重癥肺超改良BLUE方案在ICU急性呼吸困難患者中的臨床應用

劉慶益　林燕　　陳虎

[摘要] 目的 探討改良急診床旁肺部超聲評估（BLUE）在ICU急性呼吸困難患者肺實變、肺不張診斷中的應用。 方法 選取2018年10月～2021年6月江西省萍鄉市第二人民醫院ICU收住的疑似急性呼吸困難肺實變、肺不張患者56例作為觀察對象，入住ICU后完成傳統BLUE方案、改良BLUE方案檢查，傳統BLUE方案由彩超室醫生獨立完成及診斷，傳統BLUE方案包括上藍點、下藍點、膈肌線、PLAPS點;改良BLUE方案由筆者醫院ICU醫生獨立完成并診斷，改良BLUE方案檢查：在傳統BLUE方案基礎上增加了后藍點。上述檢查完成24 h內行胸部CT和X線胸片檢查，以胸部CT檢查結果為金標準，將重癥肺改良BLUE方案和傳統BLUE方案檢查結果、X線胸片結果與“金標準”進行比較，分析不同檢查方法診斷效能。 結果 56例患者112側肺部中，經胸部CT檢查診斷肺實變及肺不張85側（75.89%），改良BLUE方案檢查診斷有81側（72.30%），傳統BLUE方案檢查診斷有63側（56.25%），X線胸片診斷35側（44.64%）;經Kappa一致性檢驗分析，改良BLUE方案與胸部CT檢查的一致性較好（Kappa=0.89），傳統BLUE方案與胸部CT檢查的一致性較差（Kappa=0.34），X線胸片與胸部CT檢查的一致性最差（Kappa=0.21）。改良BLUE方案診斷肺實變及肺不張的敏感度為94.11%，特異性為96.29%，診斷準確率為94.64%，陽性預測值為98.76%，陰性預測值為83.87%;BLUE方案診斷肺實變及肺不張的敏感度為65.88%，特異性為74.07%，診斷準確率為67.85%，陽性預測值為88.89%，陰性預測值為40.81%，與胸部CT比較，差異有統計學意義（P<0.05）;X線胸片診斷肺實變及肺不張的敏感度為41.18%，特異性為44.44%，診斷準確率為41.96%，陽性預測值為70.00%，陰性預測值為19.35%，與胸部CT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。重癥肺超改良BLUE方案用于ICU急性呼吸困難的肺實變患者中診斷敏感度、特異性、陽性預測值和陰性預測值和診斷符合率均高于傳統BLUE方案檢查和X線胸片檢查（P<0.05）。 結論 改良BLUE方案用于ICU急性呼吸困難患者肺實變、肺不張中，能獲得較高的診斷準確度、敏感度及特異性，能為臨床診療提供參考依據。

[關鍵詞] 重癥肺改良床旁肺部超聲評估方案;急性呼吸困難;肺實變;診斷效能

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0097-04

Clinical application of modified BLUE lung ultrasound program for severe lung disease in ICU patients with acute dyspnea

LIU Qingyi1? LIN? Yan2? ?CHEN? Hu1

1.Department of Critical Care Medicine，Pingxiang No.2 People′s Hospital， Pingxiang 337000，China;2.Department of Respiratory Medicine，Pingxiang No.2 People′s Hospital，Pingxiang 337000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of modified bedside lung ultrasound in emergency （BLUE） program in diagnosing pulmonary consolidation and atelectasis in ICU patients with acute dyspnea. Methods Fifty-six suspected acute dyspnea patients with pulmonary consolidation and atelectasis admitted to Pingxiang No.2 People′s Hospital ICU from October 2018 to June 2021 were selected as the observation subjects. After admission to the ICU， the traditional BLUE program and modified BLUE program were examined. The traditional BLUE program was independently completed and diagnosed molependently by the doctors in the color Doppler ultrasound room. The traditional BLUE program included the upper blue spot， lower blue spot， diaphragmatic line， and PLAPS point.The modified BLUE program was independently completed and diagnosed by the ICU doctors who obtained the special training certificate of severe ultrasound.The modified BLUE program examination： the posterior blue point was added based on the traditional BLUE. Chest CT and chest X-ray examinations were performed within 24 hours after completing the above examinations. The results of chest CT examinations were set as the gold standard. The modified BLUE program and traditional BLUE examinations for severe lung disease and lung X-ray findings were compared with the "gold standard". The diagnostic efficacy of different examination methods was analyzed. Results Of the 112 lungs in 56 patients，85（75.89%） were diagnosed with pulmonary consolidation and atelectasis by chest CT， 81（72.30%） by modified BLUE program， 63（56.25%） by traditional BLUE program， and 35（44.64%） by chest X-ray. By kappa consistency test analysis， the consistency between the modified BLUE program and chest CT was good （Kappa=0.89）， the consistency between the traditional BLUE program and chest CT was poor（Kappa=0.34）， and the consistency between chest X-ray and chest CT was the worst（Kappa =0.21）. The sensitivity，specificity， diagnostic accuracy， positive predictive value，and negative predictive value of modified BLUE program in pulmonary consolidation and atelectasis diagnosis were 94.11%，96.29%，94.64%，98.76%， and 83.87%， respectively. The sensitivity，specificity，diagnostic accuracy， positive predictive value， and negative predictive value of the BLUE program in the diagnosis of pulmonary consolidation and atelectasis were 65.88%，74.07%，67.85%，88.89% and 40.81%， respectively，which were significantly different from those of chest CT（P<0.05）. The sensitivity，specificity，diagnostic accuracy，positive predictive value， and negative predictive value of chest X-ray in the diagnosis of pulmonary consolidation and atelectasis were 41.18%，44.44%，41.96%，70.00%，and 19.35%，respectively，which were significantly different from those of chest CT（P<0.05）. The diagnostic sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， and diagnostic coincidence rate of severe lung ultrasound modified BLUE examination in pulmonary consolidation patients with acute dyspnea in the ICU were higher than traditional BLUE examination and chest X-ray examination（P<0.05）. Conclusion The modified BLUE program has high sensitivity， specificity， and accuracy in diagnosing pulmonary consolidation and atelectasis in ICU patients with acute dyspnea， which is worthy of clinical application.

[Key words] Modified bedside severe ultrasound evaluation program for severe lung disease; Acute dyspnea; Pulmonary consolidation; Diagnostic efficacy

重癥監護室（intensive care unit，ICU）患者由于病情變化較快，常伴有多種基礎疾病等，導致需給予機械通氣治療干預，再加上持續的鎮痛及鎮靜等，均會增加肺不張、肺部炎癥發生率，延長撤機時間，亦增加搶救風險。目前臨床上對于急性呼吸困難患者肺部實變診斷以胸部CT檢查為主，并將其視為“金標準”[1]。但是，由于患者病情較重，患者需轉運到影像科，風險相對較大，尤其是對于血流動力學不穩定的危重癥患者，增加反復動態檢查難度[2]。床旁X線檢查雖然能避免檢查轉運，但是該方法診斷效能較低;傳統床旁肺部超聲評估（BLUE）方案具有無創性、可重復性等特點[3，4]。但是，重癥患者生理學特點決定患者容易出現重力依賴區的肺不張與肺實變，且病灶部位主要集中在雙肺下葉背段、基底段，仰臥位姿勢下該區域不易探及，導致臨床診斷敏感度、準確性相對偏低[5，6]。改良BLUE方案是在BLUE方案基礎上增加后藍點，能明確患者重力依賴區，能提高兩肺下葉背段與基底段的診斷，可獲得較高的診斷價值[7，8]。因此，本研究以疑似急性呼吸困難的肺實變、肺不張患者為對象，探討改良急診床旁肺部超聲評估（BLUE）方案在ICU急性呼吸困難患者肺實變及肺不張診斷中的臨床應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月～2021年6月江西省萍鄉市第二人民醫院疑似急性呼吸困難的肺實變、肺不張患者56例作為對象。其中男34例，女22例，年齡39～82歲，平均（64.48±15.42）歲;病程3～60 d，體質量指數（BMI）18～29 kg/m2，平均（23.23±3.51）kg/m2;合并癥：高血壓4例、糖尿病3例、冠心病5例。本研究已通過筆者醫院醫學倫理委員會批準;患者或患者委托人對本次研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①參考急性呼吸困難的肺實變有關診斷標準[9，10]，且患者具有完整的CT報告結果;②均可耐受完成重癥肺超改良BLUE方案與傳統BLUE方案檢查;③入住ICU使用機械通氣的患者，入住ICU有急性呼吸困難、呼吸衰竭的患者。排除標準：①原發于心排出量降低、心內解剖分流者;②嚴重肝腎功能異常或合并胸廓嚴重疾病者;③皮下氣腫難以進行超聲檢查或嚴重血流動力學不穩定者。

1.3 方法

（1）臨床資料采集。所有患者入院后查閱其病歷資料，檢索患者的年齡、性別及病史資料。（2）入住ICU后均采用GE vivid便攜式超聲診斷儀進行改良BLUE方案、傳統BLUE方案檢查;傳統BLUE方案檢查由超聲室醫生獨立完成并診斷，傳統BLUE方案：包括上藍點、下藍點、膈肌線、PLAPS點（posterolateral alveolar and/or pleural syndrome，即下藍點垂直向后與同側腋后線的交點）;改良BLUE方案檢查結果由醫院醫生獨立完成并診斷：在傳統BLUE方案基礎上增加后藍點。即包括：上藍點：左手第3、4掌指關節部位;下藍點：右手掌中心;膈肌線：右手小指橫線;PLAPS：下藍點垂直向后，并與同側腋后線交點部位;后藍點：肩胛下線與脊柱間區域。借助超聲完成上述各個區域檢查，確定并對比兩側的超聲征象[11，12]。判斷標準，根據超聲征象判斷患者肺部實變情況：①組織樣征：肺部超聲下出現類似于肝組織樣結構;②碎片征、塊狀組織樣結構，并位于胸膜下產生的征象;③支氣管充氣征[13，14]。上述檢查完成24 h內行胸部CT和X線胸片檢查，分別由兩位放射科醫師獨立作出報告，且醫生對改良BLUE檢查結果不知情。以肺部CT檢查作為“金標準”，將重癥肺改良BLUE方案和傳統BLUE方案檢查、X線胸片結果與“金標準”進行比較，分析不同檢查方法診斷效能（敏感度、特異性、診斷準確率、預測值）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，滿足正態分布和方差齊性，應用t檢驗，否則應用秩和檢驗。將CT診斷結果為“金標準”，將肺部超聲、X線胸片結果與金標準進行比較，進行Kappa一致性檢驗，Kappa值為0～1，Kappa≥0.75表明兩者有較好一致性，0.4≤Kappa<0.75表明兩者一致性一般，Kappa<0.4表明兩者一致性較差;采用χ2檢驗計算并比較超聲與X線胸片診斷肺實變及肺不張的敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方法檢查結果符合情況分析

56 例患者112側肺部中，CT檢查確診肺實變及肺不張85側（75.89%），改良BLUE方案檢查診斷81側（72.3%），傳統BLUE方案確診63側（56.25%），X線胸片確診35側（44.64%）;改良BLUE方案診斷肺實變及肺不張的敏感度為94.11%，特異性為96.29%，診斷準確率為94.64%;傳統BLUE方案診斷肺實變及肺不張的敏感度為65.88%，特異性為74.07%，診斷準確率為67.85%;X線胸片診斷肺實變及肺不張的敏感度為41.18%，特異性為44.44%，診斷準確率為41.96%。配對資料McNemar檢驗提示，改良BLUE方案與CT診斷有較好的一致性（Kappa=0.89）。見表1。

2.2 不同檢查方法診斷效能比較

重癥肺超改良BLUE方案檢查在ICU急性呼吸困難的肺實變、肺不張患者中診斷敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率均高于傳統方案BLUE檢查和X線胸片檢查（P<0.05）。見表2、圖1。

3 討論

呼吸衰竭患者常通過呼吸機輔助通氣治療干預，借助該方法能改善患者癥狀，延緩病情發展。但是，機械通氣屬于一種創傷性操作，患者治療后并發癥發生率較高，遠期預后較差[15]。因此，加強急性呼吸困難患者肺部實變診斷，對指導臨床治療具有重要意義。

胸部CT是急性困難肺部實變患者常用的診斷方法，但是該方法難以實現床旁檢查，檢查時常需要轉運到影像科，風險較高，尤其是對于血流動力學不穩定患者，增加患者轉運風險，使得該檢查方法受到限制[16];床旁X線胸片則能彌補CT檢查存在的弊端與不足，能實現床旁檢查，避免對患者的轉運，但是該方法診斷效能較低[17]。本研究顯示，X線檢查肺實變及肺不張的敏感度為41.18%，特異性為44.44%，診斷準確率為41.96%。因此還需尋找床旁準確性高、重復性好且快速的檢查手段。

床旁超聲則能彌補胸部CT和X線胸片檢查的弊端，具有操作簡單、無輻射、無創等優點，能對各種原因引起的患者通氣變化進行快速評估，近年來，BLUE在急性呼吸困難患者肺實變中得到應用，且效果理想[18]。本研究中，傳統BLUE方案診斷肺實變及肺不張的敏感度為65.88%，特異性為74.07%，診斷準確率為67.85%，本研究顯示，傳統的BLUE用于急性呼吸困難患者中診斷符合率相對較低。原因主要是ICU患者長期臥床，患者肺實變及肺不張主要分布于雙肺下葉背段、后外側基底段和后基底段，當患者仰臥時，此區域不易探查，導致臨床漏診率及誤診率較高[19]。因ICU患者在治療期間以臥床為主，肺實變及肺不張發生部位常在重力作用下主要集中于肺下葉背段，故傳統BLUE方案對肺實變及肺不張的診斷依然存在不足。

重癥肺超改良BLUE方案則是在傳統BLUE方案基礎上增加后藍點，具有安全性高、無創、方便快捷、經濟有效及準確等優點，且該檢查方法更加容易獲得結果，避免對患者產生輻射。既往研究表明[20]：重癥肺超改良BLUE對于右肺下葉后外側基底段、后側基底段、左肺下葉段等診斷符合率較高，對于早期發現重癥急性呼吸困難患者肺部實變提供客觀依據，能實現肺部實變的早期識別，能及時干預、改善預后、降低病死率、縮短住院時間。本研究中，改良BLUE方案診斷肺實變及肺不張的敏感度為94.11%，特異性為96.29%，診斷準確率為94.64%，與胸部CT檢查具有較好一致性，重癥肺超改良BLUE方案檢查在ICU急性呼吸困難的肺實變患者中診斷敏感度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷準確率均高于傳統BLUE方案檢查和X線胸片檢查（P<0.05），因此，臨床上對于疑似ICU急性呼吸困難的肺實變、肺不張患者，應加強其重癥肺超改良BLUE方案檢查，幫助其早期確診。

綜上所述，改良BLUE方案對ICU急性呼吸困難患者肺實變及肺不張的診斷有較高敏感度、特異性及診斷準確率，值得推廣應用為重癥急性呼吸困難患者肺實變及肺不張首選檢查手段。

[參考文獻]

[1]? ?米婷，毛靜，秦妮.咪達唑侖與右美托咪定對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期機械通氣患者的臨床應用分析[J].解放軍醫藥雜志，2019，31（5）：105-108.

[2]? ?任迪，李穎，曾晶晶，等.高通量測序在重癥肺部感染患者中的應用效果[J].中國醫藥導報，2020，17（7）：94-97.

[3]? ?李艷花，蘇銳，王娟娟，等.霧化吸入在慢性阻塞性肺疾病急性加重有創機械通氣患者中的臨床應用[J].中國藥物與臨床，2019，19（13）：3.

[4]? ?TuinmanPR，Jonkman AH，Dres M，et al. Respiratory muscle ultrasonography： methodology， basic and advanced principles and clinical applications in ICU and ED patients—a narrative review[J].Intensive Care Medicine，2020， 46（4）：594-605.

[5]? ?朱海云，段軍，孫艷文，等.急診床旁肺部超聲在診斷ICU術后低氧血癥中的價值[J].中國中西醫結合急救雜志，2019，26（3）：293-295.

[6]? ?歐艷，李芳，劉利.M-BLUE對于急性呼吸衰竭鑒別及病因診斷中的價值[J].臨床肺科雜志，2020，25（6）：54-58.

[7]? ?侯曉紅，劉偉明，段飛，等.改良床旁肺部超聲評估方案在重癥肺炎機械通氣患者胸部物理治療中的應用[J].中國實用護理雜志，2020，36（2）：146-149.

[8]? ?陳衛挺，陳英姿，陳仁輝，等.改良BLUE方案在ICU患者肺實變評估中的應用[J].浙江醫學，2019，41（8）：826-828.

[9]? ?夏宇，黃雪培，姜玉新.經胸壁肺部超聲在急性呼吸困難患者中的應用研究[J].醫學研究雜志，2019，48（3）：1-4.

[10]? Peafiel FS，Tapia AP，Nesvadba DF，et al. Manifestaciones clínicas y predictores de gravedad en pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2[J].Revista medica de Chile，2020，148（10）：1387-1397.

[11]? 張亮，王波，范志強，等.保護性肺通氣在重癥胸部創傷合并急性呼吸窘迫綜合征中的臨床應用效果[J].中國醫藥導刊，2019，21（12）：19-23.

[12]? 劉奇，陸歡，單夢田，等.頭罩無創通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者中的應用[J].中華危重病急救醫學，2020，32（1）：14-19.

[13]? Liu Y，Xie W，Meng Y，et al.The clinical course of critically ill COVID-19 patients receiving invasive mechanical ventilation with subsequent terminal weaning： Primary data from 11 cases[J].Medicine，2021，100（16）：e25619.

[14]? 魏霞，曹秀廷.風險預警制度指導的預見性護理在ICU急性呼吸衰竭患者中的應用效果[J].中國醫藥導報，2019， 16（32）：4.

[15]? Neto AS， Hemmes SN， Barbas CS， et al.Association between driving pressure and vdevelopment of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia： A meta-analysis of individual patient data[J].Lancet Respiratory Medicine，2016，4（4）：272-280.

[16]? 馬偉峰.淺談X線床旁胸片對新生兒呼吸困難的診斷價值[J].世界最新醫學信息文摘，2019，19（3）：158.

[17]? Cai Q，Wu C，Xu W，et al.Stiff-person syndrome coexisting with critical illness polyneuropathy： A case report[J].Medicine，2020，99（50）：e23 607.

[18]? 趙浩天，龍玲，任珊，等.肺超聲胸部X線和CPIS評分對ICU重癥肺炎患者肺實變的診斷價值分析[J].河北醫學，2020，26（12）：124-129.

[19]? 劉路，梅清，潘愛軍.電子支氣管鏡肺泡灌洗術在重癥監護室機械通氣伴有肺不張病人中的應用[J].安徽醫藥，2019，23（12）：2386-2389.

[20]? 王靈，楊勇靈，張鄭平，等.ICU重癥肺炎并休克患者發生急性呼吸窘迫綜合征預警指標研究[J].海南醫學，2019， 30（19）：2449-2452.

（收稿日期：2021-11-22）