角狹窄和閉合。VEGF是一種刺激血管生成的生物因子。從來(lái)源上看，VEGF是血小板衍生的生長(zhǎng)因子之一。VEGF包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和胎盤生長(zhǎng)因子，它不僅可以促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，還可以促進(jìn)新生血管產(chǎn)生一定的滲出或出血，導(dǎo)致黃斑水腫或新生血管。一般來(lái)說(shuō)，抗VEGF治療是指玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物以抑制黃斑水腫或黃斑新生血管。新生血管性青光眼抗VEGF治療可以使虹膜新生血管回退消失，降低眼壓，雖然不能根治，但可以為其他治療創(chuàng)造條件，為手術(shù)贏得時(shí)間。我科應(yīng)用康柏西普和雷珠單抗玻璃體腔注射治療四年有余，兩者都是抗VEGF藥，一個(gè)是國(guó)產(chǎn)藥物，一個(gè)是進(jìn)口藥物。康柏西普是新一代抗VEGF融合蛋白，是中國(guó)第一個(gè)擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的生物一類新藥，獲得世界衛(wèi)生組織國(guó)際通用名稱。雷珠單抗是一種眼用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子注射液，與貝伐單抗來(lái)自同一母鼠抗體。化學(xué)活性成分為抗VEGF單克隆抗體片段的Fab部分。通過(guò)人源化重組抗VEGF單克隆抗體片段的Fab部分，康柏西普和雷珠單抗可注入玻璃體腔，從而抑制新生血管的形成，降低血管通透性，減輕NVI，有效降低眼壓。作為輔助治療，臨床療效顯著。治療后，除藥物引起眼內(nèi)容積變化后眼壓短暫升高外，不會(huì)誘發(fā)高眼壓的發(fā)生或改變青光眼的基本因素。本次研究報(bào)告中觀察組在接受抗VEGF治療后，結(jié)果顯示觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；兩組患者治療后的眼壓、視力與淚膜破裂時(shí)間均有改善，觀察組患者的改善度優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明抗VEGF治療可使新生血管消退，再聯(lián)合激光或者濾過(guò)手術(shù)可以保持視力，控制眼壓，愈后較好，與本次討論結(jié)果一致。綜上所述，抗VEGF治療新生血管性青光眼效果明顯，能夠有效控制眼壓，降低并發(fā)癥發(fā)生情況，改善患者臨床癥狀，患者早期接受該治療療效更加顯著，值得推廣應(yīng)用于臨床治療中。