攝食細節護理對吞咽困難老年患者的影響＊

涂曼玉 紀丹婷 李俠 張美瑞

吞咽困難是臨床上十分常見的老年綜合征之一[1]。吞咽困難會誘發多類并發癥，如營養不良、抑郁、社交障礙、吸入性肺炎等，嚴重影響患者的生活質量和康復[2]。已有研究顯示，攝食護理能良好地解決患者吞咽困難，有效地提升患者的生活質量[3]。攝食細節護理是指系統評估患者吞咽功能后，有針對性地對患者進食各環節進行管理[4]。吞 咽 生 活 質 量 調 查 表（swallowing quality of Life questionnaire，SWAL-QOL）是一款專門開發用于評估吞咽困難患者生活質量的量表[5]。該量表因在研究小樣本量時仍具有較優的內容效度、更高的信度標準和良好的心理測量質量等優點，已被認為是研究吞咽困難生活質量的金標準[6]。本研究探討了攝食細節護理對吞咽困難老年患者生活質量的影響，及定量研究攝食細節護理對患者吞咽困難癥狀的改善效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年7月中國科學院大學深圳醫院（光明）中醫康復疼痛科的吞咽困難患者98例。納入標準：神志清醒，生命體征平穩；年齡60～90歲；無嚴重認知困難。排除標準：昏迷患者；食道梗阻、口腔、咽喉占位病變；心肺腦危重；個人因素主動退出研究。根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各49例。研究過程中共脫落6例，其中觀察組2例和對照組4例，最終統計例數，觀察組為47例，對照組為45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究設計已由本院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續）

1.2 方法

兩組均用功能經口攝食量表（functional oral intake scale， FOIS）評估患者飲食狀況[7]。然后行吞咽功能訓練[8]。在此基礎上：對照組實施常規飲食護理，護理內容：由主管護師了解患者病情，詢問近期攝食狀況，協同家屬根據患者實際情況制定合理的飲食方案；觀察組實施攝食細節護理，護理內容如下。

1.2.1 成立小組 組織成立專門的攝食細節護理小組，組成成員為：護士長（1名）、主治醫生（1名）、營養師（1名）、專科護士（9名）。由有多年攝食細節護理經驗的護士長作為組長，1名主治醫生和1名營養師作為副組長，帶領小組成員統一制訂培訓計劃和指導正確的訓練流程，發放紙質手冊供小組成員學習，確保小組成員熟練掌握FOIS、SWAL-QOL等的評價方法、掌握正確攝食姿勢和選擇攝食食材等內容。

1.2.2 制定方案 考慮FOIS評估患者所處的吞咽困難等級和老年患者的其他臨床資料，有針對性地制定適合每位患者的有效干預方案，并由每位小組成員編制成電子文檔，交由小組組長批閱和指導，并最終確定。

1.2.3 食材選擇 根據FOIS評估的結果與患者的病情，禁食過硬、過稠或過黏的食物；每隔2周，評估一下患者的吞咽困難的改善程度，從而安排食材的逐漸過渡：清湯類→濃湯類→黏狀類→黏稠類；如在過渡階段發現患者出現不適應情況，則退回上一級，以讓患者逐漸適應吞咽的過渡。食材的逐漸過渡參照FOIS評估等級進行護理，內容如下：（1）當評估為2級時，可用清湯類或濃湯類食材；（2）當評估為3級時，可用黏狀類食材；（3）當評估為4級時，可用黏稠類食材；（4）當評估為5級時，患者無不適，大多數食材均可進食。

1.2.4 現場照護指導 每隔2周，由小組組長和1名副組長親臨現場指導照護成員的攝食護理，內容包括：（1）判定患者當前吞咽困難狀況，指導照護人員選用正確食材；（2）營養師根據當前患者的臨床資料，指導照護人員如何合理搭配食譜，以讓患者的攝食更加營養均衡；（3）指導照護人員熟練掌握讓患者正確攝食的姿勢，確保患者攝食處于正確行為，避免引起誤吸、嗆噎等情況。

1.2.5 營養膳食 每天所需熱量比例按55%左右的碳水化合物、25%左右的蛋白質和20%左右的脂肪；根據患者營養指標、身體素質、慢性病并存狀況，有針對性地為每位患者提供營養豐富且適應自身情況的食譜，但對于高血壓患者則適度低鹽攝食，高血脂患者則低脂攝食，營養指標值偏低者攝食多搭配牛奶、芝麻糊等易吞咽易吸收的食材。

1.2.6 嗆噎應對措施 當患者進食突發嗆噎時，通過抱扶患者，使其成彎腰低頭的姿勢，這時下頜接近于胸位，并用手掌不間斷地輕拍患者肩胛骨間處，以使卡住的食物咳出；或采用從后往前抱著患者姿勢，雙手手指交叉放于橫膈處并用一個向上猛拉之力，迫使食物被氣流沖出。

1.2.7 攝食姿勢訓練 其為代償性訓練，通過改變食材的路徑來改善患者的吞咽困難，減少誤吸。攝食姿勢訓練2次/d，15～20 min/次。護士提早安排好相應的食材工具，對患者進行訓練指導，使患者逐漸掌握吞咽技巧，減少誤吸風險。患者取半臥位或坐位，一口量喂食，避免過多或過少。過多時食物難以通過咽喉，增加誤吸風險，過少時難以誘發吞咽反射，也容易發生誤吸。患者完成前一口的吞咽之后，再開始繼續下一口，以避開2次食物重疊吞咽。一旦患者嗆咳，馬上中斷進食。針對性各類吞咽困難的特點，攝食姿勢訓練內容包括：（1）當患者容易發生攝食誤吸時，為避免食物滑入呼吸道，訓練患者低頭吞咽，以增大會厭谷通道，以通過較大食團；（2）當患者無法順利用舌頭推進食物時，為縮短食物從口腔進入咽喉的時長，訓練患者抬頭吞咽，以借助重力直接將食物送進咽喉；（3）當患者發生單側咽壁及喉部功能失調時，為避免食物從患側滑落，訓練患者頭轉向健側后吞咽，以免在患側聲帶上增壓；（4）當患者單側口腔咽部無力時，訓練患者頭轉向健康側后吞咽，以爭取讓食物從健康側順利到達食管。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 營養指標 護理3個月后，用全自動生化分析儀（強生，V5600）檢測兩組患者的白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb）營養指標。

1.3.2 吞咽困難癥狀 護理3個月后，采用SWALQOL里的14個與吞咽相關的項目單獨統計了兩組吞咽困難癥狀情況，包括咽部癥狀（攝食會嗆噎，攝食會咳嗽，喝湯類會嗆噎，會咳嗽出嘴里正吃的食物，吃時必須清嗓子，食物會卡在喉嚨，攝食會有嘔吐感）及口腔癥狀（有咀嚼問題，會從口中滴下食物或液體，食物會粘在嘴里，會流口水，食物或液體會從鼻子流出）、唾液癥狀（會有濃稠的唾液或痰，過多的唾液或痰）[5]。

1.3.3 SWAL-QOL評分 護理3個月后，用吞咽生活質量調查表（SWAL-QOL）對兩組患者的生活質量評分。該量表由44個項目組成，涵蓋11個維度（壓力、食物、進餐時長、欲望、恐懼、睡眠、疲勞、溝通、心理健康、社會功能、癥狀），所有維度均用5分李克特量表計分，再將所有得分轉換為0～100分的加權量表，最后計算出總分，得分越高表示生活質量越佳[5]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較

護理3個月后，觀察組ALB為（34.0±3.7）g/L，Hb為（149.2±12.5）g/L， 均 高 于 對 照 組 的（30.0±2.7）、（139.2±11.2）g/L（t=4.000、3.656，P=0.004、0.006）。

2.2 兩組吞咽困難癥狀比較

護理3個月后，觀察組攝食會嗆噎，攝食會咳嗽，喝湯類會嗆噎，會咳嗽出嘴里正吃的食物，吃時必須清嗓子，食物會卡在喉嚨，攝食會有嘔吐感，有咀嚼問題，食物會粘在嘴里，會流口水，食物或液體會從鼻子流出，會有濃稠的唾液或痰，過多的唾液或痰發生率均低于對照組（P＜0.05）；兩組會從口中滴下食物或液體發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 （續）

表2 （續）

表2 兩組吞咽困難癥狀比較[例（%）]

2.3 兩組SWAL-QOL評分比較

護理3個月后，觀察組壓力、食物、進餐時長、欲望、恐懼、睡眠、疲勞、溝通、心理健康、社會功能、癥狀評分及總分均顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組SWAL-QOL評分比較[分，（±s）]

表3 兩組SWAL-QOL評分比較[分，（±s）]

組別 壓力 食物 進餐時長 欲望 恐懼 睡眠對照組（n=45） 28.0±1.2 58.3±5.2 30.3±2.6 65.7±7.0 75.0±6.9 47.0±3.5觀察組（n=47） 64.3±2.8 76.0±6.8 67.7±1.5 81.3±8.4 84.7±9.4 68.7±5.3 t值 -13.960 -4.448 -12.520 -4.106 -4.069 -7.769 P值 ＜0.010 0.011 ＜0.010 0.015 0.002 0.002

表3 （續）

3 討論

吞咽困難可由疾病、衰老而誘發[9]。由于生理因素的原因，老年患者是發生吞咽困難的高危群體。多數老年患者本身患有慢性疾病，一旦發生吞咽困難，往往會因飲水嗆咳、進食困難，而引起營養不良、吸入性肺炎，甚至窒息等并發癥，嚴重危及患者的生命健康[10]。而攝食細節護理因重視患者攝食過程中的嗆噎、誤吸和營養膳食等細節的管理，已被廣大臨床工作者用于提升吞咽困難患者的生活質量。SWAL-QOL是一款國際公認且經過充分研究專用于評估吞咽困難患者生活質量的工具[11]。因此，本研究應用SWAL-QOL評估了攝食細節護理對吞咽困難老年患者生活質量的影響，及定量研究攝食細節護理對患者吞咽困難癥狀的改善效果等。

老年患者由于吞咽困難，加上身體器官老化，營養吸收功能低下，往往會出現營養不良的情況，易影響疾病的康復。攝食細節護理從配合吞咽功能訓練入手，精挑患者康復的每個階段適應的食材，并按營養膳食搭配適應老年患者自身的食譜，從而能有效地改善患者的營養不良狀況，有利于促進康復[12]。本研究結果顯示：護理3個月后，觀察組ALB 為（34.0±3.7）g/L，Hb 為（149.2±12.5）g/L，均高于對照組的（30.0±2.7）、（139.2±11.2）g/L（P＜0.05）。已有研究表明，老年患者用低體位攝食，容易引起吞咽困難，因此醫護人員應在了解患者病情之后，指導患者采用正確的攝食姿勢，以避免引起吞咽困難的發生[13]。楊晨晨等[14]研究發現在評估患者吞咽困難的情況之后，指導采用正確的攝食姿勢，如頭轉向患側、頭轉向健側和仰頭吞咽等，能有效地降低誤吸的發生，使患者順利完成吞咽。除了吞咽功能訓練之外，攝食細節護理還會根據患者吞咽的改善程度，有步驟、有計劃地選擇適應每個恢復階段患者的食材，為應對嗆噎做好措施，指導患者正確進行攝食訓練，這些都能較好地改善患者吞咽困難癥狀，但目前為止仍未見過對攝食細節護理后各項吞咽困難癥狀改善效果的定量研究。本研究采用SWAL-QOL里的14個與吞咽相關的項目單獨統計了患者吞咽困難癥狀的發生情況，結果顯示：護理3個月后，觀察組攝食會嗆噎，攝食會咳嗽，喝湯類會嗆噎，會咳嗽出嘴里正吃的食物，吃時必須清嗓子，食物會卡在喉嚨，攝食會有嘔吐感，有咀嚼問題，食物會粘在嘴里，會流口水，食物或液體會從鼻子流出，會有濃稠的唾液或痰，過多的唾液或痰發生率均低于對照組（P＜0.05）。

吞咽是人類最基本的一項正常生理功能，一旦發生困難，會較大地降低患者的生活質量[15]。目前，有不少研究已經發現攝食細節護理能有效地改善患者的吞咽困難及其并發癥的發生率，但應用經過充分驗證和已標準化的SWAL-QOL評價攝食細節護理對患者生活質量影響的報道仍未發現。本研究結果顯示：護理3個月后，觀察組壓力、食物、進餐時長、欲望、恐懼、睡眠、疲勞、溝通、心理健康、社會功能、癥狀評分及總分均顯著高于對照組（P＜0.05）。究其原因可能是：攝食細節護理重點關注于老年患者整個攝食過程的護理，以避免發生吞咽困難，從而減輕患者對疾病的心理負擔，促進了患者整體身心的舒適感；可發現在各項維度和總評分上，觀察組患者均優于對照組，提示攝食細節護理能有效地提高吞咽困難老年患者的生活質量。

綜上所述，攝食細節護理能有效地改善患者的營養狀況和吞咽困難癥狀，提高患者的生活質量。