基于風險模型的預警干預策略在血液透析患者護理中的應用觀察＊

陳瑞燕 謝曉娜 吳春芳

血液透析是終末期腎臟疾病的主要治療方式，近年來，血液透析技術和設備的發展在延長血液透析患者生存時間上取得良好效果，但隨著患者生存時間變長，遠期透析出現的并發癥也逐漸增多[1]。由于血液透析需要建立體外循環，動靜脈內瘺穿刺而被頻繁暴露，易出現感染風險，此外，由于血液透析治療過程的特殊性，患者易出現電解質失衡和營養失調風險[2]。因此盡早發現這些風險因素，及時采取干預措施可以更好地維護患者身體健康，保證透析治療順利進行[3]。常規護理干預措施對醫囑的依賴性較大，忽視了患者的個體差異，故干預效果不甚理想。而基于風險模型的預警干預策略則是根據患者臨床表現建立個性化的風險模型并采取針對性干預措施。基于此，本次研究旨在觀察基于風險模型的預警干預策略在血液透析患者護理中的應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年7月-2021年7月海豐縣彭湃紀念醫院收治的98例血液透析患者為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[4]腎衰竭診斷標準；（2）透析齡≥6個月；（3）配合度高，依從性好。排除標準：（1）合并有嚴重心血管疾病；（2）合并有晚期腫瘤性疾病；（3）有精神障礙。按隨機數字表法分為試驗組（n=49）和對照組（n=49）。試驗組年齡55～78歲，平均（59.62±4.28）歲；其中男26例，女23例；基礎病型：腎小球腎炎21例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病15例；透析齡1～10年，平均（4.38±2.21）年。對照組年齡52～76歲，平均（60.17±4.26）歲；其中男24例，女25例；基礎病型：腎小球腎炎24例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病13例；透析齡1～9年，平均（3.87±2.18）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會審核通過，符合相關規定。患者均自愿簽署知情同意書，配合完成指標檢測。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預，包括透析治療前后向患者交代相關注意事項，治療過程中檢測患者各項生命體征，按照標準操作要求進行置管，遵醫囑給藥并指導患者用藥等。干預1個月。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上給予風險模型的預警干預，具體措施如下：（1）成立風險預警干預小組，成立護士長為組長的風險預警干預小組，對患者風險模型進行分析，明確患者透析治療過程中可能存在的風險并制定應對措施。（2）應對措施，①高鉀血癥風險。指導患者日常飲食中注意避免進食如香菇、紫菜、香蕉等高鉀蔬菜水果。觀察患者有無血壓升高或四肢酸痛、皮膚蒼白、嗜睡乏力等高鉀血癥表現。嚴密監測患者心電圖波形變化，發現異常時立即抽血檢測血鉀含量。患者有輸血需求時盡量為其輸注新鮮血液。明確患者有血鉀升高現象時立即對其進行降血鉀治療，必要時行急救處理。②衰弱風險。積極篩查患者血液透析合并癥并對其進行及早處理，為患者注射性激素受體調節劑，同時對患者實施增量式血液透析方案。透析過程中指導患者進行低強度有氧運動，對于運動能力受限的患者可進行適當肌肉電刺激，從而降低患者衰弱風險。③低血壓風險。根據患者血壓水平及體重變化控制透析時長和速度，避免患者機體有效循環血容量不足。患者出現腹痛、打哈欠等低血壓表現時及時進行預警處理。指導患者進行高蛋白高維生素飲食以保證機體充足營養，并根據其血壓波動情況遵醫囑調節降壓藥服用方法。④導管相關血流感染風險。加強醫護人員無菌操作培訓，強化其無菌操作意識。積極了解患者主觀感受，發現寒戰、高熱等感染表現時立即進行處理并回血下機。穿刺過程中嚴格遵循無菌操作原則，透析結束后對患者穿刺部位進行消毒處理并注射抗菌藥物。嚴格控制患者每日飲水量及鈉鹽攝入量，督促其定時補充維生素D類食物。

1.3 觀察指標及評價標準

比較干預前及干預1個月后兩組紅細胞比容（HCT）、尿素下降率（URR）、尿素清除指數（KT/V）、BCS評分、NSNS評分和KDQOL-SFTM1.3評分變化，觀察干預1個月后兩組患者非計劃拔管和并發癥發生情況差異。（1）置管舒適度采用BCS舒適評分，0分提示持續性疼痛，1分提示安靜狀態下無痛感，深呼吸或咳嗽時疼痛加重，2分提示安靜狀態下無痛感，深呼吸或咳嗽時有輕微痛感，3分表示深呼吸時無痛，4分表示咳嗽時無痛感[5]。（2）護理滿意度采用Newcastle護理滿意度量表（NSNS），NSNS采用5級評分：1～5級表示非常不滿意到非常滿意，總分19～95分，分數越高表示滿意程度越高[6]。（3）生活質量采用腎病及生活質量量表（KDQOL-SFTM1.3），該量表共19個維度，每一項目分數為0～100分，各個維度得分為該維度所有項目的平均值，總分取各維度得分的平均值，評分越高，提示生活質量越好[7]。

1.4 統計學處理

用SPSS 19.0軟件分析數據，HCT、URR、KT/V、BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評分等計量資料以（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，時間點比較采用配對t檢驗；非計劃拔管和并發癥發生情況等計數資料以率（%）形式表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HCT、URR和KT/V水平變化

干預1個月后，兩組HCT、URR和KT/V水平均較干預前升高，且同一時間，試驗組較對照組更高（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組HCT、URR和KT/V水平比較（±s）

表1 兩組HCT、URR和KT/V水平比較（±s）

*與同組干預前相比，P＜0.05。

KT/V組別 HCT（%）URR干預前 干預1個月后 干預前 干預1個月后 干預前 干預1個月后試驗組（n=49） 28.74±4.52 36.21±5.25* 0.72±0.06 0.82±0.04* 1.09±0.24 1.31±0.25*對照組（n=49） 28.63±4.36 34.21±4.82* 0.73±0.05 0.79±0.06* 1.07±0.26 1.19±0.31*t值 0.123 2.067 0.896 2.912 0.396 2.681 P值 0.903 0.041 0.372 0.004 0.693 0.009

2.2 兩組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評分比較

干預1個月后，試驗組的BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評分均較對照組明顯更高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評分比較[分，（±s）]

表2 兩組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評分比較[分，（±s）]

組別 BCS評分 NSNS評分 KDQOL-SFTM1.3評分試驗組（n=49） 3.36±0.25 87.58±4.12 82.64±6.21對照組（n=49） 3.21±0.28 84.75±4.47 78.57±7.32 t值 2.797 3.259 2.968 P值 0.006 0.002 0.004

2.3 兩組非計劃拔管和并發癥發生情況比較

干預1個月后，試驗組非計劃拔管和并發癥發生率均較對照組顯著更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組非計劃拔管和并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

血液透析療程往往較長，期間各種風險因素都可能影響患者預后，風險模型是指在血液透析患者治療期間，根據患者實際進行風險評估，在此基礎上可以采取前瞻預警干預措施來管理相關風險因素，可以有效避免并發癥發生，有利于改善血液透析患者預后。HCT降低常見于貧血診斷與病情評估，在透析治療過程中由于血透機和管道中血液殘留、反復采血等原因，易導致患者出現貧血癥狀[8]。透析充分性是指患者經過透析治療后能維持的最好狀態，是影響患者預后和生活質量的主要因素，主要評價指標為URR和KT/V[9]。本次研究結果顯示，干預1個月后試驗組HCT、URR和KT/V均較對照組明顯更高，表明基于風險模型的預警干預策略可以改善血液透析患者貧血癥狀并提高血液透析患者的透析充分性。該干預模式根據患者的風險模型，對于高鉀血癥風險患者，通過控制食物中鉀含量攝入以及實時進行血鉀監測，便于及時處理血鉀異常狀況。患者的血流量、營養狀況和血液循環等因素可以影響患者透析充分性，基于風險模型的預警干預通過對風險模型的分析，可以根據患者實際改善患者血流量和營養狀況，通過督促患者進行低強度有氧運動促進血液循環，故透析充分性得以提高。除此之外，該干預模式通過建立風險模型并采取預警干預措施可加強血液透析患者透析適應程度，降低患者衰弱風險，進而治療依從性得以提高，自我管理行為隨之增多，比如控制飲水量、適當運動等，這些自我管理行為都能顯著改善患者衰弱程度。

中心靜脈導管被廣泛運用于血液透析，是血液透析患者的臨時血管通路。在置管時受患者生理、體位等多種因素影響會引起置管不適情況發生，比如部分患者在置管后害怕疼痛或者出血而不敢活動肢體，長時間的活動受限和肢體僵硬會引起患者心情煩躁，從而加重身體不適感。在護理過程中，通過加強置管術后護理可以明顯改善患者舒適度[10]。本次研究結果提示干預1個月后，試驗組BCS、NSNS和KDQOL-SFTM1.3評分均較對照組明顯更高，表明基于風險模型的預警干預模式可以提高血液透析患者的置管舒適度和護理滿意度，并有效改善血液透析患者生活質量。推測其原因，基于風險模型的預警干預可以根據患者生理狀況采取針對性措施，同時向患者講解活動注意事項，可以有效改善患者置管舒適度，此外，該干預模式在根據患者血壓水平及體重變化調整透析速度，降低了患者低血壓發生風險，減少透析治療對患者造成的不適感受，促使患者以更加積極的態度配合治療，治療效果得以明顯改善，故舒適度也隨之提高。基于風險模型的預警干預模式可以加強對風險因素的干預，給血液透析患者提供更安全、舒適、有效的治療環境，故患者護理滿意度也顯著升高，加之在安全有效的治療環境下，患者預后情況明顯改善，故患者生活質量也隨之提高。

由于醫務人員操作不當或患者意外將導管拔除都屬于非計劃拔管，非計劃拔管會造成患者損傷并延長患者住院時間[11]，還可能增加導管感染風險，嚴重影響患者的生活質量；且血液透析患者的主要血管通路為中心靜脈置管，留置導管會引起血流感染及多種并發癥，嚴重者會影響患者生命安全[12]。本次研究結果還顯示，干預1個月后，試驗組非計劃拔管和并發癥發生率較對照組顯著更低，表明基于風險模型的預警干預策略可以明顯減少血液透析患者非計劃拔管和并發癥發生率。基于風險模型的預警干預策略通過提高患者及家屬管道保護意識，減少非計劃拔管事件發生，讓患者意識到導管護理的重要性，從心里接受導管的存在，提高其防范意識。故非計劃拔管發生率顯著低；該方案在操作過程中嚴格遵循無菌操作原則并且密切關注患者病情變化，操作和換藥過程更加安全，故相關并發癥發生率明顯降低，患者發生導管相關血流感染風險也隨之降低。

綜上所述，基于風險模型的預警干預策略可以明顯改善血液透析患者預后，有效預防非計劃性拔管與并發癥，同時對提高患者護理滿意度、生活質量有利。