精神分裂癥和雙相情感障礙可否共病？

甘鴻 文竹 胡瑤 王韻 吳彥

摘 要 精神分裂癥和雙相情感障礙在當前主流的疾病診斷與分類系統中分屬不同的診斷單元。目前常見的觀點認為，一個患者不會同時罹患這兩種疾病，即這兩種疾病不共病。但臨床上發現，這兩種疾病存在許多共通點，即一個患者會同時或不同時出現這兩種疾病的典型癥狀。本文依據既往相關研究結果，探討精神分裂癥和雙相情感障礙共病的可能性。

關鍵詞 精神分裂癥 雙相情感障礙 共病

中圖分類號：R749 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）09-0031-03

引用本文 甘鴻， 文竹， 胡瑤， 等. 精神分裂癥和雙相情感障礙可否共病？[J]. 上海醫藥， 2022， 43（7）： 31-33.

Comorbidity of schizophrenia and bipolar affective disorder

GAN Hong， WEN Zhu， HU Yao， WANG Yun， WU Yan

（Division of Mood Disorders， Shanghai Mental Health Center， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Schizophrenia and bipolar affective disorder are classified into two separate diagnostic units in the current mainstream diagnostic and statistical manual of mental disorders. The current common view is that patients do not suffer from the two disorders simultaneously， that is， the two disorders are not comorbid. However， it is clinically found that these two disorders have many things in common， that is， a patient will simultaneously have the typical symptoms of the two disorders or not. This paper reviews the previous studies and discusses the possibility of comorbidity between schizophrenia and bipolar affective disorder.

KEY WORDS schizophrenia； bipolar affective disorder； comorbidity

精神分裂癥和雙相情感障礙是精神科的常見疾病[1-3]，目前主流的疾病診斷與分類系統《國際疾病分類（第10版）》[4]和《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》[5]均將這兩種疾病列為獨立的診斷單元。但臨床及其研究發現，精神分裂癥和雙相情感障礙在臨床表現、治療方法、遺傳基因、神經環路和神經認知等多個方面均存在著許多共通點[6-9]，部分患者在不同時期表現出不同的癥狀，有時為典型的分裂性癥狀，有時為典型的情感性癥狀，且每次發作均符合精神分裂癥或雙相情感障礙的診斷標準，在當前的疾病診斷與分類系統中沒有明確的歸屬。為此，本文依據既往相關研究結果，探討精神分裂癥和雙相情感障礙共病的可能性。

1 精神分裂癥和雙相情感障礙

按照當前的疾病診斷與分類系統，精神分裂癥和雙相情感障礙是兩種不同的疾病，當一個患者出現典型的分裂性或情感性癥狀時，可作出明確診斷。

精神分裂癥患者主要表現為分裂性癥狀，如感知覺障礙、思維內容障礙、思維缺乏連貫性及邏輯性、言語及行為紊亂等陽性癥狀，以及情感淡漠、意志減退、被動退縮等陰性癥狀。當患者在一段時期內表現為這些典型的分裂性癥狀且未伴有明顯的情感性癥狀時，臨床上診斷為“精神分裂癥”。

雙相情感障礙患者主要表現為情感性癥狀，如躁狂和抑郁反復交替發作，其中在躁狂發作時出現情緒高漲、思維奔逸、意志行為增強、自我評價偏高、精力旺盛、睡眠需求減少等癥狀，抑郁發作時則出現情緒低落、思維遲緩、悲觀厭世、意志活動減退等。當患者在一段時期內表現為這些典型的情感性癥狀且未伴有明顯的分裂性癥狀時，臨床上診斷為“雙相情感障礙”。

2 分裂情感性障礙和伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙

當一個患者同時出現典型的分裂性和情感性癥狀時，按照當前的疾病診斷與分類系統，臨床上可能會診斷為分裂情感性障礙或伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙。

分裂情感性障礙患者表現為情感性癥狀和分裂性癥狀在疾病的每次發作中都很明顯，兩種癥狀多為同時出現或至多相差幾天先后出現，疾病既不符合精神分裂癥又不符合抑郁或躁狂發作的診斷標準。對于具有以上疾病表現的患者，排除是某種物質（如濫用的毒品或藥品）的生理效應或其他軀體疾病后，診斷為“分裂情感性障礙”是合適的。

伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙患者在躁狂發作時表現為夸大觀念和被害妄想等精神病性癥狀，其思維奔逸和言語迫促可能使之無法被人理解等；在抑郁發作時則存在自責自罪妄想、議論性或評論性幻覺和抑郁性木僵等精神病性癥狀。但患者以情感高漲或低落等情感性癥狀為原發癥狀，精神病性癥狀通常是繼發癥狀，患者的情感性癥狀與患者的思維、情感和意志行為是協調的，且疾病呈間歇性發作性，患者在間歇期通常是正常的。對于具有以上癥狀及其特征的患者，診斷為“伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙”是合適的。

3 精神分裂癥和雙相情感障礙共病

臨床上有這樣一些患者，他們在不同時期表現出不同的癥狀，有時為典型的分裂性癥狀，有時為典型的情感性癥狀，且每次發作均符合精神分裂癥或雙相情感障礙的診斷標準，在當前的疾病診斷與分類系統中沒有明確的歸屬。我們認為，這些患者存在精神分裂癥和雙相情感障礙共病的可能。

臨床觀察性研究發現，精神分裂癥和雙相情感障礙可能存在交替發作的現象[10-11]。Plana-Ripoll等[10]基于丹麥國家健康登記系統，對1900年1月1日—2015年12月31日出生于丹麥并在2000年1月1日—2016年12月31日居住在丹麥的所有精神障礙患者的疾病診斷情況進行了分析，結果發現在最初診斷為精神分裂癥的患者中，有20% ～ 30%患者此后的診斷被更改為雙相情感障礙；而在最初診斷為雙相情感障礙的患者中，有10% ～ 20%患者此后的診斷被更改為精神分裂癥；還有部分患者的診斷在精神分裂癥和雙相情感障礙之間被反復更改。研究者認為，這種現象可能是由患者前期癥狀不典型，致使診斷錯誤所造成的，但也提示部分患者存在精神分裂癥和雙相情感障礙共病的可能。Laursen等[11]則分析了1954—2006年記錄于丹麥精神疾病登記系統的住院患者的疾病診斷情況，并采用合并癥指數來測量精神分裂癥和雙相情感障礙的重疊程度（合并癥指數越大，兩種疾病重疊的可能性越大）。結果發現，在12 734例首次住院診斷為精神分裂癥的患者中，有201例患者此后的診斷被更改為雙相情感障礙；而在4 205例首次住院診斷為雙相情感障礙的患者中，有253例患者此后的診斷被更改為精神分裂癥。研究者通過計算合并癥指數發現，精神分裂癥和雙相情感障礙的合并癥指數較大，支持這兩種疾病存在共病的可能。

病理學機制研究也發現，精神分裂癥和雙相情感障礙在基因遺傳[12-14]、腦影像學[8， 15]和神經認知[16-18]等多方面都存在重疊，此可部分解釋為何這兩種疾病可能存在共病現象。其中，在基因遺傳方面，Sullivan等[12]分析了精神分裂癥和雙相情感障礙患者的全基因關聯性，結果發現在這兩種疾病患者的ZNF804A、ANK3、CACNA1C等基因中存在著共同的突變位點。在腦影像學方面，Dong等[8]報告了對精神分裂癥和雙相情感障礙患者基于體素的全腦白質完整性檢查的薈萃分析結果。該研究共納入24項精神分裂癥研究（754例患者和775例健康受試者）和23項雙相情感障礙研究（705例患者和679例健康受試者），結果顯示這兩種疾病患者胼胝體膝部和后扣帶回纖維的各向異性（FA值）都較健康受試者有所改變，但這兩種疾病患者間的各向異性卻無顯著差異。Yamada等[18]采用“改善精神分裂癥認知的評估和治療研究”（the Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia， MATRICS）共識認知成套測驗（MATRICS Consensus Cognitive Battery）評估并比較了精神分裂癥和雙相情感障礙患者的神經認知功能情況，結果發現這兩種疾病患者在注意力、工作記憶、視覺學習、推理和問題解決等方面都存在著相似程度的認知缺損。

Murray等[19]提出了一個遺傳-環境模型來解釋精神分裂癥和雙相情感障礙的重疊性和特異性，即這兩種疾病患者存在共同的易感基因，在這種共同的遺傳基因背景下，不同的環境因素導致患者罹患精神分裂癥或雙相情感障礙。基于該理論模型，所謂的“中間”患者可能就是在這兩種疾病的共同遺傳基因背景下，一定的環境因素使其先罹患精神分裂癥，此后隨著生活環境改變，患者又罹患了雙相情感障礙或這兩種疾病同時發作。所以，該理論模型也是支持精神分裂癥和雙相情感障礙存在共病的可能的。

4 小結

綜上所述，精神分裂癥和雙相情感障礙患者之間存在著許多共通點，但各自的特異性也是顯而易見的。基于臨床實際及相關研究進展，我們認為以目前的疾病診斷與分類系統區分出來的精神分裂癥和雙相情感障礙是兩種獨立的疾病病種，但具體患者存在共病的可能性。此觀點雖有研究支持，但由于相關研究數仍少，將來需通過更多的長期隨訪研究來加以驗證。

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