基于2018年CFPS數據的我國居民就醫機構選擇的代際差異

侍書靖，苗春霞，黃 暢，尹婭妮，孫 泓，李 博，許建強，卓 朗

1徐州醫科大學管理學院，江蘇徐州，221004；2南京林業大學，江蘇南京，210000

新醫改以來，我國各級醫療機構的診療量快速攀升，尤其是三級醫院，醫療服務需求與供給錯配現象日趨嚴重，直接導致了“看病難”問題[1-2]。黨的十八大明確提出，要合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系。居民就醫流向欠合理是影響高效醫療服務體系構建的一大難題，既影響衛生資源的配置和利用，也影響醫療秩序。國內外對就醫選擇的研究多集中于某一國家或地區城鄉居民、老年人和(多重)慢性病患者等就醫選擇及其影響因素[3-5]，鮮有針對青年和中年人就醫機構選擇及其對比分析，在一定程度上忽視了青、中、老年群體的代際差異及影響因素的量化研究。然而，隨著年齡增長，居民對醫療服務的需求呈現多樣化、多層次特點，就醫機構選擇可能存在差異。鑒于此，本研究對2018年中國家庭追蹤調查數據進行分析，探討我國青、中、老年群體的就醫機構選擇及其影響因素，量化各因素的影響程度，揭示代際差異并精準施策，為引導居民合理就醫和優化醫療資源配置提供有力支撐。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究使用2018年中國家庭追蹤調查數據(China family panel studies，CFPS)。該調查采用分層、多階段、與規模成比例的概率抽樣方法(probability proportionate to size sampling，PPS)，覆蓋我國除香港、澳門、臺灣、新疆、西藏、青海、內蒙古、寧夏和海南之外的25個省/市/自治區。這25個省/市/自治區的人口約占全國總人口(不含港、澳、臺)的95%，因此CFPS樣本可以視為一個全國代表性樣本。由于本研究關注居民就醫機構選擇，故首先以回答了“您若找醫生看病，一般去哪兒？”這一問題為標準截取樣本，再篩選年齡≥16歲、刪除所有納入變量存在缺失值的個案后，最終納入樣本量23359人。

1.2 研究方法

1.2.1 因變量。本研究將居民患病后的一般就醫機構作為因變量，分為基層醫療機構和醫院兩類，基層醫療機構就醫為0，醫院就醫為1。其中，基層醫療機構包括社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院、社區衛生服務站/村衛生室、診所，醫院包括綜合醫院和專科醫院。

1.2.2 自變量。為研究不同代際群體的就醫機構選擇，本研究根據年齡將居民劃分為青年(16-44歲)、中年(45-59歲)和老年(≥60歲)3個群體，并基于Anderson衛生服務利用模型[6]，將自變量劃分為傾向特征、使能資源和需求因素3個維度。其中，傾向特征包括性別、文化程度和婚姻狀況；使能資源包括居住地、年工作收入、醫療保險類型和看病點診療水平；需求因素包括自評健康狀況、半年內是否確診慢性病、兩周內是否患病、一年內是否因病住院和自付醫療費用。見表1。

表1 變量賦值情況

1.3 統計學法

采用Stata 16.0進行統計分析。對調查對象進行描述性分析，計數資料采用構成比(%)表示；應用logistic回歸分析青、中、老年人就醫機構選擇的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

Shapley值法最早由美國洛杉磯加州大學教授Lloyd Shapley提出，多應用于利益分配[7]。基于回歸分析的Shapley值分解法，既可以解釋影響因素對因變量差異的單獨貢獻率，又能合并分解出某一大類影響因素的總體貢獻。本研究引入這一分析方法，對青、中、老年人就醫機構選擇的影響因素進行分解，明晰各因素在3個群體中的貢獻率，揭示就醫機構選擇的代際差異。為了直觀展示不同變量和維度的影響程度，本研究根據Shapley值計算貢獻率，并利用Visio軟件作圖。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

青年人10240名，年齡(32.51±6.86)歲，男性5914名，女性4326名；中年人8130名，年齡(51.37±3.99)歲，男性5093名，女性3037名；老年人4989名，年齡(63.70±5.25)歲，男性3291名，女性1698名。見表2。

表2 不同代際群體的基本情況 n(%)

2.2 不同代際群體就醫機構選擇

青、中、老年人選擇基層醫療機構就醫的比例分別為57.75%、62.64%、65.97%，選擇醫院就醫的比例分別為42.25%、37.36%、34.03%。經檢驗，年齡越大，居民的基層就診率越高(χ2=106.072，P<0.001)。

2.3 不同代際群體就醫機構選擇的相關因素分析

分別以青、中、老年人的就醫機構選擇為因變量(基層醫療機構=0，醫院=1)，傾向特征、使能資源和需求因素3個維度的相關變量為自變量，對青、中、老年人進行單因素和多因素logistic回歸分析。結果顯示，文盲/半文盲，農村，年工作收入<1萬元，半年內未確診慢性病，一年內未因病住院，自付醫療費用100-1000元的青、中、老年人，參保新農合，自評健康狀況好的青、中年人，未參保的老年人更傾向于選擇基層醫療機構就醫(P<0.05)。見表3。

表3 不同代際群體就醫機構選擇的相關因素分析

2.4 不同代際群體就醫機構選擇相關因素的Shapley值

Shapley值分解結果顯示，Anderson模型各維度對青、中、老年群體就醫機構選擇的解釋力度為傾向特征(40.82%、17.76%、8.93%)、需求因素(12.52%、31.95%、49.63%)、使能資源(46.66%、50.29%、41.44%)。從單個變量看，對青、中、老年群體解釋力度最大的分別為文化程度(40.82%)、居住地(17.01%)、自付醫療費用(24.03%)。見圖1。

圖1 不同代際群體就醫機構選擇相關因素的Shapley值

3 討論

3.1 我國青、中、老年人的基層就診率依次升高

居民就醫機構選擇影響衛生資源的利用效率，從不同年齡段進行分析有助于針對性引導居民合理就醫。本次調查結果顯示，我國青、中、老年人患病后選擇基層醫療機構就醫的比例分別為57.75%、62.64%、65.97%，均高于寧夏(53.06%)和武漢市(52.46%)的基層就診率，低于重慶市老年人(76.37%)[3,8-9]。老年人的基層就診率高于中年和青年人，可見就醫機構選擇存在代際差異，亟需集中力量，精準施策，引導青、中、老年人合理就醫。研究結果顯示，傾向特征和需求因素是影響就醫機構選擇代際差異的兩個主要維度，從青年、中年到老年，傾向特征的影響遞減，需求因素的影響遞增，而使能資源的影響均較大。

3.2 傾向特征對青、中、老年群體就醫機構選擇的影響程度遞減

傾向特征中僅文化程度影響居民的就醫機構選擇，對青年的影響遠大于中年和老年。文化程度高者更傾向于選擇醫院就醫，原因有3點：①能更好地掌握醫療衛生知識和甄別疾病[10]，就醫往往因為疾病相對復雜或嚴重；②社會資源較豐富，更容易獲取優質醫療服務；③時間成本較高，為避免反復就醫，直接去醫院就診。隨著教育事業的發展，青年人接受高等教育的機會更多，結果顯示，青年人在高中、大專、本科及以上的分布均超過10%，該群體內文化程度的差異較大，其社會層次的跨度大，可獲得的醫療資源不同，導致文化程度對青年人就醫機構選擇的影響大；中、老年群體的文化程度差異相對較小，由此造成的社會層次跨度較小，因此對就醫機構選擇的影響弱于青年人。

3.3 需求因素對青、中、老年群體就醫機構選擇的影響程度依次遞增

需求因素對老年人就醫機構選擇的解釋力度高于中年和青年。醫療需求是剛性的，與個體的健康水平緊密相關。隨著年齡增長，居民的生理機能退化，健康水平下降，有更頻繁的醫療服務和用藥需求。老年人整體健康水平低，慢性病患病率和住院率高，對醫療護理、預防保健、康復服務和常用藥品等需求高[11-12]，很可能反復就醫，產生較高的醫療費用，加之行動能力弱，因此更傾向于選擇方便快捷、價格適宜、與醫務人員熟識的基層醫療機構就醫。青年人的身體素質好，抵抗力強，患病率低，且基本健康問題會被忽視，僅當其患較復雜或嚴重疾病才會尋求醫療服務，需求量低，但層次較高，更傾向于選擇醫院就醫。中年人的健康水平及醫療需求均介于老年人和青年人之間。因此，需求因素對老、中、青年人就醫機構選擇的影響逐漸減弱。

3.4 使能資源對各群體就醫機構選擇的影響均較強且差異不大

使能資源(年工作收入、居住地、醫保類型等)能解釋青、中、老年群體就醫機構選擇的41.44%-50.29%，可見居民的就醫機構選擇一直受制于自身可獲得的綜合資源，與李從容等的研究結果一致[13]。低收入者難以負擔較高層次的醫療服務，就診時更傾向于首選“性價比”較高、能解決多數基本健康問題的基層醫療機構；收入增加，可負擔成本較高的醫療服務，更容易趨高就醫[14-15]，導致醫院就診率較高。研究表明，收入對青、中、老年群體就醫機構選擇的影響依次降低。青年群體的年齡跨度大，個體社會定位不斷變遷，收入差異大，對青年群體就醫機構選擇的影響最大；相對于青年人，中年人擔負子女和父母的各項支出，經濟壓力較大，但多年工作積累了更多的家庭資產和較高的城鎮職工醫保賬戶余額，因此醫保類型對該群體影響很大，收入的影響則較小；老年人離開工作崗位，收入較低，個體差異小，收入的影響最小。居住地是影響個體獲取資源的綜合指標，因此對各年齡段影響均較大，但因青年人不斷遷移、中年人已趨于穩定、老年人淡出主流社會，居住地對中年人的影響最大。

為引導不同代際群體合理就醫，應精準施策。對老年人，在基層完備部分由醫院提供的服務，如完善基層常見病藥品配備、推進康復和護理服務等，減少醫院就診率、降低老年人住院率和就醫費用；對中年人，加強健康教育，提高健康素養和管理意識，做好慢性病預防與控制，提高健康水平，降低慢性病患病率和住院率；對青年人，多渠道開展知識講座，提高其疾病甄別能力，宣傳分級診療制度和基層提供的診療服務，激勵其常見病多發病到基層就診。對各年齡段而言，提升基層衛生服務能力，縮小城鄉差異，使全面醫保落到實處，降低居住地和醫保的影響，引導居民合理就醫。