基金支付風險與醫療衛生供給側改革

摘要：為了探索控制醫療保險基金支付風險的可行途徑，通過深入分析我國醫療需求側改革難以化解醫?；饾撛谥Ц讹L險、醫療供給側問題構成醫?；饾撛谥Ц讹L險以及以醫療供給側制度改革化解醫?；饾撛谥Ц讹L險幾方面問題。只有了解醫療服務提供者存在的問題和制度的主要原因，限制醫療服務提供者制度的改革，才能確保醫?；鸬闹Ц?。

關鍵詞：供給側改革;醫療服務;支付風險;醫療保險基金

隨著社會的不斷發展以及各類科學技術水平的進步，醫療衛生供給側改革也在逐步落實當中。面對新態勢，各醫療機構需要不斷完善自身的管理機制，調整醫藥費比例，適當地減少不必要的藥物，或高價藥物，使各醫療資源都能夠得到充分利用，避免醫?；鹬Ц讹L險加大等不良現象的發生，秉持著服務理念更好的服務人民。與此同時，相關部門要加強公共衛生工作管理，提高我國衛生水平，降低人們出現重大疾病的幾率，以此更好的預防醫?；鹬Ц讹L險，確保醫療衛生改革的穩步推進。

1醫療保險基金支付風險概述

醫保基金繳款又稱醫保補助，是一種基本醫療保險補助。按照國家主要政策，合理改變保障和費用水平，將社會資金分配給參加基本保險的居民和離退休職工?；蛘咭詡€人賬戶資金的形式支付員工和退休人員的其他醫療費用。同時，科學的管理模式對醫保資金的良性運行起到重要作用，讓資金發揮保值增值的作用，確保職工和居民得到最好的治療?，F在，隨著經濟體制的改革，醫療保險制度發生了很大的變化。對此，醫保制度存在的問題越來越明顯。由于對該制度缺乏了解，缺乏成本概念和防范潛在風險的意識，使得參保群眾很難在醫療保險基金的支付上得到保障[1]。

2醫療需求側改革難以化解醫保基金潛在支付風險

為保證醫保基金收支平衡，平衡多項目標，一方面，新醫保制度改革致力于醫保制度的逐步改革，擴大覆蓋醫保體系，減輕醫?；鹗罩毫?。另一方面，設計醫保基金的支付制度。政府醫保管理部門高度關注弱勢群體，關注投保方中的弱勢群體，以免其出現逆向選擇等不良現象。新型農村合作醫療制度（稱為“新型農村合作制度”）提供了家庭保險制度，可以根據不同類型的人群制定出相應補貼策略，有效地預防醫?；饾撛诘闹Ц讹L險。增加起付線等相關政策，設立支付額度、不同比例清算、最高限額等具體政策，建立醫療費用分攤機制，減少患者追求高質量、過度消費醫療服務。

我國醫藥費用快速攀升，主要源于醫療服務供給方的誘導需求，即醫生的道德風險。然而時至今日，政府醫療保險管理部門尚未從供給側發力，而是利用買方強大的市場力量，通過支付制度改革、成本審核機制等手段，通過提高效率來減少醫療供應商，以降低醫療服務成本[2]。

在公立醫院行為呈現逐利性且逐利行為逐漸固化的現實背景下，從供給端發力，遏制公立醫院的過度醫療，能極大地降低醫藥費用。但在管辦不分的公立醫院管理體制下，政府衛生部門往往和公立醫院一道，利用其行政權力和專業權力，形成強大的改革阻力，致使公立醫院改革至今尚未破題。政府醫療保險管理部門也缺乏動力知難而進，破除部門利益，卻轉而從阻力更小的需求端下手進行規制。

我國目前實行新農合、城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險三元并存的醫療保險制度。在報銷比例上，三種醫療保險制度之間的差別較大，其中新農合報銷比例最低。在政府力推新農合和城居保合二為一，并承諾逐步提高醫療保險報銷比例的今天，在其他條件不變的情況下，醫保基金支付風險勢必擴大[3]。

因此，支付醫保基金的潛在風險主要來自于參保人對醫療服務的過度需求，從醫療需求側入手進行更嚴厲的規制，潛力幾乎達到極限。它可能無助于化解醫?；饾撛谥Ц讹L險問題，或者得不償失，甚至可能將問題的解決引入歧途。為了降低醫保資金的潛在風險，一些學者提出應提高醫保繳費標準。醫保繳費標準。在我國社保繳費標準很高、經濟下行壓力巨大的現實條件下，這必然進一步加重企業經濟負擔，使企業雪上加霜，進而降低企業在國際市場的競爭力。只有從供給端這一繞不過的坎進行改革，才可能從根本上管控好醫?；鸬闹Ц讹L險。

3我國醫療供給側問題構成醫?；饾撛谥Ц讹L險

從醫療供給側入手進行改革的理由在于，醫療供給側是決定醫藥費用的主要矛盾。并且目前我國醫療供給側存在的問題，是導致醫藥費用浪費的直接原因。我國醫療供給側存在的問題包括：無論是政府還是居民個人，均存在重醫療輕預防的傾向，疾病的早期篩查和早期治療的重要性被嚴重低估;在醫療體系內部，越級診療成為常態，更廉價的基層醫療服務利用嚴重不足。

影響醫療費用的主要原因包括人的疾病、疾病的嚴重程度和醫生的行為。其中，公共衛生活動的質量對減少人員流動、預防疾病危害具有很大的作用。將疾病的嚴重程度與醫療機構的技術水平進行準確比較，充分利用基層醫療機構的“過?！狈漳芰?，能有效地遏制，作為醫藥費用決策者的醫生的誘導需求行為，這決定了醫療費用，可以顯著降低醫療費用[4]。

3.1公共衛生工作的質量

現階段我國公共衛生工作質量差強人意，疾病早期發現機制尚未有效建立，許多患者往往錯過了早期治療的最佳時機，小病變大病，威脅著醫保基金支付安全。

在管辦不分的衛生管理體制下，公共衛生機構用人權被上收。政府衛生部門安排大量非衛生專業人員進入公共衛生機構。即使是衛生專業技術人員，也由于缺乏必要的培訓，其能力跟不上疾病防控形勢變化的客觀需要。由于缺乏必要的工作經費，難以開展日常的疾病監測工作，流行病現場處置能力亦日益弱化。自SARS以來，興建了許多疾病控制大樓，添置了必要的設備。但由于專業的公共衛生機構，以及承擔部分公共衛生職能的基層醫療機構的疾病防控能力弱化，公共衛生工作的質量令人擔憂。

3.2越級診療常態化

總體而言，現階段我國醫療體系的結構性矛盾，致使醫療體系宏觀效率低下。在醫療服務利用上，患者越級診療呈現常態化。大量常見病、多發病的患.者，卻涌向大醫院，三級醫院病床使用率為104.5%，一級醫院病床使用率僅為60.49%。各級醫療機構之間，每門診人次費用和每住院床日費用存在巨大差異。衛生部屬綜合醫院、省屬綜合醫院的人均住院費用，分別是縣屬綜合醫院的4.85倍和3.7倍。但據統計，目前在大醫院就診慢性病人中，有64.8%門診病人和61.6%住院病人可以分流到二級或-級醫院，由此可以分別節省40%和60%的醫療費用。不受制度約束的居民越級診療行為，人為地抬高了醫藥費用支出。

這不僅增加了患者的經濟負擔，也使得增加的醫療社會成本不可逆轉，構成醫?；饾撛谥Ц讹L險。越級診療的患者，在空間上舍近求遠，在價格上趨高避低，如此“不理性”的行為，源于傳統的求醫問藥心理和文化。的日常養成，國人疏于生活行為方式的日常養成，病急之際才不惜代價地亂投醫。因此期待僅通過有差別的報銷比例的醫保政策，來引導患者進行分級治療，恐怕難以奏效。實際做法是限制高水平醫院和普通基層醫院之間的競爭，若高等級醫院治療普通疾病，醫保按基層醫院的收費標準支付。從經濟利益角度，迫使高等級醫院實施差異化策略，專注于疑難雜癥的診斷和治療。約束醫療服務供給方，是實施分級診療的良方[5]。在此基礎上，實行家庭醫生簽約的強制首診制度，以制度來約束患者的越級診療行為。同時，創建“互聯網+”醫療信息平臺，發布醫療供求信息。專業醫生負責專業診斷，從而實現疾病診斷和治療的專業效率。

3.3過度醫療

在財政補償不到位的約束下，除了少量的經證實的薪水外，醫生還為醫院服務的公司支付報酬。與此同時，醫生在做出醫療決策和企業收入方面扮演著相反的角色。醫院合同受專業醫療部門影響較大，受經濟利益驅動。醫師開始偏離醫德，給患者開昂貴的藥。

為了遏制藥價上漲的現象，一方面政府多次限制藥價，另一方面對公立醫院藥品收入比重實施控制措施。但是，臨床醫生已經正式完成了政府的目標控制率要求，即沒有大幅度減少不需要的藥物的使用，而是減少了昂貴的藥物的使用，引導患者進行不必要的檢查。形成以高科技設備檢測為重點的新一輪過度醫療，不僅導致醫療費用快速增長，也給保險基金帶來巨大風險。因此，越來越多的藥物引起的和醫源性疾病正在出現，它們不合理地消耗了很少的醫療資源，并進一步增加了支付醫療保險基金的風險。

4以醫療供給側制度改革化解醫保基金潛在支付風險

4.1相關評估體系的構建

隨著交通的不斷改善、全球人口流動、疾病傳播的加速，這對醫療機構來說既是挑戰，也是機遇。若把領導人的個人意愿獨立出來，實行公共衛生工作，就必須建立公共衛生框架，并在立法的基礎上完善評估體系。該制度是一種普遍的、強制性的控制措施，受到國家強制力的保護[6]。因此，規范性考核制度的設置對于醫療供給制度的改革及優化來講有著很重要的作用，確保資金和組織對公共衛生工作的有效性產生積極影響，提高工作質量。公共衛生系統的實施將減少疾病的傳播并更好地解決醫療保險支付的風險?？梢钥闯觯⒈O督評價體系對醫療供應體系的改革和優化起著非常重要的作用。它不僅可以提前預防重大問題，還可以成為問題發生后解決問題的重要參考點。

4.2有效的分工協調機制的確立

專業性對于任何工作的開展來講均有著很重要的作用，對于醫療機構來講尤為重要。當下，我國各醫療機構能夠根據患者病癥的嚴重程度，在治療過程中引入垂直化分工。各醫療機構有著密切聯系，他們能夠進行分工協作，在各自發揮自身專業技能的基礎上共同醫治患者。由于醫院之間的醫療水平差異較大，醫療機構很容易建立強硬的競爭地位[7]。在這種情況下，贏家會越來越強，大醫院很可能會繼續大規模發展。有鑒于此，特殊醫療機構應引入分工合作機制，加強醫院的職業培訓，提升醫院的醫療服務水平，降低醫療費用，保障醫療保險金。同時，不同醫療機構的醫療資源可以在一定程度上得到平衡，這對于患者的診斷和醫療機構的整體發展非常重要。

4.3醫院管理系統的優化

雖然是時候放棄醫療管理模式，市場起決定性作用，但政府仍然是“看不見的手”，控制著一切。從本質上講，政府作為國家管理中最重要的成員之一，是一個獨立的監督管理機構。要對各類醫療機構進行認真檢查，發現監測調查過程中存在的違法違規等行為。輕者給予警告，嚴重者要根據法律規定進行嚴懲，絕不姑息。這可以提高對醫療費用的控制。同時，有關部門要繼續完善經濟補償機制，結合疾病診療等多項因素，建立相應的補償制度。這樣，就形成了與時俱進的機制，為提高醫療服務效率奠定了堅實的基礎[8]?？傊?，從供給的角度來看，通過控制醫療的整體效率和微觀效率，通過這種方式避免不必要的醫藥費用支出，將醫?；鹬Ц讹L險降到最低。

醫療供給側改革，本質是結構改革和存量改革，是不同利益集團權力的重新配置。這就不可避免地會遭遇到來自受損方的巨大阻力，乃至激烈反抗。

醫療供給側改革的動力機制，是進一步研究的方向。將居民健康水平提升列為各級政府的考核目標，使各級政府既有動力又有壓力做好醫療衛生工作。各級政府必然關注公共衛生工作和醫療體系的宏觀效率，從源頭上減少疾病發生率和無效率的醫療支出;同時破除管辦不分的醫院管理體制，倒逼醫院改進微觀運行機制和效率，降低門診和住院成本，管控好醫?；鸬闹Ц讹L險。

參考文獻

[1]王翊同.新時代精神衛生醫養結合模式供給側創新發展路徑研究——以沈陽樣本為例[C].中共沈陽市委、沈陽市人民政府.第十七屆沈陽科學學術年會論文集.中共沈陽市委、沈陽市人民政府：沈陽市科學技術協會，2020：1656-1662.

[2]李瑋，趙陽.證券業服務供給側結構性改革：理論、實踐與對策[C]..創新與發展：中國證券業2017年論文集.：中國證券業協會，2018：246-256.

[3]鄧劍偉，田慧琳，李雅欣，楊添安.國內醫療服務供給側質量評價體系研究的起源、發展與創新方向[C].中國軟科學研究會.第十三屆中國軟科學學術年會論文集.中國軟科學研究會：中國軟科學研究會，2017：289-295.

[4].供給側結構性改革下的財政政策研究[C].中國財政學會.中國財政學會2017年年會暨第21次全國財政理論研討會論文集.中國財政學會：中國財政學會，2017：252-262.

[5]溫穎新，陸小微.淺談醫療衛生服務供給側改革——以探索遠程醫療標準化為例[C].中國標準化協會.標準化助力供給側結構性改革與創新——第十三屆中國標準化論壇論文集.中國標準化協會：中國標準化協會，2016：1581-1587.

[6]楊勰.衛生信息化建設助力醫療供給側結構性改革[C].中國中醫藥信息研究會、內蒙古自治區蒙中醫藥管理局、內蒙古自治區鄂爾多斯市人民政府.第三屆中國中醫藥民族醫藥信息大會論文集.中國中醫藥信息研究會、內蒙古自治區蒙中醫藥管理局、內蒙古自治區鄂爾多斯市人民政府：中國中醫藥信息學會，2016：197-201.

[7]于迪迪，杜亞平.醫?；鹪诨鶎俞t療機構中的支付方式現狀及其改革[C].浙江省醫學會全科醫學分會.2012年浙江省全科醫學學術年會論文匯編.浙江省醫學會全科醫學分會：浙江省科學技術協會，2012：186-190.

[8]陳妍.基本醫療保險統籌基金長期平衡分析——以天津市城鎮職工基本醫療保險為例[C].北京大學中國保險與社會保障研究中心（CCISSR）.十二五·新挑戰：經濟社會綜合風險管理——北大賽瑟（CCISSR）論壇文集·2011.北京大學中國保險與社會保障研究中心（CCISSR）：北京大學中國保險與社會保障研究中心，2011：428-459.

作者簡介：趙林（1977年）、性別：男、民族：漢、籍貫：安徽省含山縣、職稱：工程師、學歷：本科、研究方向：醫藥化工、郵箱：leonzl@163.com、郵編：225500