案例式PBL結合師生立體式評價教學法在普外科臨床教學中的應用

肖承佐 郝俊 劉仁紅 徐鵬 鄧宇晴 鄒林翰 劉冰

廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院肝膽外科，深圳 518104

醫學是理論和實踐密切結合的特殊學科，在學習和工作中，需要理性認識與感性認識相結合，并相互轉化。為適應現代醫學觀念和臨床各專科的發展，醫學教育必須注重醫學生解決臨床問題能力的培養和進行臨床操作能力的培養［1］。臨床醫學教學是將理論與實踐相互轉化、理性認識和感性認識聯系起來的紐帶，是培養醫學生臨床思維的重要手段，直接影響醫學生開展臨床工作的狀態。外科學在臨床工作中具有一定的復雜性，手術具有相應的難度，外科疾病的治療更注重綜合治療以及個體化治療相結合，具體的方法和理念也隨著醫學發展不斷更新。如何確保外科臨床教學的效果，如何為以后的臨床工作做好充分的準備是一個重要的課題。

如今的教學方法種類繁多，案例式教學法是教師根據教學目標要求，根據教學內容的需要，在課堂上采用典型案例創設良好的實踐情景，組織學生進行思考、分析、討論，達到學習目標的教學法。學生以教師提出目標問題作為學習的開端，圍繞問題分組進行討論從需達到教學目標的教學方法，稱之為以問題為基礎的教學法（PBL）［2］。案例式PBL教學法則是將案例教學法與PBL教學法相結合，根據教學目標要求，挑選出典型臨床病例，展開對相關問題的探討，學生主動地理解和掌握相關理論知識［3］。案例式PBL教學法在實際教學過程中還是存在各種不足，本研究旨在結合普外科臨床教學特點，經過案例式PBL教學實踐，結合師生課前后的綜合性評價（簡稱立體式評價），在教學過程中不斷完善教學流程，改進教學方法，在醫學臨床教育中作一些新的嘗試，以期提高外科臨床醫學教學效果。

資料與方法

1、一般資料

選取深圳沙井醫院2017年1月至2019年9月在普通外科實習的本科生為研究對象，共入組135名。在本研究開始前詳細了解所有參與實驗的實習生對本次實驗的了解程度，所有入組實習生均屬自愿參與，對本研究了解程度合適。使用計算機雙盲法將所有實習生分為傳統組（45例）、對照組（45例）和觀察組（45例），3組實習生在性別、年齡、成績方面等差異均無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 3組實習生一般資料分析

2、方法

傳統組的45名實習生采用傳統授課法進行教學，對照組的45名實習生則給予案例式PBL教學法進行教學，觀察組的45名實習生則采用案例式PBL結合師生立體式評價法進行教學。傳統授課法以教師授課和講解為中心，將普外科疾病結合臨床病例進行分析、講解，并輔以小討論和要點復習。對照組開展形式：（1）提前發放典型病例資料；（2）明確關鍵信息、提出假設、討論相關機制；（3）學生自主探究和合作來解決問題；（4）陳述、分析、討論、解決問題［4］。觀察組開展形式：在對照組的基礎上，開課前師生均做一個開課前的預評，課程結束后師生再次對教學進行評價。針對師生評價的要求和建議，教師不斷調理教學方式和重點，改進教學細節；學生做好充分的課前和課中準備、課后總結，調整學習態度，充分發揮學習的主動性和積極性。

3、觀察指標

3.1、課程結束后教師對教學效果評價 課程結束后，教師對教學效果的評價為有效性評價，分為無效、有效、顯效3個檔次。無效：學生對授課知識掌握一般，甚至部分不佳，臨床實踐能力差；有效：學生對授課知識掌握較好，臨床實踐能力有待進步；顯效：學生對授課知識掌握好，臨床實踐能力佳。教學總有效率為顯效例數加有效例數占總例數的百分比。

3.2、課程結束后學生對教學效果評價 課程結束后，學生對教學效果的評價分有趣性和有效性兩方面。有趣性：對課程感興趣的程度進行評價，50分；有效性：對課程的教學效果進行評價，50分；二項分值匯總（總分為100分）為學生的教學效果評價得分。

3.3、滿意度評價 每次課結束后，教師根據所有學生課堂中的精神面貌、課前準備情況、課中發言的積極性、課程中的協作精神、是否達到預望標準等進行評分，共100分。每位老師授課結束后，學生根據授課老師的典型病案的設定、備課內容的豐富度、課堂互動性、課堂引導力、語言表達能力、精神面貌、人文修養等進行評分，共100分。

3.4、考試成績 普外科實習結束后，所有同學進行出科考核，分理論考核和臨床實踐能力考核。（1）理論考核主要考核以下內容：①以本科教材為主的普外科相關理論知識；②臨床病例的診治分析；③相關疾病的診療進展，總分為100分。（2）臨床實踐能力考核主要考核以下內容：①普外科的簡單、基本操作，如傷口清創、切口換藥、拆線、腹腔穿刺、切開、縫合等；②血常規、凝血功能、生化、肝功能、血尿淀粉酶等結果判讀、分析；③超聲、X線、CT、核磁共振等影像學結果的分析和判斷，總分為100分。為確保不同批次同學考題的難度相當，實驗開始前已出好5套難度相當考題，考前隨機抽取其中的1套。每批次同學同時進行考試，考題相同。考試成績為理論考核成績和臨床實踐能力考核成績的均值，最后統計各組同學的考試成績并分析。

4、統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料符合正態分布，用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，計數資料比較采用χ2檢查，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、課程結束后教師對教學效果評價結果

觀察組顯效例數多于對照組，對照組顯效例數多于傳統組；在有效率方面，觀察組優于對照組，而對照組優于傳統組；觀察組、對照組與傳統組在顯效率、有效率上的差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 課程結束后教師對3組實習生教學效果評價結果

2、課程結束后學生對教學效果評價結果

傳統教學組為（80.2±12.5）分，對照組為（85.6±12.8）分，觀察組為（90.3±9.4）分，觀察組教學效果優于對照組，對照組的教學效果優于傳統組，3個教學組的教學效果差異有統計學意義（F=8.443 0，P=0.000 4）。

3、教師及學生對各方法的滿意度評價結果

教師滿意度方面，觀察組高于對照組，對照組高于傳統組；學生滿意度方面，觀察組高于對照組，對照組高于傳統組；在教師及學生滿意度方面，3組的差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 27名教師及3組實習生對各方法的滿意度

4、出科成績

學習結束后的出科考試中，傳統組的考試成績為（79.9±11.9）分，對照組的考試成績為（82.4±12.5）分，觀察組考試成績為（87.5±10.3）分；對照組的考試成績高于傳統組，觀察組考試成績高于對照組，3個教學組的出科考試成績的差異有統計學意義（F=5.014 0，P=0.008 0）。

討 論

普通外科是外科學其他亞專科的基礎，是一門實踐技能很強的臨床學科，學好這門學科是學習其他學科的良好鋪墊，有利于臨床實踐技能的提高，有利于臨床思維的培養［5］。好的教學方法，可以讓學生學習效率事半功倍，取得更好的學習效果，有利于搞好普外科教學，是外科教學重要的一步。傳統的授課方法為老師對課本內容進行純理論化的講授，雖然學生有時參加部分內容的分析、討論，但課堂的主角是老師，問題的提出和解答主要是老師。學生缺乏臨床實景帶來的直觀感受，無法對所學理論進行深入、具體的思考，且臨床經驗有限，處于被動接受狀態，會覺得教學過程枯燥乏味。尤其對于未來工作方向不是外科的同學來說，更無異于味同嚼蠟，臨床教學難以達到預期效果［6］。案例式PBL教學方法是以學生作為教學的主體，在帶教老師的指導下，學生們圍繞老師篩選的典型病例，對其診斷、治療等相關問題進行系統討論，最后作出總結。在課堂上，學生體驗臨床現實情景，依據所學理論知識，進行判斷，做出決定。這種教學方法促使學生將所學的理論知識積極用于臨床工作中，有利于增強學生的獨立思考和獨立決策能力［7］。

醫學本身具備的特殊性和復雜性，決定了臨床工作中要結合所學理論知識，對具體問題進行深度分析、判斷，才能制定出合理且有效的診療方案［8］。每一位學生的學習態度、學習的積極主動性、掌握理論知識的程度等方面均不同，所以在案例式PBL教學過程中，教師要緊密地聯系教學大綱選擇典型的病例，提出的問題為臨床實際問題，依據學生學習狀態制定相關的教學細節，充分調動學生學習興趣和主動性，促進學生對問題的思考，不斷提高學生解決臨床實際問題的能力［9］。在教學過程中，學生也需要結合自身理論、實踐能力和教師能力、具體要求作一些微調，在輕松的教學氛圍中，通過為患者找到問題、解決問題，達到最佳的學習效果［10］。所以，在案例式PBL教學的實施過程中，師生立體式互評，是教學過程中揚長避短、不斷完善的最佳途徑。

從本研究結果可以看出，對于理論知識扎實且善于動腦的本科實習生，案例式PBL結合師生立體式評價教學法是系統性、靈活性、綜合性的教學法，在教學過程中師生間有深層次的互動、互助，可充分調動教師教和學生學的積極性，有效地提高教學效果，更有利于提升師生雙方面滿意度。本教學法深受學生歡迎，能很好地激發學生學的興致，提高學習效果。主要原因：學習前學生帶著問題復習，并按照教師的課前評價要求進行課前準備，相關理論知識得到了鞏固；整個教學過程中學生均積極參與，鍛煉學生的組織能力和溝通能力；教學過程是學生展示自我的好機會，可增強個人自信心；整個教學過程中，學生圍繞問題思考，針對案例查閱相關的文獻，增長了課外的知識，開拓了學生的視野；教學活動分組進行，同學間互動和交流，提高了學生的人際溝通、協作能力，有利于改善同學間的關系。教學過程中，要求教師針對學生及同事評價結果不斷改進教學細節，不斷地學習，不斷地調整教學狀態。教師如何教，教什么，什么是重點，什么是難點，如何提高學生的學習興趣，一直伴隨在整個教學過程中，直接影響學生學習的主動性和積極性，影響學生學習的效果和效率。教師不僅要理論知識扎實，還要對基礎和臨床最新進展非常了解，有敏銳的觀察力，具備良好的控場能力和語言表達能力，使課堂討論氣氛既激烈又融洽，提升學生學習主動性，提高教學質量。案例式PBL結合師生立體式評價教學法促進師生共同進步，起到教學相長的作用，教學效果更佳。