腹腔鏡下寡轉移前列腺癌根治術的臨床療效觀察

劉泰榮　　葛家蘄　　陳華

[摘要] 目的 探討前列腺癌寡轉移患者行腹腔鏡下前列腺癌根治術的臨床療效。方法? 選擇2018年6月～2020年10月南昌大學附屬贛州市人民醫院收治的15例寡轉移前列腺癌患者，均行腹腔鏡下前列腺癌根治術，觀察圍術期指標及手術并發癥。結果? 15例患者均成功施行腹腔鏡下前列腺癌根治術，無中轉開腹。平均手術時間（187.2±30.4）min，平均術中出血量（231.7±20.2）ml，無術中輸血。術中發生直腸損傷1例，淋巴漏1例，平均留置尿管時間（14.4±2.1）d，平均住院時間（14.8±2.5）d。術后病理：10例（66.7%）切緣陽性。術后1個月尿失禁發生率86.6%（13/15），術后3個月尿失禁發生率33.3%（5/15）。術后1個月血清前列腺特異性抗原（PSA）水平較術前降低，差異有統計學意義（t=13.199，P<0.05）。中位隨訪時間21.6個月，隨訪期間，5例（33.3%）患者于術后出現PSA復發，影像學檢查證實局部復發;其中3例進展為去勢抵抗性前列腺癌。結論? 寡轉移前列腺癌患者經嚴格篩選后行腹腔鏡下前列腺癌根治術可行。

[關鍵詞] 寡轉移;前列腺癌;腹腔鏡;前列腺癌根治術

[中圖分類號] R737.25? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0048-04

Observation on the clinical efficacy of laparoscopic radical prostatectomy for oligometastatic prostate cancer

LIU Tairong? GE Jiaqi? CHEN Hua

Department of Urology， Ganzhou People's Hospital Affiliated to Nanchang University， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic radical prostatectomy in patients with oligometastatic prostate cancer. Methods A total of 15 patients with oligometastatic prostate cancer treated in Ganzhou People's Hospital Affiliated to Nanchang University from June 2018 to October 2020 were selected and underwent laparoscopic radical prostatectomy. The perioperative indexes and surgical complications were observed. Results Laparoscopic radical prostatectomy was successfully performed in all 15 patients without conversion to laparotomy. The average operation time was （187.2±30.4） min， the average amount of intraoperative bleeding was （231.7±20.2） ml， and there was no intraoperative blood transfusion. There was 1 case of rectal injury and 1 case of lymphatic leakage during the operation， the average indwelling urinary catheter was inserted for （14.4±2.1） days， and the average hospitalization lasted （14.8±2.5） days. In terms of postoperative pathology， 10 cases （66.7%） had positive surgical margins. The incidence of urinary incontinence was 86.6% （13/15） one month after operation and 33.3% （5/15） three months after operation. The level of serum prostate specific antigen （PSA） decreased one month after operation compared with that before operation， with statistically significant differences （t=13.199， P<0.05）. The median follow-up time was 21.6 months. During the follow-up period， 5 patients （33.3%） developed PSA recurrence after operation， and imaging examination confirmed local recurrence， of which 3 cases developed castration-resistant prostate cancer. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy is feasible for patients with oligometastatic prostate cancer upon strict screening.

[Key words] Oligometastases; Prostate cancer; Laparoscope; Radical prostatectomy

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤，在全球范圍內，其發病率位居男性惡性腫瘤第2位，僅次于肺癌[1]。轉移性前列腺癌（metastatic prostate cancer，mPCa）是嚴重影響患者預后的重要疾病階段，在歐美國家，mPCa患者占新發前列腺癌的5%～6%，而在我國，mPCa患者達2/3[2，3]。既往此類患者只能接受以雄激素剝奪治療為主的姑息性治療，然而在過去的20年里，其生存率并沒有明顯提高，這反映出內分泌治療的局限性[4]。因此，為轉移性前列腺癌患者制訂有效的治療方案，延長患者生存期，是臨床迫切需要解決的問題。特別是處于腫瘤轉移負荷較輕時期的“寡轉移”前列腺癌患者，行原發灶的完整切除或減瘤手術是否可使患者受益是近年來的研究熱點。本研究對南昌大學附屬贛州市人民醫院行腹腔鏡下根治性前列腺切除術的患者數據進行回顧分析，探討寡轉移前列腺癌患者行腹腔鏡下前列腺根治術的安全性及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2020年10月南昌大學附屬贛州市人民醫院收治的15例寡轉移前列腺癌患者。納入標準：①均經前列腺穿刺活檢診斷為前列腺癌，術前均行影像學檢查，經骨顯像確定有無骨轉移灶，行全腹部CT平掃和前列腺磁共振平掃，確定內臟、盆腔淋巴結有無轉移灶，本研究將寡轉移前列腺癌定義為影像學檢查發現淋巴結和（或）骨轉移灶數目≤5個且無內臟轉移[5];②一般情況較好，無心、腦、肺等嚴重伴隨疾病，能耐受手術;③均在行3個月內分泌治療后行腹腔鏡下前列腺癌根治術;④均對本研究知情并簽署知情同意書。

納入患者平均年齡（66.2±9.8）歲，平均體質量指數（23.7±2.5）kg/m2，術前血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）（36.8±9.7）ng/ml，術前Gleason評分（8.2±1.2）分，T2期2例，T3期12例，T4期1例，區域淋巴結轉移患者4例，骨轉移患者15例。本研究經南昌大學附屬贛州市人民醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 手術方法

麻醉成功后平臥位，頭低腳高。常規消毒術野皮膚。鋪無菌巾。留置尿管。于臍上緣弧行做1 cm切口，直視下置入10 mm Torcar，保持腹腔氣腹壓力12 mmHg。另分別于臍下外約3 cm兩側腹直肌外緣及髂嵴內上方約3 cm分別置入10 mm Torcar及5 mm Torcar。置入觀察鏡，放空膀胱，于膀胱壁前方超聲刀離斷臍膀胱韌帶，分離膀胱前壁直到恥骨聯合，顯露前列腺，超聲刀切除前列腺前方及側方脂肪組織，顯露盆腔盆底筋膜，并辨別前列腺與膀胱交界處。超聲刀切開兩側盆底筋膜，鈍性與銳性相結合的方法分離前列腺直至尿道，將前列腺尖部游離出來后，1-0可吸收線縫扎陰莖背側血管復合體。超聲刀沿前列腺與膀胱之間進行游離，離斷膀胱前壁后，牽引導尿管前端將前列腺抬起，游離膀胱頸后唇，注意保護好雙側輸尿管開口。先找到右側輸精管，于輸精管近端離斷后，沿輸精管游離右側精囊，遇血管束時用生物夾夾閉后離斷。同法游離左側輸精管及精囊，見精囊與周圍組織粘連較明顯。游離精囊及前列腺后壁，緊貼前列腺將狄氏筋膜切開，分離前列腺與直腸間隙，見前列腺與直腸稍粘連。仔細分離此間隙后，分離兩側前列腺韌帶，用Hem-o-Lok鉗夾后切斷，注意保護好直腸。在已縫扎的陰莖背側血管復合體下方離斷，緊貼前列腺尖用剪刀切開尿道前壁，將尿管拉入術野并向上方牽拉，繼續離斷尿道后壁，超聲刀沿前列腺包膜銳性離斷前列腺后壁部分組織，將前列腺精囊一并切除。檢查創面無活動性出血，2-0可吸收線一針法連續縫合吻合膀胱頸與尿道內口，縫合時先從5點處開始，逆時針方向進行縫合，并自尿道留置三腔氣囊尿管入膀胱，氣囊注水25 ml，稍牽拉固定。術中常規清掃雙側髂內、髂外及閉孔淋巴結。

1.3 觀察指標

于術前、術后1個月，抽取患者空腹靜脈血5 ml，經3000 r/min離心10 min，取上清液冷藏待測，采用雅培i4000化學發光儀測定血清PSA水平。統計手術時間、術中出血量、輸血人數、住院時間、留置尿管時間。術后定期門診隨訪，截止隨訪時間為2021年5月，觀察患者術前術后PSA水平、圍術期并發癥（直腸損傷、淋巴漏、尿失禁等）發生情況及臨床結局。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

手術均由同一名高年資主任醫師且具有豐富腹腔鏡手術經驗的術者完成，術中無中轉開放手術，平均手術時間（187.2±30.4）min，平均術中出血量（231.7±20.2）ml，無術中輸血。術中1例直腸損傷，予術中直腸修補、留置肛管，出院前拔除肛管未出現腸漏。術后1例淋巴漏，通過腹腔引流管引流保守治療后自行恢復。術后3～7 d排氣，10～16 d拔除尿管，平均拔除尿管時間（14.4±2.1）d，平均住院時間（14.8±2.5）d。術后病理：10例（66.7%）切緣陽性。

2.2 術后并發癥及隨訪

15 例患者最短隨訪時間6個月，最長34個月，中位隨訪時間21個月。術后1個月PSA水平（3.7±0.5）ng/ml，與術前PSA[（36.8±9.7）ng/ml]比較，差異有統計學意義（t=13.199，P<0.05）。術后1個月尿失禁發生率86.7%（13/15），術后3個月尿失禁發生率33.3%（5/15）。隨訪期間，5例（33.3%）患者于術后11～34個月出現PSA復發，影像學檢查證實局部復發病灶;其中3例患者進展為去勢抵抗性前列腺癌，骨掃描證實骨轉移新發病灶;其他患者影像學及骨掃描暫未見新發病灶，隨訪期間無死亡病例。

3 討論

1995 年，Hellman等[6]提出腫瘤“寡轉移”概念，認為寡轉移是腫瘤局限階段與腫瘤廣泛擴散轉移的一個中間狀態。Singh等[7]的一項關于423例前列腺癌患者的研究結果表明，前列腺癌轉移灶≤5處的患者5年生存率及10年生存率都優于轉移灶>5處的患者。目前臨床上多將轉移灶數目≤5處（轉移灶局限于骨骼、淋巴結，無內臟轉移）的前列腺癌定義為寡轉移前列腺癌。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》將伴有骨轉移的前列腺癌列為手術禁忌。然而，切除原發灶的減瘤手術在治療結直腸癌、卵巢癌、腎癌等轉移性癌中廣泛應用，并改善患者生存期及生活質量[8～10]。McAllister等[11]認為原發腫瘤可分泌對轉移灶有促進作用的調控因子，因此，原發灶的切除可大大降低這類調控因子的分泌。同時減輕腫瘤負荷，改善患者對臨床治療的反應性，延長反應時間。Cifuentes等[12]建立了轉移性前列腺癌小鼠模型進行動物實驗，結果發現前列腺腫瘤切除后，轉移瘤體積自動縮小。該結果表明轉移性前列腺癌可從減瘤手術中獲益。對于轉移性前列腺癌患者，國外回顧性研究報道，手術或放療的局部治療能夠改善腫瘤引起的癥狀并使患者生存獲益，特別是在癌癥特異性死亡風險低于40%的患者中[13～15]。晚期前列腺癌由于腫瘤浸潤出包膜與周圍組織粘連嚴重，手術空間小，同時腫瘤及周圍組織血供豐富，出血會導致視野模糊，容易出現周圍組織器官的副損傷，增加手術時間及手術難度。然而，隨著腹腔鏡技術的迅速發展，術中及術后并發癥的發生率都大大降低，多數并發癥經過保守治療均可自愈。我國復旦大學附屬腫瘤醫院的一項前瞻性研究結果表明，寡轉移前列腺癌根治術后并發癥發生率與局限性前列腺癌根治術無明顯差異，寡轉移前列腺癌行根治術是安全的[16]。

雄激素剝奪治療也稱內分泌治療，是mPCa最主要的治療方式，但因原發灶的存在往往需要增加內分泌治療的劑量和時間，其不良反應也隨之增加，包括性欲低下、男性乳房女性化、骨質疏松等。Taylar等[17]指出，內分泌治療患者其骨折風險及心血管疾病、糖尿病的發病率均顯著升高，且易進展為轉移性去勢抵抗性前列腺癌，5年生存率低[18]。Heidenreich等[19]研究結果顯示，骨轉移前列腺癌患者行單純前列腺根治術的腫瘤特異生存率要高于內分泌治療。Gratzke等[20]的研究證實，轉移性前列腺癌行根治術的總體生存率高于接受放療的患者。對于腫瘤引起的泌尿系梗阻、血尿、疼痛等局部癥狀，寡轉移前列腺癌行根治術也能明顯緩解[21]。可見，根治術在治療轉移性前列腺癌中的重要地位。

本研究納入的前列腺癌患者身體情況尚可，均能耐受手術，手術時間、術中出血量、住院時間、留置尿管時間都在可接受范圍內，術后未出現嚴重的心腦肺疾病并發癥。1例直腸損傷患者是臨床T4期，腫瘤侵犯直腸，盡管經過三周的內分泌治療，腫瘤較前縮小，但術中分離仍較困難，出現直腸損傷。術前已清潔灌腸，Ⅰ期縫合直腸破口，留置肛管，術后9 d拔除肛管，術后18 d出院。術后1例淋巴管漏患者予留置腹腔引流管后自愈。術后的病理結果提示切緣陽性率達66.7%（10/15），在減少術中副損傷、保留較好的尿控的同時，達到減瘤的目的，有效解除下尿路梗阻，改善排尿、排便困難，提高患者的生活質量。前列腺癌根治術后對患者影響最大的并發癥是術后尿失禁問題。Sooriakumaran等[22]報道轉移性前列腺癌患者根治術后90 d，尿失禁發生率達35.6%。本研究尿失禁發生率與其相近。

15 例患者行前列腺癌根治術后PSA都有所下降，但大部分PSA仍高于0.2 ng/ml，考慮為寡轉移灶的存在或局部的復發，因此術后應立即行內分泌治療。有研究報道大部分患者在單純的內分泌治療1～2年后都不可避免進展為去勢抵抗前列腺癌，進展為去勢抵抗后的生存時間明顯縮短[23，24]。因此，臨床上往往通過盡可能延長激素依賴生存時間使患者受益。本研究中由于隨訪時間較短，5例（33.3%）患者于術后11～34個月出現PSA復發，其中3例（20.0%）進展為去勢抵抗性前列腺癌，去勢抵抗中位時間28.4個月，長于單純內分泌治療的1～2年的激素依賴生存期，但差異是否有統計學意義，還需更長的隨訪時間及更多的樣本量論證。

綜上所述，寡轉移前列腺癌患者在經過嚴格篩選后，其手術并發癥在可接受范圍內，能夠改善患者的生存質量及短期預后，因此寡轉移前列腺癌根治術可行。本研究為回顧性研究，且樣本量較小，隨訪時間短，后續還需擴大樣本量及延長隨訪時間以進一步深入研究論證。

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（收稿日期：2021-10-27）