蘇州通安社區2型糖尿病合并高血壓患者血壓不達標原因分析

薛鵬　黃文華　　茅國芳　　曹海紅　　王麗萍　　馬志敏

[摘要] 目的 本研究觀察社區2型糖尿病合并高血壓患者血壓達標組和未達標組的臨床特征，分析血壓不達標的影響因素。方法? 選取2018年10月～2019年6月蘇州市高新區通安衛生院6個衛生服務站點簽約糖尿病健康管理的2型糖尿病合并高血壓病患者348例，分為血壓達標組153例和未達標組195例兩組，比較兩組的臨床特征，采用Logistic回歸分析影響血壓達標的因素。結果? 血壓未達標組的空腹血糖水平、總膽固醇水平、LDL-C水平均高于達標組，而空腹胰島素水平低于達標組，差異有統計學意義（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，糖化血紅蛋白偏高（OR=1.754;95%CI：1.021～3.014;P=0.042）和總膽固醇偏高（OR=1.528;95%CI：1.105～2.114;P=0.010）是影響血壓達標的危險因素。結論? 在2型糖尿病合并高血壓患者中，血脂和血糖的控制有助于血壓達標，高總膽固醇和高糖化血紅蛋白是血壓控制不達標的危險因素。

[關鍵詞] 2型糖尿病;高血壓;健康管理;血壓控制

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ?; [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0036-04

Analysis on the causes of substandard blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension in Tong'an Community of Suzhou

XUE Peng1 HUANG Wenhua2 MAO Guofang1 CAO Haihong1 WANG Liping1 MA Zhimin1*

1.Department of Endocrinology， Suzhou Science and Technology Town Hospital， Suzhou 215163， China; 2. Medical Affair Department， Tong'an Health Center in Suzhou High-Tech Zone， Suzhou 215163， China

[Abstract] Objective To observe the clinical characteristics of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension in the community， and analyze the influencing factors of substandard blood pressure. Methods From October 2018 to June 2019， a total of 348 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension who signed the contract for diabetes health management at six health service sites of Tong'an Health Center in Suzhou High-Tech Zone were selected and divided into the blood pressure control group （n=153） and the substandard blood pressure group （n=195）. The clinical characteristics of the two groups were compared， and the factors affecting the blood pressure control were analyzed by Logistic regression. Results There were significant differences in fasting blood glucose， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol and fasting insulin in the blood pressure control group and the substandard blood pressure group （all P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that high glycosylated hemoglobin （OR=1.754; 95% CI： 1.021-3.014; P=0.042） and high total cholesterol （OR=1.528; 95% CI： 1.105-2.114; P=0.010） were risk factors for blood pressure control. Conclusion The control of blood lipid and blood glucose in type 2 diabetic patients with hypertension is helpful for the control of blood pressure. High total cholesterol and high glycosylated hemoglobin are risk factors for substandard blood pressure control.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Hypertension; Health management; Blood pressure control

有研究報道，2型糖尿病患者中約60%以上的人合并有高血壓[1]。糖尿病患者中血壓的升高與大血管和微血管并發癥（如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變）的發生密切相關[2]，UKPDS研究中提示嚴格的血壓控制可顯著降低糖尿病相關的死亡、腦卒中和微血管病變的發生[3]。因此在糖尿病健康管理中血壓控制達標具有重要意義，本研究對2018年10月～2019年6月蘇州市高新區通安社區衛生服務中心6個衛生服務站點簽約糖尿病健康管理的2型糖尿病合并高血壓病患者的血壓達標情況及影響因素進行分析，為促進社區糖尿病合并高血壓病患者的血壓達標和制定干預措施提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年6月間蘇州市高新區通安社區衛生服務中心6個衛生服務站點（城鄉結合部社區）納入基本公共衛生服務糖尿病健康管理，并接受隨訪調查的348例2型糖尿病合并有高血壓的患者為研究對象。納入標準：①所有患者符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]提出的糖尿病診斷標準;②正在社區接受基本公共衛生服務管理的糖尿病合并高血壓的患者。排除標準：①不愿意簽署知情同意書者;②有嚴重精神疾病、嚴重活動障礙、到社區接受后續管理有困難者。共納入2型糖尿病合并高血壓病患者348例，其中男128例，占36.8%，女220例，占63.2%。年齡23～88歲，平均（65.40±8.79）歲。根據血壓是否達標將患者分為兩組，其中血壓達標組153例，占44.0%，血壓未達標組195例，占56.0%。本研究獲得南京醫科大學附屬科技城醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般情況收集和生化檢查? 采用統一問卷，由培訓合格的調查員進行資料收集，內容主要包括社會人口學資料、生活行為方式、相關病史、體格檢查、生化檢查。體格檢查包括測量身高、體重、腰圍和血壓。使用上臂式自動電子血壓計測量坐位上臂血壓，靜坐10 min后重復測量2次，取平均值。生活行為方式包括吸煙史、飲酒史。生化檢查：采集研究對象的空腹靜脈血，測定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）。穩態模型胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment insulin resistance， HOMA-IR）計算公式為：空腹胰島素×空腹血糖/22.5。所有生化指標用西門子Siemens ADVIA 2400分析儀測定，胰島素用化學發光法測定，血糖用酶法測定，HbA1c用高效液相色譜法測定。

1.2.2 相關定義? ①高血壓定義為既往明確診斷為高血壓病，且規律口服降壓藥物[4]。考慮到納入患者平均年齡達（65.40±8.79）歲，根據《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》糖尿病控制目標[5]，老年人血壓控制目標值可適當放寬，故將血壓控制達標定義為收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg，患者HbA1c<7%、TC<4.5 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L為控制達標，高于或等于以上數值則為偏高，控制不達標。②中心性肥胖定義為：腰圍男性≥85 cm，女性≥80 cm。③吸煙史定義為：平均每天吸煙1支及以上并連續1年及以上者;④飲酒史定義為：平均每周飲酒50 g及以上并連續飲酒1年及以上者。

1.3 統計方法

用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態分布的連續性變量以中位數和四分位間距[M（Q1，Q3）]表示。血壓達標的影響因素采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征比較

在2型糖尿病合并高血壓患者中，血壓未達標組的空腹血糖水平、總膽固醇水平、LDL-C水平均高于達標組，而空腹胰島素水平低于達標組，差異有統計學意義（均P<0.05）。年齡≥60歲比例、女性比例、年齡、高血壓病程、糖尿病病程、吸煙史、飲酒史、BMI、腰圍、中心性肥胖、HbA1c、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、尿酸水平、血肌酐、胰島素抵抗指數在兩組間的分布比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

2.2? 2型糖尿病合并高血壓患者血壓達標與其他因素的相關性分析

根據血壓是否達標與其他因素相關性分析，空腹血糖、總膽固醇、LDL-C影響血壓達標，呈正相關，胰島素呈負相關，差異有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 2型糖尿病合并高血壓的血壓不達標影響因素

二元Logistic回歸分析將血壓是否達標（0=達標，1=未達標）設為應變量，將研究對象相關臨床特征作為自變量賦值（男性=0，女性=1;空腹血糖正常=0，偏高=1;糖化血紅蛋白正常=0，偏高=1;總膽固醇正常=0，偏高=1;LDL-C正常=0，偏高=1），進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，糖化血紅蛋白升高和總膽固醇升高是血壓達標的獨立危險因素，其關聯性差異有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，有一些研究報道，2型糖尿病患者中有效的降壓治療能顯著地降低心血管事件的發生，并延緩糖尿病腎病和視網膜病變的進展[2，6]。ADVANCE研究中強化降糖可顯著降低微血管事件的發生，但大血管事件發生、全因死亡率未見明顯降低[7]，聯合常規降壓治療后，微血管并發癥的發病率和全因死亡風險卻顯著下降[8]。ACCORD-BP研究中，降糖治療同時強化降壓可降低心血管復合終點風險[9]。因此，在社區居民接受糖尿病健康管理中，血壓控制達標尤為重要，應該引起足夠的重視。

在本研究中，糖尿病社區管理中60歲以上的老年人血壓控制達標率低于60歲以下人群，這與以往的研究報道中上海某農村社區60歲以上老年人血壓控制率較低相符[10]。本研究的血壓未達標組中空腹血糖、總膽固醇、LDL-C值均高于達標組，差異有統計學意義，提示在血壓未達標的患者中，同樣存在血糖和血脂異常，是糖尿病健康管理中需要重點關注的人群。而達標組中空腹胰島素水平高于未達標組，提示血壓達標組中的糖尿病患者胰島功能較好，胰島功能差的患者血壓達標率低，胰島功能差則更易引起血糖波動，影響血糖控制達標。

一項溫州東陽某社區672例糖尿病合并高血壓患者的研究中，不同性別和年齡段患者的血壓控制率無統計學差異，高鹽飲食是影響血壓控制的危險因素，規律運動和遵醫囑是血壓控制的保護因素[11]。Kuwabara等[12]開展的一項明確空腹血糖是否可預測高血壓的研究中，發現空腹血糖升高是高血壓發展的獨立危險因素。在本研究中Logistic回歸分析結果顯示，糖化血紅蛋白、總膽固醇偏高是影響血壓達標的獨立危險因素。長期的高血糖可引起腎臟高濾過，導致腎小球上皮細胞脫落，最終引起基膜增生、腎小球硬化[13];腎臟損傷引起腎素-血管緊張素分泌增多，引起水鈉潴留，血容量增加，血管收縮，血壓升高。長期的高血糖還可以引起自主神經功能紊亂、氧化應激損傷、血管內皮損傷進而影響血壓調節，導致血壓升高[14]。而高膽固醇血癥等血脂異常可引起血管內皮受損，導致舒張血管的一氧化氮和前列環素釋放減少，而收縮血管的內皮素1釋放增多，引起血壓升高[15]。另外LDL-C也可通過血管對去甲腎上腺素反應增強、對乙酰膽堿反應減弱引起血壓升高。一項重慶市南岸區老年人高血壓合并糖尿病的研究發現，LDL-C偏高是高血壓合并糖尿病的危險因素，可能因LDL-C升高導致動脈粥樣硬化，加劇血壓波動[16]。本研究結果提示，血糖、血壓、血脂不僅是心腦血管疾病的共同危險因素，而且血糖、血壓、血脂達標之間也是相互影響。本研究中，雖然血壓未達標組的LDL-C均值高于達標組，但回歸分析中未提示LDL-C是血壓控制達標的危險因素，可能與本研究樣本量較小有關。

本研究也存在一定的局限。首先，研究例數較少，可能出現一定的假陰性結果。其次，觀察指標中無治療藥物依從性評價、血壓監測頻率等影響血壓達標的因素。今后需擴大研究人群及科學精細化設計進一步研究。

綜上所述，在社區2型糖尿病患者健康管理中，為促進血壓達標，還需通過積極的降血糖、降血脂治療等綜合干預措施，促使血糖和血脂達標，進而提高血壓的達標率，延緩糖尿病心血管并發癥的發生和發展，提高社區糖尿病健康管理的達標程度。

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（收稿日期：2021-10-15）