腹腔鏡TME對(duì)中低位直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的影響

陳龍 高峰

在我國(guó)，尤以中低位直腸癌（進(jìn)展期直腸癌）發(fā)病率最高，它的癥狀常見(jiàn)的可引起排便次數(shù)增多、肛門墜脹、有黏液血便等，若沒(méi)有及時(shí)手術(shù)治療，則可以引起浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于手術(shù)耐受性較差的患者更為適用[3]。本文就對(duì)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院和蘭州市第二人民醫(yī)院近年來(lái)收治的擬行擇期手術(shù)治療的進(jìn)展期直腸癌患者行腹腔鏡TME治療，而與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME手術(shù)患者做對(duì)照研究分析，現(xiàn)具體情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月-2021年6月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院和蘭州市第二人民醫(yī)院行擇期手術(shù)治療的120例確診的中低位進(jìn)展期（LARC）直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確認(rèn)是非轉(zhuǎn)移性直腸癌，經(jīng)結(jié)直腸鏡檢查及病理活檢后確診為原發(fā)性中低位直腸癌，腫瘤距肛緣＜10 cm；（2）無(wú)其他腫瘤病史，術(shù)前未接受放化療；（3）身體健康狀態(tài)可耐受手術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)治療過(guò)，再次直腸癌復(fù)發(fā)；（2）多發(fā)性直腸癌；（3）合并心肺肝腎等重要臟器功能不全；（4）凝血功能障礙；（5）合并全身感染性疾病；（6）有嚴(yán)重過(guò)敏疾病史；（7）精神系統(tǒng)疾病，不能正常溝通。隨機(jī)分成兩組，每組60例。其中觀察組男34例，女26例；年齡32～78歲，平均（58.6±9.5）歲；腫瘤下緣距肛門距離2.3～8.4 cm，平均（6.4±1.1）cm；腫瘤直徑（D）2.0～5.6 cm，平均（3.3±0.9）cm；病理類型：高分化腺癌18例，中分化腺癌28例，低分化腺癌11例，黏液腺癌3例；Dukes分期：A期16例，B期25例，C期19例。對(duì)照組男38例，女22例；年齡34～80歲，平均（56.8±10.4）歲；腫瘤下緣距肛門距離 2.2～8.1 cm，平均（6.1±0.9）cm；腫瘤直徑2.1～5.4 cm，平均（3.0±0.7）cm；病理類型：高分化腺癌20例，中分化腺癌29例，低分化腺癌9例，黏液腺癌2例；Dukes分期：A期15例，B期29例，C期16例。兩組基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院和蘭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)該研究已知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

觀察組行腹腔鏡TME治療，具體：（1）取膀胱截石位，全麻氣管插管后，于臍孔下緣穿刺，注入二氧化碳（CO2）建立滿意的人工氣腹，氣腹壓控制在 12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 10 mm 經(jīng)腹腔穿刺器（Trocar），常規(guī)探查腹腔；（2）于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左下腹對(duì)應(yīng)部位、恥骨聯(lián)合的右上方建立操作孔；（3）游離腸系膜下血管（包括動(dòng)脈血管和靜脈血管）并于根部夾閉，游離乙狀結(jié)腸、鄧氏筋膜、直腸后間隙和直腸側(cè)方，操作過(guò)程中注意保護(hù)左右輸尿管、腹神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢，鈍性分離疏松結(jié)締組織，裸化全直腸系膜并將其切斷；（4）于腫瘤下緣2～5 cm處切斷直腸，經(jīng)左下腹Trocar處縱向切開(kāi)入腹，置入切口保護(hù)器，取出腸管，于腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸；（5）取出切除組織，縫合、還納，再次建立氣腹，經(jīng)肛門插入吻合器，行低位結(jié)腸-直腸吻合。

對(duì)照組：擇期行傳統(tǒng)開(kāi)腹TME治療，具體操作：在患者下腹部正中位置做手術(shù)切口，使用電刀游離全直腸系膜并將其切斷，同時(shí)將腸管周圍脂肪及淋巴組織清除，以使直腸充分暴露，后續(xù)操作同觀察組。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成，并嚴(yán)格遵循TME和無(wú)瘤原則。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)占用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h時(shí)疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分（0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯）、術(shù)后留置尿管時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤下緣距遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目，并統(tǒng)計(jì)兩組保肛率及術(shù)后并發(fā)癥情況。（2）胃腸功能恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和排便時(shí)間。（3）血清胃腸激素情況：術(shù)前和術(shù)后第3天時(shí)抽取受檢者的空腹靜脈血，選用放射免疫法檢測(cè)患者血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）濃度，試劑盒均購(gòu)自上海哈靈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著長(zhǎng)（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后24 h時(shí)疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后留置尿管時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組保肛率為73.33%（44/60），與對(duì)照組的58.33%（35/60）比較顯著高（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率為5.00%（3/60），與對(duì)照組的21.67%（13/60）相比顯著低（P＜0.05）。兩組腫瘤下緣距遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能開(kāi)始恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和排便時(shí)間均顯著早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 首次肛門排氣時(shí)間（d） 首次進(jìn)食時(shí)間（d） 首次排便時(shí)間（d）觀察組（n=60） 20.92±4.95 2.32±0.84 2.83±0.95 4.67±1.17對(duì)照組（n=60） 40.28±7.24 3.85±1.23 4.42±1.38 5.96±1.55 t值 17.099 7.957 7.351 5.145 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后血清胃腸激素水平比較

兩組術(shù)后第3天時(shí)血清GAS、MTL濃度均較本組術(shù)前顯著降低（P＜0.05），且對(duì)照組下降更顯著（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組手術(shù)前后血清胃腸激素水平比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后血清胃腸激素水平比較（±s）

組別 GAS（μmol/L）MTL（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后第3天時(shí) t值 P值 術(shù)前 術(shù)后第3天時(shí) t值 P值觀察組（n=60） 158.34±22.95 142.56±20.24 3.995 0.000 280.23±28.45 262.34±23.92 3.728 0.000對(duì)照組（n=60） 161.06±18.27 106.55±21.45 14.986 0.000 283.45±24.59 223.47±20.84 14.414 0.000 t值 0.718 9.458 0.663 9.491 P值 0.474 0.000 0.508 0.000

3 討論

臨床治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方法是以手術(shù)為基礎(chǔ)，輔助新輔助放化療（NCRT）的綜合治療，目前主要采取的手術(shù)方式為TME。該術(shù)式是將直腸及其系膜整體完全切除，保證切緣陰性，其目的在于將直腸癌原發(fā)灶及局域性播散整塊切除，達(dá)到根治效果[4]。臨床上通過(guò)對(duì)直腸癌患者術(shù)后的追蹤隨訪可以發(fā)現(xiàn)，TME相對(duì)于其他術(shù)式能降低局部復(fù)發(fā)率、最大限度地保留肛門、保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，即在全部切除腫瘤組織的同時(shí)能有效保留患者的生理功能，改善其生活質(zhì)量[5-7]。既往一項(xiàng)納入4 415例直腸癌的Meta分析顯示，腹腔鏡TME相對(duì)于開(kāi)腹TME手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后切口感染率均顯著低，而兩種手術(shù)方式在淋巴結(jié)清掃效果方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率、總生存率、無(wú)病生存率亦均無(wú)明顯差異[8]。提示腹腔鏡TME與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME相比在進(jìn)展期直腸癌的治療中更具優(yōu)勢(shì)。但是腹腔鏡在中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用難度相對(duì)較高，尤其是末段直腸的游離與吻合是術(shù)中最難的步驟，因此對(duì)術(shù)者要求高，需要術(shù)者在熟練掌握開(kāi)腹TME的基礎(chǔ)上實(shí)施腹腔鏡TME，且嚴(yán)格遵循“直視、銳性、間隙、完整”的原則。蔡棟臣等[9]一項(xiàng)對(duì)照研究亦顯示，腹腔鏡TME與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME治療中低位直腸癌在腫瘤下緣與遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、3年生存率方面對(duì)比發(fā)現(xiàn)也均無(wú)明顯的差異。提示腹腔鏡TME手術(shù)能達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相近的根治效果，且近中期療效確切[10-11]。

本研究中，觀察組保肛率達(dá)到了73.33%，顯著高于對(duì)照組。腹腔鏡下行TME治療時(shí)，由于腹腔鏡能抵達(dá)小骨盆并放大視野，能更完整地切除直腸系膜，不僅能達(dá)到根治作用，還能減小手術(shù)難度，可防止誤傷盆腔臟器，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。且因腹腔鏡TME手術(shù)器械操作借助的是細(xì)長(zhǎng)管道，能有效保證“不接觸腫瘤”的手術(shù)原則，因此能減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，觀察組行擇期腹腔鏡TME治療后總體并發(fā)癥率為5.00%，顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)腹TME。當(dāng)然TME術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，為減少腹腔鏡TME術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者需要在熟練掌握傳統(tǒng)開(kāi)腹TME操作的基礎(chǔ)上，總結(jié)積累腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累也有利于降低腹腔鏡TME的手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹TME相比，腹腔鏡TME治療中低位直腸癌能取得相近的手術(shù)療效，但腹腔鏡TME具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，此外對(duì)患者胃腸功能及肛門功能的影響相對(duì)較小，手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)較輕，值得臨床推廣研究。