椎管內分娩鎮痛對產時發熱和分娩并發癥的影響

石燕

分娩過程中的生理性疼痛劇烈且持續時間長，其疼痛指數居所有疼痛的第二位，分娩疼痛可引起機體出現應激反應，不僅會造成產程進展延緩，也會因應激造成子宮和胎盤血供降低，從而增加產婦分娩過程中的風險和胎兒窘迫的風險[1-2]。椎管內分娩鎮痛是目前臨床中應用最廣泛的分娩鎮痛方法，椎管內分娩鎮痛麻醉藥物濃度低，麻醉藥物不易通過胎盤屏障，鎮痛效果顯著，持續時間長[3-4]。且可以減少因疼痛造成的應激性血壓升高、心搏量增加，放松盆腔及陰部肌肉，有利于產程的進展[5-6]。在臨床椎管內分娩鎮痛使用中發現，產婦在麻醉后會出現體溫升高，但是椎管內分娩鎮痛是否會導致產時發熱，產時發熱的具體發熱規律及產時發熱并發癥的發生是否有影響等問題，目前尚未得到解決。本研究探討椎管內分娩鎮痛對產時發熱和分娩并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機納入清遠市婦幼保健院2020年1月-2021年1月400例陰道分娩孕婦，納入標準：（1）產檢結果顯示為單胎、頭位、足月，孕婦條件符合自然分娩標準[7]；（2）無椎管內分娩鎮痛禁忌證；（3）臨產3 d內無抗生素使用史。排除標準：（1）急產；（2）血液系統疾病；（3）既往有產前休克、產后出血、產科急癥等病史；（4）伴妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等；（5）臨產前已并發發熱和感染；（6）合并嚴重基礎疾病如心腦血管疾病、肝腎功能損害；（7）存在精神障礙無法主動配合治療。將其隨機分為試驗組和對照組，每組200例。試驗組產婦年齡為20～35歲，平均（27.67±2.46）歲；孕周36～41周，平均（40.15±0.94）周；胎兒出生體重2 547.36～3 246.89 g，平均（3 027.54±169.54）g。對照組產婦年齡為21～35歲，平均（26.97±2.54）歲；孕周37～41周，平均（39.96±0.85）周；胎兒出生體重 2 565.43～3 264.78 g；平均（3 035.13±170.46）g。本研究所納入的所有孕婦臨床資料完整，兩組孕婦基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），已經獲得孕婦及其家屬所簽署的知情同意書，本研究獲得本院倫理協會批準。

1.2 方法

對照組未進行分娩鎮痛進行自然分娩。試驗組產婦分娩時進行椎管內分娩鎮痛，方法如下：于產婦宮口開到3 cm時準備分娩鎮痛，開通靜脈通路，然后對產婦腰背部進行常規消毒，在腰3～4間隙進行腰硬聯合穿刺，蛛網膜下注射舒芬太尼（生產企業：IDT Biologika GmbH，批準文號：注冊證號H20150125）5 μg后，硬膜外向頭側置管3 cm，對患者的生命體征進行監測。10 min后硬膜外給予試驗劑量[1%利多卡因（生產廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022839）3 ml]，觀察無不良反應并確定置管在硬膜外間隙后，連接鎮痛泵，鎮痛泵中的藥物配方為0.15%羅哌卡因（生產企業：江蘇豪森藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060136）+0.4 μg/ml舒芬太尼（生產企業：IDT Biologika GmbH，批準文號：注冊證號H20150125），共100 ml。設置鎮痛泵輸注速度為 6 ml/h，自控鎮痛 6 ml/次，間隔時間為 30 min，最大劑量18 ml/h，持續給藥至宮口開全后暫停鎮痛泵，分娩結束后拆除硬膜外導管和鎮痛泵。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 體溫、產時發熱率 從活躍期開始至分娩結束后48 h，每個小時使用電子體溫計對產婦進行一次體溫測量，觀察兩組體溫變化情況，從中選取4個時刻比較兩組產婦的平均體溫情況，t1：活躍期開始；t2：分娩結束時（胎盤娩出）；t3：分娩結束后 12 h；t4：分娩結束后 48 h。當體溫高于 37.5 ℃時判定為產時發熱，比較兩組產時發熱率。

1.3.2 疼痛評分 對兩組產婦使用視覺模擬疼痛量表（VAS）進行疼痛評分，0～10分，統計分娩結束后兩組產婦的疼痛評分，評分越低疼痛程度越弱，計算兩組產婦VAS評分的平均分并進行比較。

1.3.3 炎癥指標 在產婦入院時（產前）、分娩結束后（產時）及產后6 d（產后）進行相關炎癥指標的檢測。包括白細胞、中性粒細胞百分比、C反應蛋白等的變化情況，對比分析兩組各項炎癥指標的變化趨勢及變化規律。

1.3.4 并發癥發生率 對比分析各組產婦胎膜破裂、產后出血、羊水污染等并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦體溫、疼痛及發熱情況

試驗組體溫升高主要發生在活躍期（分娩鎮痛）開始后的4～6 h，且24 h后體溫恢復正常。試驗組t1、t2、t3、t4平均體溫均高于對照組（P＜0.05）；試驗組疼痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）；活躍期開始至分娩結束后48 h，對照組產婦出現8例發熱，試驗組出現45例，試驗組發熱率明顯高于對照組，試驗組發熱產婦平均體溫高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同時間炎癥指標

產前、產后，兩組白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白等炎癥指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；產時，兩組的白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白明顯高于產前，且試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），產后，兩組各項指標均下降，與產時比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間炎癥指標比較（±s）

表2 兩組不同時間炎癥指標比較（±s）

*與同組產時比較，P＜0.05。

組別 WBC（×109/L）N（%）CRP（mg/L）產前 產時 產后 產前 產時 產后 產前 產時 產后試驗組（n=200） 8.21±3.21 16.54±3.24 9.06±2.41* 55.14±4.25 84.35±5.41 60.89±4.26* 9.12±2.98 38.57±9.36 12.36±2.84*對照組（n=200） 8.56±2.66 12.65±2.13 8.89±2.67* 55.25±5.32 80.42±3.56 61.11±4.31* 9.29±1.55 29.23±9.58 11.89±2.03*t值 1.187 14.188 0.668 0.291 8.582 0.513 0.716 9.862 1.904 P值 0.236 ＜0.001 0.504 0.771 ＜0.001 0.608 0.475 ＜0.001 0.058

2.3 兩組并發癥發生率比較

試驗組羊水污染、胎膜破裂發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），產后出血的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組總并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著生活水平的增高人們對于分娩舒適體驗的需求增高，分娩鎮痛的重要性日益突出。目前臨床中主要有非藥物分娩鎮痛和藥物分娩鎮痛兩種方式，藥物分娩鎮痛效果普遍優于非藥物分娩鎮痛效果，而椎管內分娩鎮痛是使用最廣泛，鎮痛效果最為可靠的藥物分娩鎮痛方法[8]。椎管內分娩鎮痛有明顯的使用優勢：椎管內分娩鎮痛麻醉藥物用量低，但藥物作用持續時間長，用藥劑量也非常便于調節，并且常用的藥物羅哌卡因、芬太尼等不易通過胎盤麻醉藥物使用不會對胎兒及子宮的血液供應產生影響，麻醉對產婦的運動功能及精神狀態影響小，故麻醉后產婦依然能夠保持清醒和運動，能夠配合醫生完成分娩[9-10]。椎管內分娩鎮痛使用禁忌證少適用人群廣泛，目前椎管內分娩鎮痛在國際上被廣泛推薦使用。但是近幾年不斷有研究發現椎管內分娩鎮痛在使用時會出現發熱的情況，產時發熱與許多并發癥的發生均有一定的關系[11-12]。而關于使用椎管內分娩鎮痛出現產時發熱的原因也有很多推測，許多研究認為可能與椎管內分娩鎮痛時出現非感染性發熱，鎮痛時出現體溫調節的失衡及所使用的麻醉藥物的不良反應的相關研究有關[13]。

本研究目的是探討分娩時采用椎管內分娩鎮痛與產時發熱的關系。本研究將產婦分為試驗組與對照組，試驗組產婦采用椎管內分娩鎮痛，對照組產婦不進行分娩鎮痛。研究結果表明，產時發熱率對照組明顯低于試驗組，并且發熱通常于分娩鎮痛開始后4～6 h發生，且24 h后體溫多恢復正常，疼痛VAS評分對照組產婦明顯高于試驗組。椎管內分娩鎮痛存在著更高的產時發熱風險，但是鎮痛效果明顯優于不進行鎮痛。試驗組分娩過程中的白細胞計數、中性粒細胞百分比、C反應蛋白等炎癥指標明顯高于對照組，但是于產后恢復正常。第九版《婦產科學》指出 ，臨產和產褥期WBC一般會升高達（14～16）×109/L，甚至可達25×109/L，白細胞的增多以中性粒細胞為主[14]。目前多項研究支持椎管內分娩鎮痛與臨床發熱有關，已明確是由細胞因子介導的非感染性發熱，本研究結果進一步證明椎管內麻醉造成的產時發熱是非感染性的，產時發熱的發生機制可能為中樞產熱、血管調節短暫性失衡和散溫失衡[15]。分娩時因子宮收縮，骨骼肌運動，疼痛刺激使機體處于應激狀態造成機體的產熱明顯增加，同時應激狀態釋放的血管活性物質造成血管擴張，無法及時散熱，分娩鎮痛后，疼痛緩解，致使產婦汗量減少，蒸發散熱下降，產熱散熱失衡造成機體的體溫升高。符白玲等[16]研究發現，椎管內鎮痛后增加靜脈輸液使機體維持產熱與散熱平衡狀態，能有效降低產時發熱的發生率。魏雙雙[17]臨床研究發現：產時發熱可能與鎮痛藥物劑量、局麻藥的濃度、給藥方式等有關，降低局麻藥濃度劑量，并且采用脈沖式間斷給藥的鎮痛方式，可以降低產時發熱率及其嚴重程度。但是具體的降低產時發熱的發生率及嚴重程度的鎮痛方案仍需進一步研究，并評估分娩鎮痛效果及對產科結局的影響。試驗組的羊水污染發生率明顯高于對照組，其他并發癥發生率也高于對照組，表明與產時發熱有明顯的關聯性，而并發癥的風險增加可能與產時發熱率增高有關。因此在陰道試產過程也要嚴格把握試產時間，以免增加不良妊娠結局的發生。

綜上所述，椎管內分娩鎮痛可能會增加產時發熱的風險。但是椎管內分娩鎮痛引起的產時發熱為非感染性，其在緩解疼痛方面具有較為明顯的優勢。值得在臨床上推廣使用。