不同內固定物手術治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的效果

王貴賓 喬曉光 孫貴耀 曹雨 于海峰 鄭輝 李少剛 董銀娥

近年來，隨著我國國民經濟的不斷深入發展，人民生活水平隨之提高，廣大人民參與各種體育運動種類逐年升高，同時我國人口老齡化進程也不斷加快，肘關節損傷的發生率也隨之逐漸升高[1]。而橈骨頭骨折就是肘關節骨折很常見的一種，約占肘關節骨折總數的1/3[2-3]。橈骨頭骨折的發生率在全身的骨折損傷中占3%～6%，因其對肘關節活動影響較大，導致患者的日常生活造成很大的影響[4]。在橈骨頭骨折損傷中MasonⅡ、Ⅲ型骨折較為常見，多因外傷跌倒時上肢旋前外展位支撐，在外力作用下橈骨頭猛烈撞擊肱骨小頭引起[5]。目前在臨床治療上，國內外大多數學者對MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者給予內固定治療，最大限度恢復肘關節功能。為進一步探討不同內固定物手術治療方案對于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折的治療效果，對北京市朝陽區雙橋醫院骨科2013年1月-2020年12月收治的96例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者進行回顧性統計研究，為此類患者的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京市朝陽區雙橋醫院骨科2013年1月-2020年12月接受治療的96例MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折患者。納入標準：經X線片檢查診斷為橈骨頭骨折，按Mason骨折分類法為Ⅱ、Ⅲ型；病歷資料完整，依從性較好；年齡18～65歲，無糖尿病、低蛋白血癥等代謝性疾病；單側新鮮閉合骨折；一般狀況良好，無明顯手術禁忌。排除標準：合并上肢神經、血管損傷，影響手術及術后療效評估；伴有肘關節副韌帶損傷及同側肘部其他部位骨折；合并嚴重基礎疾病，如內分泌疾病、心腦血管病、精神病、肢體偏癱等身體基礎條件較差；合并重度骨質疏松、骨腫瘤、肘關節開放性損傷或病理性骨折、嚴重肘關節骨性關節病；拒絕配合治療。男53例，女43例；年齡18～65歲，平均（42.5±9.3）歲；右側53例，左側43例；受傷因素：摔傷50例，交通事故37例，墜落傷9例；MasonⅡ型骨折55例，MasonⅢ型41例。受傷后至手術時間2～9 d，平均（5.3±1.4）d。根據手術內固定材料不同，將其分為微型鋼板組（32例）和埋頭空心螺釘組（31例）及克氏針組（33例）。微型鋼板組男18例，女14例；平均年齡（43.4±9.1）歲。埋頭空心螺釘組男17例，女14例；平均年齡（42.2±8.9）歲。克氏針組男18例，女15例；平均年齡（42.6±8.8）歲。三組基線資料（性別及年齡）比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬對手術治療方案及手術風險知情。

1.2 方法

所有患者全部由同一組醫師診斷與治療。

術前準備：所有患者入院后及時給予冷敷消腫止痛、患肢石膏固定抬高；常規行肘關節正側位X線片、肘關節CT，進行橈骨頭骨折Mason分析；排除重要神經、血管等合并傷；完善實驗室化驗、心肺功能等檢查，評估患者的身體情況和手術耐受程度。

微型鋼板組：給予切開復位微型鋼板內固定術，患者仰臥后取沙灘椅位，患肢外展同時肘關節于胸前屈曲約90°旋前，術中麻醉為臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，在上臂術野近端以氣囊止血帶止血，行肘后外側入路，從肱骨外上髁至尺骨上端外側取6.0 cm左右切口，分離尺側腕伸肌與肘肌間隙，盡量保持肘關節及前臂極度旋前，避免骨折斷端附近骨膜和橈神經深支損傷，縱行切開關節囊和環狀韌帶，暴露肘關節關節囊、橈骨頭，清理骨折殘端周圍的血腫、嵌頓的軟組織，生理鹽水沖洗干凈，直視下撬撥復位骨折斷端后，予0.5～1.0 mm克氏針直視下臨時固定骨折斷端，根據骨折形態選擇T、L型或直型微鋼板，放置于安全區固定骨折斷端。透視下見骨折斷端對位對線好，關節面整齊，鋼板內固定位置好，肘關節活動無明顯障礙、內固定牢固無松動。隨后沖洗傷口，縫合環狀韌帶和關節囊，逐層縫合傷口，石膏固定患肢于中立位。

埋頭空心螺釘組：給予經皮埋頭空心螺釘內固定術，手術體位、麻醉方式、手術入路同微型鋼板組，暴露肘關節關節囊、橈骨頭，清理骨折殘端周圍的血腫、嵌頓的組織，生理鹽水沖洗干凈，撬撥復位骨折斷端后，以克氏針臨時固定骨折斷端，根據骨折形態選擇合適的埋頭空心螺釘，固定骨折斷端。透視下見骨折斷端對位對線好，關節面整齊，埋頭空心釘位置好，活動肘關節未見明顯障礙、內固定牢固無松動。隨后沖洗傷口，縫合環狀韌帶和關節囊，逐層縫合傷口，石膏固定患肢于中立位。

克氏針組：給予傳統切開復位克氏針內固定術，手術體位、麻醉方式、手術入路同上述兩組，暴露肘關節關節囊、橈骨頭，清理骨折殘端周圍的血腫、嵌頓的軟組織，生理鹽水沖洗干凈，復位骨折斷端，根據骨折具體情況以克氏針固定骨折斷端，透視下見骨折斷端對位對線好，關節面整齊，克氏針位置好，活動肘關節未見明顯障礙、內固定牢固無松動。隨后沖洗傷口，縫合環狀韌帶和關節囊，逐層縫合傷口，石膏固定患肢于中立位。

術后常規預防性應用抗生素、組織消腫藥物3 d，患肢石膏固定3周。術后第1天囑患者被動活動患肢的腕關節、手指關節；術后第3天待患者明顯消腫后可適度活動患肘上肢，指導患者主動行患側肩關節、腕關節、指間關節活動；術后4～7 d，根據復查患肢X線片、CT等檢查，指導患者行肘關節被動輕柔屈伸活動；術后8～20 d指導患者行肘關節主動屈伸活動；術后3周依據復查肘關節X線片、CT影像學資料及骨折愈合情況，去除患肢石膏，指導患者主動行肘關節屈伸、旋轉活動；術后6周，依據肘關節X線片、CT及骨折愈合情況，指導患者行肘關節抗重力及部分負重康復訓練。

上述所有患者，進行12個月的隨訪。復查時在門診進行X線、CT等檢查，分別做好記錄，定期指導患者進行患肢功能康復訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）疼痛程度：術前及術后1、4、8、12周分別應用疼痛數字評價量表（numerical rating scale，NRS）評價三組疼痛程度，總分10分，分值越高則表示疼痛越嚴重[6]。（2）并發癥：比較三組術后并發癥（異位骨化、延遲愈合、橈骨頭壞死、內固定失敗、肘關節角度丟失＞30°）。（3）肘關節功能：根據Broberg-Morrey評分標準對三組術前及術后1、4、12周、12個月肘關節功能進行評分，包括活動、功能、疼痛[7]。95～100分為優；80～94分為良；60～79分為可；60分以下為差。（4）優良率：對所有患者跟蹤隨訪12個月，末次隨訪（術后第12個月末）采用Broberg-Morrey評分評價臨床療效，比較三組優良率，優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理。連續型變量以（±s）表示，行t檢驗，多組變量行方差分析，并發癥等分類變量以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組疼痛程度比較

術后1、4、8、12周，三組NRS評分較術前均有明顯下降（P＜0.05），但三組NRS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組疼痛程度NRS評分比較[分，（±s）]

表1 三組疼痛程度NRS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1周 術后4周 術后8周 術后12周 F值 P值微型鋼板組（n=32） 5.25±1.32 3.46.±1.08* 2.78±0.86* 1.35±0.47* 1.02±0.26* 8.374 0.000埋頭空心螺釘組（n=31） 5.18±1.17 3.31±0.89* 2.65±0.72* 1.45±0.39* 1.13±0.13* 7.815 0.000克氏針組（n=33） 5.16±1.12 3.57±0.93* 2.93±0.89* 1.51±0.63* 1.01±0.16* 8.451 0.000 F值 1.193 1.217 1.236 1.038 1.164 P值 0.716 0.832 0.857 0.628 0.705

2.2 三組并發癥比較

克氏針組并發癥發生率高于其余兩組（P＜0.05），見表2。

表2 三組并發癥比較

2.3 三組肘關節功能比較

術后1、4、12周、12個月，三組 Broberg-Morrey評分均較術前明顯升高（P＜0.05）；三組Broberg-Morrey評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 三組肘關節功能Broberg-Morrey評分比較[分，（±s）]

表3 三組肘關節功能Broberg-Morrey評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1周 術后4周 術后12周 術后12個月 F值 P值微型鋼板組（n=32） 62.15±5.53 70.23±6.35* 81.65±7.46* 85.32±7.52* 93.16±8.23* 8.37 0.000埋頭空心螺釘組（n=31） 63.27±4.92 71.52±6.23* 82.53±7.63* 84.45±7.61* 91.34±8.61* 7.81 0.000克氏針組（n=33） 62.64±5.78 70.38±5.96* 83.13±7.26* 83.51±7.17* 90.72±7.54* 8.45 0.000 F值 1.193 1.261 2.271 2.325 3.287 P值 0.716 0.937 0.174 0.243 0.418

2.4 三組優良率比較

三組患者隨訪時間12個月。術后6個月可進行一般的體力勞動和中等強度的體育活動；術后12個月末隨訪時，多數（＞60%）患者肘關節功能恢復。末次隨訪三組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 三組優良率比較

3 討論

肘關節是一個較為復雜的三維立體關節，由橈骨頭、尺骨近端、肱骨遠端及韌帶等軟組織結構共同組成。橈骨頭是肱橈關節的組成部分，有傳導肱橈關節應力和維持肘關節外側穩定的功能[8]。橈骨頭呈盤狀，其橫截面在形態學上有一定變異[9]。前臂在中立位時，長軸與尺骨橈切跡垂直，橈骨頭上部凹面與肱骨小頭組成肱橈關節，側方環狀關節面與尺骨橈切跡組成上尺橈關節[10]。嚴密匹配的上尺橈關節保證了前臂的正常旋轉，其環狀關節面外緣106°～120°旋轉時不進入橈切跡，解剖學上稱該區域為“安全區”[11]。而橈骨頭骨折屬于關節內骨折，在安全區放置內固定器，可以最大限度恢復前臂旋轉及肘關節的功能。

臨床上橈骨頭骨折多以MasonⅡ、Ⅲ型骨折常見。MasonⅠ型橈骨頭骨折絕大多數經保守治療后，能夠可取得良好的功能結果。對于MasonⅡ型的治療選擇仍存在爭議，目前尚無證據等級較高的研究支持治療方案的選擇，需要高質量研究進一步評估手術和非手術治療對不同移位程度和關節面受累的MasonⅡ型骨折的效果[12]。國內馬仲鋒等[13]研究發現對于超過關節面30%，移位大于2 mm的MasonⅡ型橈骨頭骨折，保守治療可能出現關節僵硬、創傷性骨關節炎等并發癥，建議行切開復位內固定術。近年來國內外學者研究認為對于MasonⅡ型橈骨頭骨折，主張采用切開復位內固定術，遠期臨床療效更佳[14-15]。MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折因其骨折塊多于3塊，約30%橈骨頭骨折伴有橈骨頸骨折，往往會破壞術中復位骨折的解剖標記，增加了手術難度[16]。對于Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折，國內外學者普遍認為采用手術治療，但具體采取何種固定方案尚有一定爭議。

本研究對于臨床最為常見的MasonⅡ、Ⅲ型骨折進行了分組對照。術后1、4、8、12周三組NRS疼痛評分較其術前下降（P＜0.05），但三組NRS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明三組固定方案均可改善骨折相關疼痛。術后1、4、12周及12個月，三組Broberg-Morrey肘關節功能評分均較其術前升高（P＜0.05），三組Broberg-Morrey評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明三組固定方案均可改善肘關節功能。術后末次隨訪時三組患者60%以上肘關節功能恢復，但三組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明三組固定方案的臨床效果相似。此外，三組術后均無嚴重并發癥，其中微鋼板與埋頭空心釘組術后并發癥發生率均低于克氏針組（P＜0.05），這一結果說明克氏針固定方案較另外兩種固定方案術后并發癥發生風險更高。筆者分析，克氏針作為骨科臨床最為常用的內固定器，應用十分廣泛，其優點是：對周圍軟組織無明顯壓迫；固定角度不受限制，無安全區要求，能夠最大恢復肘關節術后手術功能；同時其價格低廉廣大人民群眾普遍可以接受。缺點是：固定不牢固，容易脫針、變形、改變骨折力線，不能夠在術后早期行患肢功能康復鍛煉。而微型鋼板則能夠支持固定骨折部位，應用螺釘支撐及鋼板張力，使橈骨頭解剖形態得以恢復，可以牢固的穩定骨折塊，有利于患者術后進行早期肘關節的功能康復訓練[17-18]。國內周朝清等[19]的研究表明，微型鋼板塑形性較好，對橈骨頭較小的骨塊具有強的固定作用。同時微型鋼板能夠兼顧橈骨頭及橈骨頸的解剖形態，穩定骨折斷端，使其不易發生移位、變形。微型鋼板的這些特性，使其具有了操作簡便、創傷小等優點，深受國內學者歡迎。近年來，隨著內固定技術不斷進步，國內外學者對埋頭空心螺釘應用也不斷深入開展。埋頭空心螺釘既有克氏針的優點，同時其尾端帶螺紋的設計，不僅使其固定骨折端更加牢固，同時能夠將尾端埋入骨質，不受安全區的限制，能夠最大限度恢復肘關節的功能活動。國外在生物力學方面研究表示，螺釘固定橈骨頸骨折的強度要大于鋼板，Chen等[20]研究用骨模型模擬橫向橈骨頸骨折時，發現應用交叉螺釘在彎曲和扭轉時的固定載荷優于鋼板，同時其抗失效性也更明顯。有國內學者認為橈骨頭置換術和切開復位內固定術對于MasonⅢ骨折均能夠取得滿意療效[21-22]。而對于粉碎性MasonⅢ、Ⅳ型骨折，國內學者通過應用埋頭釘結合微型鋼板方案，能夠很好地解決因為骨折粉碎嚴重而不能重建及固定的一系列問題，在臨床上能夠取得良好的臨床療效[22]。這相對于橈骨頭置換術而言，無論從家庭負擔還是社會資源來講，無疑是一個非常好的選擇。

綜上所述，對于MasonⅡ、Ⅲ型骨折，微型鋼板、埋頭空心釘等都有其各自的優勢，可根據患者具體骨折情況，選擇最為合適的內固定方法。克氏針雖然有其價格優勢，但是隨著社會的進步，克氏針已經不能完全滿足人民群眾對自身健康及患肢功能康復的要求。微型鋼板、埋頭空心釘治療橈骨頭Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折能夠取得良好的臨床效果，為復雜的橈骨頭骨折治療提供非常可靠的治療方案，值得在臨床推廣應用。本研究不足之處在于試驗例數納入較少，且全部為本院患者，不排除有統計學偏倚，以后可以進行多中心的大樣本、前瞻性隊列研究來進一步證實，為臨床提供更準確的數據。