混合痔治療現狀分析

孫娟玲　　王燕　　冷冬玲　　張如潔　　陳光華

[摘要] 痔病是臨床最為常見的肛腸病之一，自古有“十人九痔”之說。痔的發病率隨著人們飲食及生活習慣的改變，呈逐年上漲的趨勢。雖痔不至于危及生命，但卻嚴重影響人們的正常生活。一般來說，女性痔病患者遠多于男性，懷孕妊娠極大地增加了女性患痔的風險。痔病的發生，多與地理環境、工作性質、生活、飲食等有關。根據患者發病的部位，可以具體分為內痔、外痔和混合痔。不同類型的痔有著不同的癥狀及不同的治療方案，現代臨床治療此病主要以消除基本癥狀為主要目的。在臨床應用中有非手術療法與手術療法。其中手術療法是目前治療Ⅲ度以上混合痔的最佳選擇。本文將對近年來混合痔的各種手術方式予以綜述。

[關鍵詞] 混合痔;臨床應用;手術療法;非手術療法

[中圖分類號] R574.63? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0152-05

Analysis of the current situation of mixed hemorrhoids treatment

SUN Juanling1? WANG Yan2? LENG Dongling3? ?ZHANG Rujie4? ?CHEN Guanghua

1.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang? ?330006， China; 2. Department of Anorectal，Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang? ?330006， China

[Abstract] Hemorrhoids are one of the most common anorectal diseases in clinical practice. There has been a saying of "nine hemorrhoids in ten people" since ancient times. The incidence of hemorrhoids is increasing year by year with the changes in people's diet and living habits. Although hemorrhoids are not life-threatening， they seriously affect people's normal life. Generally speaking， there are far more female patients with hemorrhoids than males， and pregnancy greatly increases the risk of hemorrhoids in women. The occurrence of hemorrhoids is mostly related to the geographical environment， nature of work， life， diet and so on. According to the location of the patient's disease， the hemorrhoids can be divided into internal hemorrhoids， external hemorrhoids， and mixed hemorrhoids. Different types of hemorrhoids have different symptoms and different treatment options. The main purpose of modern clinical treatment of this disease is to eliminate the basic symptoms. In clinical applications， there are non-surgical treatments and surgical treatments. Among them， surgical therapy is currently the best choice for treating mixed hemorrhoids above grade III. This article will review the various surgical methods of mixed hemorrhoids in recent years.

[Key words] Mixed hemorrhoids; Clinical application; Surgical therapy; Non-surgical therapy

《外科正宗·痔瘡論》：“夫痔者，乃素結濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯……俱能發痔。”英國學者Thomson[1]認為肛墊發生異常的肥大和脫垂而成痔，即當下最為流行的“肛墊下移學說”。我國在《痔診治暫行標準》[2]中也闡述過類似的理念。混合痔，即內痔與外痔同時出現且無明顯界限的痔靜脈曲張團塊，屬于痔病中較為嚴重的一種，手術是根治此病的唯一方式。隨著肛腸學科理論與技術的不斷發展與創新，手術治療方式也在不斷地發生變化，筆者經閱讀相關文獻，將近年來臨床應用手術治療混合痔的具體情況予以綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 痔環切術

該術式是Whitehead針對環形脫出的內痔及環形混合痔而設計的，后經Saresloa和Klose 改良[3]。優點是通過徹底切除痔核的方式，有效降低復發率，但因為切除了較多的肛管皮膚，患者術后疼痛感加重，且較易引起黏膜發生外翻、產生大量分泌物。術中切除了部分直腸黏膜和肛管，不僅影響了患者的條件反射，可能引起患者出現不自主的排便運動，而且術后易產生環形瘢痕發生直腸狹窄。此種手術方式費時費力、創傷面大、術中出血量多，容易發生感染、狹窄和排便困難等多種并發癥，目前臨床較少應用。

2 外剝內扎術

外剝內扎術最早由Miles提出，是最經典最常用的手術方式。術中選擇作一放射狀小切口剝離并切除外痔后，結扎內痔阻斷血流供應，使其缺血壞死。唐磊等[4]將外痔予V型切口剝離，內痔結扎的方式治療混合痔157例，療效可觀，操作簡便，尤其適用于地方醫院。但術中損壞了齒線及部分肛墊結構，容易引起術后疼痛、水腫，大出血、排便失控、肛門墜脹、創口愈合慢等并發癥。

2.1 改良外剝內扎術

陳顯韜等[5]回顧性分析了100例運用改良切開減壓結合外剝內扎術進行治療的混合痔患者，結果顯示，觀察組治愈率為94%，明顯高于對照組的85%（P<0.05）。術中于截石位6點位作一小切口以減壓，再松解肛門外括約肌皮下部以降壓。經研究發現，截石位6點位為肛門最為薄弱的部位，排便摩擦易引起肛裂。改良后可以有效減壓，使肛門維持低張力的狀態，預防局部水腫，縮短創面愈合時間[6]。李廷江等[7]通過用改良法在外痔隆起的最高點剝離結扎，作V型放射切口，再以8字貫穿縫扎2/3內痔，取得了滿意的療效。改良外剝內扎術通過保留皮瓣，大大降低了術后肛門變形的風險，盡可能地減少肛管皮膚及肛墊的損傷有利于肛門功能的恢復。李廷江等[8]用改良外剝內扎術治療混合痔，術中通過在后正中作一豎行小切口，挑斷部分內括約肌，可有效預防肛門狹窄;剝離外痔時選擇梭形減張小切口，不僅能夠減少外痔切口的創傷面積，進而保護肛管皮膚;而且還可以有效減輕患者術后疼痛、水腫等癥狀。

2.2改良外剝內扎+消痔靈注射術

消痔靈注射液是由明礬和五倍子按比例配制而成的，該藥物對局部血管有一定的收縮作用，使痔血管栓塞，局部纖維化，痔核進一步萎縮。馮振仁[9]予觀察組以小切口外剝內扎術加消痔靈注射液注射治療混合痔43例，對照組給予小切口外剝內扎術，結果顯示觀察組總有效率（100%）明顯高于對照組（90.7%），差異有統計學意義（P<0.05）。手術操作要點：①先予消痔靈注射內痔部分，降低結扎出血風險，固定部分脫垂黏膜;②結扎后，予消痔靈注射部分黏膜，阻斷內痔的血液供應;③作柳葉形切口剝離外痔，充分保障括約肌不受損傷，可有效降低水腫的發生率;④貫穿結扎內痔，避免因術中結扎線的滑脫而導致殘端出血;⑤痔瘡數量較多時，應采取錯落結扎的方式，避免肛門狹窄的發生。林正輝[10]回顧分析了行改良外剝內扎加懸吊及消痔靈注射術治療的120例重度混合痔患者。其治愈率為95.83%，隨訪近半年，取得100%的滿意度，未出現肛門狹窄、變形和肛門功能受損等并發癥。本術式對較大的混合痔采用改良外剝內扎術，作V型切口，盡可能地保留肛門皮膚，減少術中局部受損，有效預防肛門狹窄，降低術后疼痛的發生。對較小內痔予消痔靈注射，使得局部血管發生閉塞，痔核萎縮、硬化，從而有效防止脫出與便血，保留了較寬的皮橋，減少了Treitz肌的損傷，最大限度地保護了肛墊的生理功能。

2.3 改良外剝內扎+芍倍注射術

收斂化瘀法是安阿玥教授基于“經脈擴張、血液瘀滯”理論提出的治療痔病的中醫療法。芍倍注射液亦是基于此理論研制而成的，由五倍子、烏梅、赤芍組成。三藥配伍，收斂而不留瘀，化瘀而不出血，合有“收斂化瘀”之功。根據現代藥理學研究可知，芍倍注射液可有效萎縮痔核，避免瘢痕化和壞死出血。潘平東等[11]通過研究對比單純外剝內扎和選擇性外剝內扎配合芍倍注射術治療環狀混合痔，取得滿意成果。患者術后1年內的復發率為3.6%，明顯低于傳統外剝內扎術（16.1%），差異有統計學意義（P<0.05）。術中選擇脫出嚴重的點位運用改良外剝內扎術治療，而較小的痔核及黏膜松弛部分則運用芍倍注射液黏膜下注射，以飽滿充盈為度。王春暉等[12]予芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內扎術治療混合痔。進行改良外剝內扎術時采用錯落結扎的方式，可有效預防因同一平面瘢痕過多而產生的狹窄。予芍倍注射時，始終秉持“見痔進針，先小后大，退針給藥，飽滿為度”的理念，芍倍注射收斂化瘀法加改良外剝內扎術未損傷黏膜，保護了肛門的張力，避免了術后并發癥和后遺癥的發生，遠期療效可觀[13]。

3 改良式分段結扎術

分段結扎術即先分段后用中醫結扎法扎緊，阻斷局部血供，從而使痔核壞死脫落。“結扎法”最早載于《五十二病方》：“痔居旁竅，大者如棗，扎以小繩，刻以刀。”后世醫者在此基礎上進行改良，形成多種改良術式，分段結扎術乃其中之一。譚迅等[14]以治療組采用改良式分段結扎術治療環狀混合痔患者160例，對照組予外剝內扎術治療。得出結果：治療組總有效率為100%，對照組總有效率為98.125%。由此可知，改良式分段結扎不僅手術徹底，療效可觀，愈合時間短，術后疼痛感輕，而且可以有效降低肛管狹窄的風險。李磊[15]用改良式分段結扎術治療65例環狀混合痔。其操作要點為：（1）先根據痔的自然分界，選擇適合肛門括約肌松解的位置，切口上至齒線上0.1 cm左右為宜。（2）盡可能減少鉗夾皮膚的次數，減少損傷。（3）切彎鉗下組織時，以完全切開皮膚為宜。通過分段結扎術的方式，可有效避免黏膜外翻，脫垂、肛門狹窄、失禁，切開皮膚及部分皮下組織，減輕疼痛的同時又可以使愈合時間提前3～5 d。雖然此術式損傷較大，但在某些情況下也不失為一種較好的選擇。

4 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（Dopple guided? hemorrhoid artery ligation ， DG-HAL）

多普勒引導下痔動脈結扎術是近年來出現的關于治療痔病的新術式，目前在西方的部分國家已得到大力推廣與應用，在國內也引起了眾多專家關注。其主要機理是借助多普勒超聲精確定位的優勢，對痔動脈進行精準的結扎，有效阻斷血液的供應，使脫垂的痔萎縮以達到治療目的。此術式尤其適用于出血嚴重者，優點為創傷小、恢復快、并發癥少[16]。黃東平等[17]報道超聲多普勒引導下的痔動脈結扎術治療50例混合痔，觀察患者手術及住院時間、術中出血量、創面愈合時間等均少于外剝內扎術（M-M術）。DG-HAL對術者要求較高，需充分掌握肛管直腸生理解剖結構，最大限度地減少血管的損傷。此術式雖然具有眾多優勢，但其臨床應用時間較短，遠期療效尚不顯著。此外，該術式的器械使用費較為昂貴，增加了患者的治療負擔，故目前臨床推廣工作尚未很好地落實。

5 微創術

5.1吻合器痔上黏膜環切術（Procedure for prolapse and hemorrhanihs，PPH）

PPH是根據肛墊下移學說提出的一種通過吻合器進行環形切除直腸下端黏膜的手術方式，又稱Longo術，適用于Ⅳ期環狀內痔和以內痔脫出為主的環狀混合痔。基本原理為運用吻合器，將齒線上2 cm黏膜環形切除，然后將兩斷端黏膜進行吻合。任俊劍[18]予吻合器痔上黏膜環切術治療環狀混合痔，總體有效率為97.22%，明顯高于傳統外剝內扎術。術中盡可能地保留肛墊組織，并使其回歸原位、有效固定，減少對肛管生理結構的損傷。優點為不破壞齒線和肛墊，不易產生狹窄，術后控便不受影響，痛感較輕[19]。缺點：存在感染、肛門狹窄、直腸陰道痛、直腸陰道瘺等風險，并且由于價格昂貴，難以在基層推廣，遠期療效尚待探討。

5.2選擇性痔上黏膜切除吻合術（Tissue selection therapy，TST）

TST是在PPH術基礎上改進而來的手術方式，近些年被廣泛地應用于臨床，其原理主要是肛墊為人體正常解剖結構，痔由肛墊滑脫而成，故選擇的治療方案應針對性地改善出血和脫垂情況，TST通過選擇性切除痔上黏膜，提升固定肛墊以解決此癥狀，適用于Ⅲ、Ⅳ度的混合痔[20]。林慶國等[21]回顧性分析了運用TST治療中重度混合痔，TST組將合適肛門鏡插入肛門后拔出內芯，并固定肛門鏡;再轉動調節肛門鏡使痔上黏膜完全暴露，予可吸收線在齒線上3.0 cm左右黏膜上進行分段荷包縫合，再完成黏膜環形切閉、外痔處理及止血等操作。術中通過選擇性地切除痔核，最大限度地減少肛周皮膚及黏膜的創傷，有效減少環狀瘢痕發生的可能性，降低肛門狹窄發生的概率。馮祿等[22]用此術式治療混合痔，術后并發癥為6.7%，低于PPH對照組，TST后未見尿潴留或肛門水腫發生。TST較PPH來說，術中風險相對較低。TST的出血點主要位于“貓耳朵”處，剪斷黏膜橋結扎“貓耳朵”便可預防出血[23]。TST雖優點頗多，但操作繁瑣，不易掌握，遠期治療效果還有待觀察。

5.3經肛門吻合器直腸切除術 （Stapled transanal rectal resection，STARR）

Longo[24]最先提出此術式，多用于排便梗阻綜合征、直腸脫垂和直腸前突，以及痔核脫出明顯者。術中需要用到兩把吻合器，切除脫垂的直腸中下段前壁和后壁黏膜及黏膜下組織，增加對肛墊的牽拉作用，可以有效避免PPH部分黏膜切除不完全的情況發生，同時可以阻斷痔區的血液供應，使痔核逐漸變小，恢復肛墊的正常生理解剖狀態。術中較多的組織被切除，極大地減少了術后復發的可能性[25]。杜繼明等[26]以STARR治療混合痔患者100例，術后未見腸穿孔、直腸陰道瘺及大出血等情況發生。聶靜好等[27]采用STARR式治療55例重度混合痔，術后隨訪至少3個月，甚者長達兩年，均未見復發案例。此術式亦存在許多不足之處，比如費用高，技術操作難度大等。國內外關于此術式的報道不多見，其遠期療效仍有待于臨床研究論證。

伴隨著醫學理論與技術的飛速發展，嶄新的醫療器械及新穎的手術方式也是層出不窮，新老術式各有優劣，但追其根本均為治愈疾病，緩解病人痛苦。但因患者病情各異，身體素質也各有不同，經濟條件更是參差不齊，所以如何去更好地為每個痔病患者選擇最適用于他們的手術方式以達到盡可能地為患者謀福利的目的，已經成為了廣大肛腸界醫師關注的焦點問題。筆者認為，在認真遵守手術原則的前提下，應結合患者臨床癥狀、性別、年齡、身體狀況及個人需求為每位患者量身定制一套治療方案。針對性的治療，其目的在于減少患者身體、心理、經濟等各方面的壓力，使患者利益最大化，為患者謀最大的福祉。不同的手術方案，有著不同的優勢與弊端。痔環切術治療足夠徹底，但是在一定程度上破壞肛門解剖結構和生理功能。外剝內扎術，操作簡單，但損傷齒線及肛墊組織，術后并發癥較多。改良外剝內扎術在傳統外剝內扎術的基礎上進行改進，不僅操作簡便，還能有效減輕患者術后并發癥，值得臨床推廣。改良外剝內扎+消痔靈注射術非常符合現代臨床治療痔病的理念，具有保護肛門的功能，操作簡便、療效安全可靠、痛苦少等特點。芍倍注射液是基于“酸可收斂，澀可固脫”的理論而制成的[28]。從作用機制來說，該術式不會引起痔組織產生硬結、瘢痕狹窄等情況的發生，通過與改良外剝內扎術聯合使用，可以降低術后疼痛，減少術后出血，減輕肛門水腫，縮短傷口愈合時間，降低肛門狹窄發生率和復發率，減輕患者痛苦，治療效果良好[29]。分段結扎術較好地保護了肛門功能，為臨床治療環痔常用術式，但此術式水腫發生率較高，痛感強，部分贅皮需再次修剪。PPH在維護肛門美觀的同時能有效治療混合痔，但是并發癥較多，遠期療效不可控。TST在PPH基礎上進一步改善，保證療效的同時能有效降低吻合口出血風險，但由于其高難度的操作，臨床較難推廣[30]。DG-HAL創傷小、恢復快、并發癥少，但此術式對臨床醫師有著極高的要求，并且昂貴的費用也讓許多患者望而卻步。STARR是目前國內外最新穎的微創術式之一，安全有效、創傷小、出血小，但臨床應用少，遠期療效有待考究。

日漸優越的生活條件，讓人們能夠有更多的時間和精力來了解痔病。關于痔的預防宣傳工作目前還有待加強，人們對于痔的認識不夠充分，大多有嗜食辛辣食物、足不出戶、晚睡晚起的不良生活習慣。我們可以加大力度宣傳良好飲食生活習慣對于降低痔發病率的重要性。痔的早期癥狀不明顯，可采取保守治療，主要包括飲食均衡、調理大便、注意肛門衛生、提肛鍛煉，中西藥物口服和納肛治療等。晚期多采用手術療法，多以“肛墊下移學說”為理論依據，盡可能地減少肛門功能損傷，減輕患者術后不適。經研究報道可知，傳統手術存在著并發癥多、損傷大等問題，微創手術是今后痔病手術治療的新方向。現階段關于痔病微創療法開展最大的阻力就是高昂的費用，這使得一部分經濟壓力較大的患者望而卻步，因此，努力降低治療費用，是發展微創術最為重要的工作之一。

混合痔在臨床診斷方面，對醫師診療水平要求較低，但在臨床治療方面的要求頗高，這需要扎實的專業知識和極為豐富的臨床經驗。因此，肛腸界醫師需掌握本病的病因、病機及各種治療手段，結合患者的病情，給出個性化的治療方案，努力減輕患者痛苦，充分結合中西醫治療理念，為患者提供更優質的診療方案。

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（收稿日期：2021-04-12）