磁共振釓塞酸二鈉增強掃描與肝癌患者病理學分級、肝功能分級的相關性分析

陳素紋 龍光峰 伍卓彬 陳麗

肝癌是全球致死率較高的惡性腫瘤，通常未經系統性治療者的生存期不足3個月，且系統性治療者的5年生存率不足70%，10年生存率不足40%[1]。肝癌屬于進展較快的惡性腫瘤，初期也無特異性癥狀，依據臨床癥狀確診大都已經達到中晚期，故盡早確診利于原發性肝癌治療[2]。術后肝功能衰竭是肝癌患者術后死亡的重要原因，同時術前病理學分級評估也是臨床治療方案制定的重要依據，故術前肝癌患者病理學分級和肝功能分級評估能有效指導臨床醫師制定治療方案，從而提示肝癌患者生存率及生活質量[3]。釓塞酸二鈉作為一種新型肝細胞MRI檢查的對比劑，是肝細胞特異性對比劑，目前研究顯示，磁共振釓塞酸二鈉在肝臟核磁共振檢查的成像中具有較高的清晰度和辨別性，可通過測量肝臟相對強化程度（RE）值來反映肝細胞功能情況變化[4-5]。故本研究通過觀察磁共振釓塞酸二鈉增強掃描參數與肝癌患者病理學分級、肝功能的相關性，探討磁共振釓塞酸二鈉增強掃描參數在肝癌患者病理學分級、肝功能評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取江門市人民醫院2017年1月-2021年9月收治的肝癌患者為肝病組。納入標準：（1）均病理學證實為肝癌；（2）臨床資料完整，包括MRI影像學資料及Child-Pugh評分資料等。排除標準：（1）有肝臟或膽道手術史；（2）肝臟存在嚴重彌漫性病變導致MRI影像顯示不清楚。另以同期體檢的健康人群作為對照組，納入標準：（1）肝功能及相關實驗室檢查指標無異常；（2）無肝炎及肝硬化等病史。排除標準：（1）MRI檢查資料不完整或顯示不清楚；（2）有肝臟或膽道手術史；（3）肝臟存在嚴重彌漫性病變導致MRI影像顯示不清楚。肝病組50例，其中男23例，女27例；年齡41～66歲，平均（46.83±4.81）歲；肝功能分級標準根據Child-Pugh評分，A級17例，B級28例，C級5例；病理學分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級17例，Ⅲ級21例。對照組20例，男9例，女11例；年齡41～65歲，平均（45.03±4.94）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 兩組采用西門子1.5 T MR掃描儀，采用8通道相控陣體部線圈，進行肝橫軸位磁共振掃描，掃描范圍為膈頂至肝臟下緣。掃描前禁食8 h，取仰臥位并保持肝臟位于掃描線圈正中，先行橫軸位T1-FS平掃，再行橫軸位磁共振釓塞酸二鈉增強掃描。各掃描參數設置為，（1）T1-FS平掃序列參數：TE、TR、FOV、層厚、層間距分別為2.1～2.3 ms、4～50 ms、400 mm×400 mm、2 mm、0.5 mm。（2）橫軸位磁共振釓塞酸二鈉增強掃描參數同T1-FS平掃序列。釓塞酸二鈉由德國拜耳醫藥提供，注射劑量為0.1 ml/kg，注射速度1 ml/s，并注射20 ml生理鹽水沖洗，截取肝膽期的肝臟圖像。

1.2.2 圖像分析 將磁共振釓塞酸二鈉增強掃描獲取圖像傳送至系統自帶PACS進行處理，并由兩名經驗豐富放射科醫師進行最終圖像質量鑒別及磁共振RE值的數據測量與計算，同時保證兩名醫師不知曉病理學分級及肝功能分級情況。測量方法如下：取平掃及肝膽期的感興趣區域（區域大小約1 cm2），肝興趣區域盡量避開血管、膽管及運動偽影區。同一病例平掃及肝膽期感興趣區域盡量放在相同位置。磁共振RE值=（SIpost-SIpre）/SIpre，SIpre為平掃時肝實質信號值， SIpost為Gd-EOB-DTPA增強肝膽期肝實質信號值[6]。

1.3 觀察指標

比較對照組及不同病理學分級、不同肝功能分級患者的磁共振RE值，分析病理學分級及肝功能分級與磁共振RE值的相關性。

1.4 統計學處理

本文采用SPSS 22.0數據包（由IBM公司開發）進行數據統計分析，年齡、磁共振RE值等連續變化數據資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD，采用Spearman秩相關分析病理學分級及肝功能分級與磁共振RE值的相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組及不同肝功能分級患者磁共振RE值比較

對照組及不同肝功能分級患者磁共振RE值比較差異有統計學意義（F=26.871，P=0.000），肝功能C級患者磁共振RE值低于對照組、肝功能A級和肝功能B級患者（P＜0.05）；肝功能B級患者磁共振RE值低于對照組、肝功能A級患者，肝功能A級磁共振RE值低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 對照組及不同肝功能分級患者磁共振RE值比較（±s）

表1 對照組及不同肝功能分級患者磁共振RE值比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05；#與肝功能A級比較，P＜0.05；△與肝功能B級比較，P＜0.05。

組別 磁共振RE值對照組（n=20） 2.02±0.48肝功能A級（n=17） 1.77±0.12*肝功能 B 級（n=28） 1.34±0.26*#肝功能 C 級（n=5） 0.98±0.18*# △

2.2 對照組及不同病理學分級患者磁共振RE值比較

對照組及不同病理學分級患者磁共振RE值比較差異有統計學意義（F=33.681，P=0.000），病理Ⅲ級患者磁共振RE值低于對照組、病理Ⅰ級、Ⅱ級患者（P＜0.05）；病理學Ⅱ級患者磁共振RE值低于對照組和病理學Ⅰ級患者（P＜0.05）；病理學Ⅰ級患者磁共振RE值低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對照組及不同病理學分級患者磁共振RE值比較（±s）

表2 對照組及不同病理學分級患者磁共振RE值比較（±s）

*與對照組比較，P＜0.05；#與病理學Ⅰ級比較，P＜0.05；△與病理學Ⅱ級比較，P＜0.05。

組別 磁共振RE值對照組（n=20） 2.02±0.48病理學Ⅰ級（n=12） 1.72±0.11*病理學Ⅱ級（n=17） 1.28±0.40*#病理學Ⅲ級（n=21） 0.82±0.36*# △

2.3 磁共振釓塞酸二鈉增強肝膽期肝臟掃描圖

隨著肝功能分級提升（即受損程度提升）和病理學進展（即病理學分級提升），肝癌患者肝膽期肝實質強化程度減弱（即磁共振RE值降低），見圖1。

圖1 磁共振釓塞酸二鈉增強肝臟掃描圖

2.4 病理學分級及肝功能分級與磁共振RE值的相關性

Spearman秩相關性分析顯示，病理學分級、肝功能分級均與磁共振RE值呈負相關（r=-0.834、-0.882，P=0.010、0.009），見表 3。

表3 病理學分級及肝功能分級與磁共振RE值的相關性

3 討論

肝功能及肝癌病理學分級的治療前準確評估在肝癌患者的臨床治療中具有重要意義。目前，臨床肝功能評估主要采用臨床評分系統，如Child-Pugh評分、肝功能指標定量檢查、吲哚菁綠試驗等，而肝癌病理分級通常采用Edmondson分級等，但上述肝功能評估方法及肝癌病理學分級方法均是對肝臟整體進行評估，無法進行肝臟病變的局部性評估及病理學發展預測[7]。MRI檢查應用于肝臟功能評價及病理學發展預測，可較為全面而直觀的獲取到肝臟器官的解剖信息和肝臟功能評估的定量信息[8]。釓塞酸二鈉是一種具有Gd-DTPA分子結構的脂溶性乙氧基苯甲基，其可以被肝細胞特異性吸收。釓塞酸二鈉作為肝臟MRI檢查對比劑，經靜脈注射后約50%的釓塞酸二鈉可通過乙氧基苯甲基（ethoxibenzil，EOB）和血漿白蛋白運輸至肝臟內，然后通過細胞膜轉運分子多藥抵抗蛋白排至膽管，而另外50%可通過腎臟隨尿液排出，且這兩種途徑可以互相代償，即當肝臟系統排出受阻時可通過腎臟隨尿液排出，而腎臟隨尿液系統受阻時可通過肝臟系統排出[9]。臨床試驗數據顯示，肝癌或肝功能受損患者肝細胞三磷酸腺苷分子表達下降，可導致肝細胞攝取乙氧基苯甲基水平下降，從而使肝臟核磁共振檢查中釓塞酸二鈉結合乙氧基苯甲基排出能力降低，最終可導致磁共振釓塞酸二鈉評估肝實質性降低，即磁共振RE值降低。本研究中也顯示了這個結果，即隨著肝功能分級提升（即受損程度提升）和病理學進展（即病理學分級提升），肝癌患者肝膽期肝實質強化程度減弱（即磁共振RE值降低），提示，以釓塞酸二鈉作為對比劑來進行肝功能及肝癌病理學分級評估，可能為肝癌臨床治療提供臨床依據。

從文獻資料來看，美國學者Jaw等[10]首次應用了平掃磁共振信號強度值與肝膽期磁共振信號強度值的比值作為觀察指標來對肝功能分級進行評估，其證實了磁共振RE值與肝功能分級呈負相關性。另外學者Lagadec等[11-13]的研究顯示，平掃磁共振信號強度值與肝膽期磁共振信號強度值的比值與肝癌患者臨床分期具有顯著負相關性，即隨著磁共振RE值降低，肝癌患者臨床分期增加。同時韓丹等[14]認為，釓塞酸二鈉增強MRI用于原發性膽汁性膽管炎患者，能準確地評價患者肝功能，且不同肝功能水平能預測肝硬化程度，且肝癌患者肝硬化程度越高時，肝臟磁共振RE值越低。上述研究均證實了與本研究結果相吻合的結論，即病理學分級、肝功能分級均與磁共振RE值呈負相關（r=-0.834、-0.882，P=0.010、0.009）。其原因可能在于肝功能受損者和/或肝癌臨床分期較高者存在肝細胞攝取乙氧基苯甲基水平下降表現，可導致肝細胞釓塞酸二鈉排泄受阻，最終導致MRI肝臟信號強度的降低。

綜上所述，磁共振釓塞酸二鈉增強掃描信號強度與肝癌患者病理學分級、肝功能分級具有相關性，磁共振釓塞酸二鈉增強掃描信號強度參數在評估肝癌患者病理學分級、肝功能分級中具有一定的臨床價值。但本研究仍然存在著一些不足，如本研究中終末期肝癌病例較少，其原因主要在于終末期患者行MRI檢查相對較少，故可能導致肝功能C級和病理學低分化及未分化病例相對較少，可能給統計分析結果帶來偏差，后續可進一步收集資料深入研究。