以護理為主導的多學科協作干預對缺血性腦卒中后吞咽障礙的影響

王文毓 王艷 張月蓉

腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因，而吞咽障礙則是腦卒中后常見的并發癥。據報道，51%～73%的腦卒中患者會發生不同程度的吞咽困難[1]。腦卒中患者預后質量的提升，以及身體恢復均需要大量的營養，但吞咽障礙影響患者營養物質的攝入，增加患者出現營養不良的風險，進一步影響患者預后效果[1-2]。由于腦卒中患者預后受到多種因素的影響，不利于患者康復，制定多學科協作干預成為進一步提高腦卒中患者預后生活質量的重要舉措[3]。構建全面的護理干預體系，為患者提供全方位的康復護理，增強患者康復效果。而且以護理為主導建設多學科協作護理干預團隊，可實現護理行為的規范化、標準化發展，最大限度改善患者吞咽功能，平復患者心理情緒，對患者預后康復有積極影響[4-5]。鑒于此，本文進行深入研究，數據分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月-2021年4月寧夏醫科大學總醫院入院后確診為缺血性腦卒中的160例患者為研究對象。診斷標準：符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的有關缺血性腦卒中診斷標準，并經顱腦CT/MRI證實；符合吞咽障礙的診斷標準[5]。納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～80歲；首次發病，病程＜4周；意識清楚、生命體征平穩。排除標準：既往吞咽障礙病史；嚴重心、腦、腎、肺部等基礎性疾病；病情危重，伴有理解障礙；伴有精神疾病。將2020年5-10月入院的患者納入對照組（80例），2020年11月-2021年4月入院的患者納入觀察組（80例）。對照組男52例，女28例；平均年齡（62.29±3.24）歲；平均病程（3.32±0.21）周。觀察組男54例，女26例；平均年齡（62.42±3.54）歲；平均病程（3.39±0.24）周。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予基礎護理，包括給予患者常規治療，即抗血小板、改善腦循環、抗凝等，護理人員在患者入院后首次進食（進飲）前完成吞咽障礙篩查，吞咽障礙篩查工具采用進食評估問卷（eating assessment tool，EAT-10）與洼田飲水試驗相結合。洼田飲水試驗結果為3～5級的患者遵醫囑留置胃管，給予鼻飼管注食（水）。留置胃管期間對患者、家屬進行健康教育，講解留置胃管的目的、意義及注意事項。

觀察組給予以護理為主導的多學科協作干預，（1）組建多學科協作團隊：團隊成員主要由神經內科專科護士4名，腦心健康管理師1名，神經內科醫生2名，康復科醫生1名，康復科治療師1名，營養師1名、心理咨詢師1名。以吞咽功能障礙、缺血性腦卒中、護理干預等關鍵詞檢索，整理相關資料，匯總資料信息，制定多學科協作護理工作制度、流程并執行。神經內科護士長為組長，承擔團隊各專業成員之間的溝通協調工作、定期組織開展學術討論；神經內科醫生負責診療方案的制定，各項指南、專家共識的解讀，卒中相關知識的培訓；腦心健康管理師負責患者健康檔案的建立、住院期間健康知識宣教，出院后患者隨訪數據庫的建立及出院后隨訪方案的制定、實施；神經內科護士負責對患者進行吞咽功能初步篩查、為患者進行一對一攝食指導、疾病知識宣教、制定出院計劃；協助腦心健康管理師每月進行1次集體健康教育；康復科醫生負責康復治療方案的制定和調整；康復治療師負責吞咽功能評定、根據患者具體情況實施吞咽電刺激、吞咽障礙訓練；營養師負責對患者進行主觀營養評價，營養診斷、營養治療方案的制定和動態調整。（2）制定多學科協作團隊流程：評估患者病情：護理人員對患者吞咽功能障礙情況進行評估，依據患者吞咽功能障礙程度不同制定護理干預方案；執行多學科協作護理干預方案；定期隨訪，監測患者干預行為執行情況，確保患者吞咽功能障礙持續改善[6]。研究人員總結缺血性腦卒中患者多學科協作干預中存在的問題，不斷優化解決，持續提升缺血性腦卒中多學科協作干預方案。（3）多學科協作干預：①冰刺激，護理人員利用自制冰紗棒執行冰刺激訓練，指導患者張口，將冰紗棒輕觸前腭弓、軟腭、后腭弓及咽后壁，實現患者咽部冰刺激，用力較輕，避免刺激過度；指導患者向外盡力伸出舌頭，按照舌尖、舌體、舌根、左右頰肌的順序進行冰刺激，隨后舔及下唇、左右口角、上唇及硬腭等部位，并縮回舌頭；針對無法進行舌體運動的患者，護理人員需輔助其進行舌體運動，利用紗布把握舌體進行上下左右運動，完成舌體運動后，將舌體放回原位，閉口[7]。冰刺激訓練間隔時間為1 min，共計操作6輪，3次/d。②攝食管理，護理人員對患者及家屬進行攝食相關知識宣教，進餐前協助患者取坐位或半臥位、選擇正確的食物種類（糊狀食物）、餐具（選擇薄而小的長柄勺為宜）；進餐時選擇食物的入口位置（健側舌后部或頰部）、進食速度（每餐 30 min為宜）、一口量（以 3～4 ml開始，逐漸增加至1湯勺為宜）進行具體指導；進餐后：鼓勵患者咳嗽、漱口清除口腔內食物殘留；并制作相應宣教臺簽。③代償性訓練，護理人員每日對患者進行側方吞咽、空吞咽與吞咽交替、用力吞咽、點頭樣吞咽等吞咽方法訓練，1～2 次 /d，15～20 min/次，每種吞咽方法訓練5～10次。④康復治療，康復師借助吞咽功能治療儀對患者進行吞咽訓練，于患者頸部放置電極，針對喉返神經、舌下神經、吞咽神經等與吞咽相關的神經組織進行電刺激，加快受損神經組織的恢復，提高患者吞咽肌群的功能，改善患者吞咽功能障礙狀態，促使患者吞咽功能得到恢復；制定頭部被動活動方案，按照上下左右順序被動活動患者頭部，輔以面部肌肉按摩，改善患者肌肉張力，增強患者臉部感覺；指導患者進行表情動作，即抿嘴、微笑、吸氣鼓腮等，鍛煉患者面部肌肉[8]。⑤營養管理，營養師需對患者病情狀態、身體素質、營養狀況進行綜合評估，為患者制定營養干預方案，依據吞咽功能障礙程度，為患者確定飲食性質，確保患者可以攝入充足的營養物質，增強患者身體素質。⑥照護，護理人員應對患者家屬進行健康教育，增強患者家屬的認知水平，并鼓勵其輔助護理人員開展相關的護理服務行為，從而實現對患者的家庭支持，促使其有自信心配合護理人員進行康復訓練，改善吞咽功能[9]。⑦心理干預，心理咨詢師評估患者的心理狀態，根據患者心理狀態情況調節上述護理干預內容，為患者制定個體化的護理方案，確保患者得到針對性護理，給予患者提供成功案例，增強患者康復自信心；讓患者家屬給予患者家庭支持，患者感受到家庭成員的關懷，積極配合康復鍛煉。

兩組干預時間為180 d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組干預前后吞咽功能、心理狀態、神經功能及生活質量。（1）吞咽功能：采用標準吞咽功能量表（SSA）對兩組患者吞咽功能進行評估，分值18～46分，患者所獲分值越低，吞咽功能良好。（2）心理狀態：以焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對兩組患者心理狀態進行評估，SAS以50分為界限，SDS以53分為界限；患者分數越低表示患者心理狀態良好，情緒穩定。（3）神經功能：以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評估，滿分42分，患者分值越高表示神經功能損傷愈加嚴重。（4）生活質量：以生活質量評定量表（SF-36）評估，包括心理功能、生理職能、生理功能、軀體疼痛，每維度滿分100分，患者所獲分值越高，生活質量越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能、神經功能比較

干預前，兩組SSA、NIHSS評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組SSA、NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能、神經功能比較[分，（±s）]

表1 兩組吞咽功能、神經功能比較[分，（±s）]

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2.2 兩組心理狀態比較

干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組心理狀態比較[分，（±s）]

表2 兩組心理狀態比較[分，（±s）]

干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=80）53.98±3.78 42.32±2.97 53.79±3.41 43.21±3.63觀察組（n=80）53.78±3.41 30.57±1.74 53.63±3.58 32.14±2.48 t值 0.351 4 30.531 7 0.289 5 22.522 0 P 值 0.725 8 0.000 0 0.772 6 0.000 0組別 SAS評分SDS評分

2.3 兩組生活質量比較

干預后，觀察組心理功能、生理職能、生理功能、軀體疼痛評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質量比較[分，（±s）]

組別 心理功能 生理職能 生理功能 軀體疼痛干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=80） 63.24±3.68 76.82±2.59 63.69±3.72 78.45±2.58 64.87±3.63 78.69±2.78 65.32±3.78 78.47±2.75觀察組（n=80） 63.58±3.47 89.74±1.58 63.87±3.62 90.32±2.57 64.78±3.59 89.75±1.47 65.48±3.69 87.49±1.31 t值 0.601 2 38.089 7 0.310 2 29.154 3 0.157 7 31.457 0 0.254 0 26.485 6 P 值 0.548 5 0.000 0 0.756 8 0.000 0 0.874 9 0.000 0 0.799 8 0.000 0

3 討論

腦卒中所導致的吞咽障礙為公共衛生問題，改善患者吞咽障礙成為重要課題，患者吞咽功能的改善，可促使患者攝入充足的營養物質，轉變患者生活習慣。通過吞咽功能康復訓練，可逐漸減輕吞咽障礙程度。缺血性腦卒中吞咽功能障礙疾病，具有可逆性、不確定性，因此需要對患者病情狀態進行評估，幫助患者制定多學科協作干預方案，改善患者吞咽功能[10]。劉陽陽等[11]針對腦卒中偏癱合并痛風患者開展多學科協作干預活動，主要包含膳食營養科、藥學部、康復醫學科、高壓氧等科室，組建醫護團隊，提高了腦卒中偏癱合并痛風患者日常生活活動能力，改善殘障程度；并且減輕患者疼痛感、縮短住院時間，減輕患者家庭經濟負擔；多學科協作干預活動具有較高的臨床推廣價值，可以改善患者預后生存質量。多學科協作干預是一種新型護理干預方案，執行多學科協作干預方案時，需對患者吞咽功能障礙程度進行全面評估，了解患者需求，于多個科室篩選經驗豐富的醫護人員組建團隊，為患者提供全方位、規范化的康復服務，彌補基礎護理存在的不足。吞咽障礙影響患者的進食，無法攝入充足營養，進而對患者心理狀態產生持續性的不利影響，容易產生抵觸、放棄心理，不利于患者生存質量的提高[12]。陳玉芳等[13]在研究中認為腦卒中后吞咽障礙患者康復期間應進行健康教育、心理治療、技能輔導等干預，改善患者心理狀態、營養狀態、健康知識水平及臨床癥狀，加快腦卒中后吞咽障礙患者的康復速度，保障患者的生活質量。本項研究中以專業心理咨詢醫師評估患者心理狀態，在此基礎上為患者制定干預方案，隨時掌握患者心理狀態，及時調整護理干預方案，切實改善患者心理狀態，加快患者康復[14]。陳彩林等[15]為腦卒中后吞咽功能障礙患者制定康復訓練計劃，確定每位患者個性化的康復訓練方案，同時對醫護人員的技能水平、專業知識等進行培訓，強化醫護人員的護理技能，以此提高多學科協作模式的應用價值，確保為患者提供全方位的訓練。醫護人員應為患者、患者家屬進行健康教育，指導患者家屬掌握康復訓練技巧，輔助患者進行康復鍛煉，家屬應按摩患者面部肌肉，調節肌肉群的協調性，不僅可以改善吞咽相關肌肉群的無力情況，同時加快患者康復進程[16]。以護理為主導多學科協作干預可轉變患者康復護理質量，改善患者神經功能，對患者遠期康復效果產生積極影響。本研究結果顯示：干預后，觀察組SSA、NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05）；由此說明以護理為主導的多學科協作干預可以改善患者吞咽功能及神經功能。干預后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）；由此說明，以護理為主導的多學科協作干預包含心理干預措施，注重對患者心理負面情緒的調整，促使其積極配合康復鍛煉，強化患者自我效能，進而改善患者心理狀態。干預后，觀察組心理功能、生理職能、生理功能、軀體疼痛評分均高于對照組（P＜0.05）；由此可知，以護理為主導的多學科協作干預能夠提升患者的生活質量，患者生理職能、軀體疼痛、心理功能均得到改善，患者幸福感增強，對患者康復自信心的樹立有積極意義。本研究以多學科協作干預理念為基礎，充分結合各個科室的優勢，立足腦卒中后吞咽功能障礙患者實際情況，為患者制定多學科協作干預計劃，從心理、身體、意識等方面強化認知、行為，實現患者預后生活質量的高效改善，提高患者遠期療效。

綜上所述，以護理為主導的多學科協作干預為新型護理模式，邀請多個學科專業人員組建團隊，評估患者狀態并制定多學科協作干預方案，可改善患者吞咽功能及神經功能，改善患者生活質量。