質子泵抑制劑預防外科手術患者圍手術期應激性潰瘍的臨床分析

龐玉娜

應激性潰瘍（SU）是指機體在應激狀態下，引起消化道黏膜病變，可出現潰瘍、出血、糜爛、穿孔等癥狀，對患者危害嚴重[1]。有研究表明，危重患者誘發消化道出血的風險超過1.5%，發生出血后，死亡率高達48.7%[2]。作為一種應激狀態，外科手術同樣具有SU的誘發風險，且手術越復雜、困難，SU的誘發風險越高。因此，臨床需要采取有效的措施預防SU，保證手術的安全性，同時改善患者預后，以促進患者恢復。在SU的預防中，質子泵抑制劑（PPI）應用率較高，其抑酸效果較好，藥效可持續較長時間，能夠降低SU的誘發風險[3]。但在PPI的應用中，頻繁出現用藥不合理現象，誘發不良反應等，且增加患者的住院費用。因此，需要了解臨床在預防SU中PPI的使用情況，了解用藥不合理現象，并制定解決措施，以提升藥效。本研究分析博白縣人民醫院2021年1-6月收治的529例外科手術患者PPI的使用情況，探究其用藥合理性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年1-6月收治的外科手術患者529例。納入標準：（1）進行外科手術且使用PPI；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）診斷為胃食管反流；（2）入院時出現消化道出血。男308例，女 221例；年齡 21～73歲，平均（48.21±12.37）歲。根據是否具有SU高危因素，將其分為高危因素組（n=237）和非高危因素組（n=292）。高危因素組男144例，女93例；年齡21～70歲，平均（48.15±12.24）歲。非高危因素組男164例，女128例；年齡21～73歲，平均（48.62±12.59）歲。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書，本研究獲得醫院倫理委員會許可。SU高危因素：高齡；長期應用免疫制劑藥物和胃腸道營養；應用大劑量皮質醇；凝血機制障礙；機械通氣時間超過48 h；呼吸衰竭；合并休克或持續低血壓；嚴重創傷；手術時間超過4 h且失血量較大；急性肝功能衰竭；急性腎功能不全；既往有胃腸道潰瘍出血病史。

1.2 方法

所有患者均預防性使用PPI，主要包括奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，187例患者為術前用藥，342例患者為術后用藥，以出血風險降低、可耐受腸道營養、病癥開始好轉為停藥指征。

注射用奧美拉唑鈉（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20030945），靜脈滴注。奧美拉唑腸溶片（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20083831），口服。

雷貝拉唑鈉腸溶片（成都迪康藥業股份有限公司，國藥準字H20040715），口服。

注射用泮托拉唑鈉（廣東健信制藥股份有限公司，國藥準字H20066305），靜脈滴注。泮托拉唑鈉腸溶片（湖北濟安堂藥業股份有限公司，國藥準字H20084498），口服。

注射用蘭索拉唑（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H20140044）靜脈滴注。蘭索拉唑片（宜昌東陽光長江藥業股份有限公司，國藥準字H20093957），口服。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）PPI使用情況：分析所有患者四種PPI使用情況及每天使用劑量，統計＜40 mg、≥40 mg的例數。（2）分析不同手術（胃、腸、甲狀腺、闌尾、肝、膽、胰腺、疝）患者PPI使用療程及住院時間。（3）兩組住院情況：觀察并比較高危因素組、非高危因素組PPI費用、藥物總費用、住院費用、PPI/藥物總費用、PPI/住院總費用。（4）PPI用藥不合理現象：分析PPI的用藥不合理現象，包括無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PPI使用情況

奧美拉唑、泮托拉唑劑量以≥40 mg為主，雷貝拉唑、蘭索拉唑劑量以＜40 mg為主，見表1。

表1 PPI使用情況[例（%）]

2.2 不同手術患者PPI療程及住院時間

在外科手術患者中，使用PPI胃、腸手術患者較多，且胃、腸手術患者PPI療程、住院時間長于其他手術患者，見表2。

表2 不同手術患者PPI療程及住院時間[d，（±s）]

表2 不同手術患者PPI療程及住院時間[d，（±s）]

手術 P P I療程 住院時間胃（n=8 9） 1 1.5 7±2.7 4 1 9.2 4±3.8 2腸（n=9 2） 1 3.2 1±3.0 1 2 0.1 5±4.0 8甲狀腺（n=5 0） 6.1 2±1.1 7 8.9 5±1.5 4闌尾（n=5 5） 3.9 1±0.8 5 5.9 2±1.3 3肝（n=7 4） 9.5 3±2.3 5 1 2.3 4±3.1 1膽（n=6 7） 6.8 5±1.5 9 1 0.0 2±2.7 4胰腺（n=6 2） 9.2 5±2.5 4 1 0.7 5±2.8 1疝（n=4 0） 3.8 2±0.7 9 5.4 1±1.2 7

2.3 兩組住院情況比較

高危因素組的PPI費用、藥物總費用、住院費用均顯著高于非高危因素組，PPI/藥物總費用、PPI/住院總費用均顯著低于非高危因素組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院情況比較（±s）

表3 兩組住院情況比較（±s）

組別 PPI費用（元） 藥物總費用（元） 住院總費用（元） PPI/藥物總費用（%）PPI/住院總費用（%）高危因素組（n=237） 1 027.24±136.24 17 825.34±1 235.23 48 253.82±1 952.84 5.64±0.85 2.09±0.18非高危因素組（n=292） 725.21±124.57 9 825.64±751.33 29 853.54±1 725.15 7.43±0.94 2.45±0.24 t值 26.588 91.728 114.965 22.728 19.133 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 PPI用藥不合理現象

PPI使用存在用藥不合理現象，主要為無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長，見表4。

表4 529例PPI用藥不合理現象

3 討論

SU在手術患者群體中十分常見，其不僅能夠引起出血、糜爛、穿孔等癥狀，還能夠加重病情，若患者誘發穿孔、出血，則具有較高的病死風險[4]。有研究表明，原發病的病情嚴重程度與SU的誘發概率、致死率成正比[5]。在外科手術中，SU誘發屢見不鮮，對患者危害較大，嚴重時可致死[6]。因此，需要有效的預防SU，降低SU誘發風險，提高手術的安全性。臨床研究顯示，作為預防SU的常用藥，PPI用藥不合理現象嚴重，包括用藥療程過長、給藥途徑不當、溶媒選擇不合適、聯合用藥不當、過量使用、劑量選擇不當、用藥指征把握不嚴等[7]。則需要準確了解PPI的用藥情況，采取有效的解決措施，提升PPI用藥合理性。

在外科手術患者圍手術期SU的預防中，通常使用PPI，其能夠將胃酸分泌的最后通道阻斷，達到抑酸的效果，藥效持續時間長，具有較高的特異性[8]。PPI可用于消化不良、非甾體抗炎藥相關性潰瘍、卓艾綜合征、上消化道出血、消化性潰瘍、胃食管反流等疾病中，在SU的預防中也具有較高的應用價值。PPI類藥物較多，其中奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑比較常見，用藥方式主要為口服、注射等，劑量也各有差異。本研究結果顯示，奧美拉唑、泮托拉唑劑量以≥40 mg為主，雷貝拉唑、蘭索拉唑劑量以＜40 mg為主。文獻[9]指出，四種PPI的推薦劑量如下：奧美拉唑40 mg/d，隨后在 20～40 mg/d 內調整；泮托拉唑 40 mg/d，蘭索拉唑30 mg/d，雷貝拉唑20 mg/d。另外，在本研究中，PPI用藥主要以奧美拉唑為主，這不僅與藥物藥效有關，可能也受到藥物價格的影響，主要是使用奧美拉唑腸溶片經濟實惠，注射用奧美拉唑鈉價格也相對較低，應用率較高。本研究結果顯示，在外科手術患者中，使用PPI的胃、腸手術患者較多，且胃、腸手術患者PPI療程、住院時間長于其他手術患者。可能是胃部、腸道手術患者病情相對嚴重，誘發SU的風險更高，因此，PPI用藥療程及住院時間較長。臨床研究顯示，對于術后SU誘發風險較高的患者，或者手術難度較大，可考慮術前1周服用PPI，使胃內pH值增加，以預防SU[10-11]。本研究結果顯示，PPI使用存在用藥不合理現象，主要為無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長。李莉等[12]對526例外科手術患者進行PPI用藥分析，結果顯示無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長均為常見的用藥不合理現象，與本研究結果一致。在外科手術患者PPI的預防使用中，無指征用藥比較常見，楚建杰等[13]研究顯示，無指征用藥是導致PPI過度使用的主要因素。對于用藥指征，有研究表明，具有SU高危因素或者存在應激源的患者方可使用PPI。而有無指征用藥，可根據是否具有高危因素、術中出血量、手術時間、手術的復雜性等進行判斷，對于無指征的患者，應避免使用PPI[14]。對于用藥劑量，制定用藥劑量時，在參考推薦劑量的同時，還需要了解患者的高危因素情況。薛冬梅等[15]研究顯示，若患者具有1個高危因素，建議蘭索拉唑、泮托拉唑每次的劑量分別為30、40 mg，雷貝拉唑、奧美拉唑每次劑量分別需要在 10～20 mg、20～40 mg 調整；若具有多個高危因素，拉索拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑每次的劑量分別為30、80、40 mg，此時以靜脈給藥為最佳。對于外科圍手術期患者，誘發SU的危險因素包括消化道出血史、消化道潰瘍，手術比較復雜、困難，顱腦損傷、外傷、嚴重燒傷、高齡等。有研究表明，SU的誘發風險與獨立危險因素的個數成正比，即存在的獨立危險因素越多，誘發SU的風險越高[16]。因此，若患者存在多個獨立危險因素，則需要慎重用藥，提升PPI的預防效果。對于PPI的給藥途徑，通常為口服、靜脈給藥的方式，其中靜脈給藥包括靜脈推注、靜脈滴注。而對于用藥途徑的不合理現象，多是能夠口服PPI的患者卻進行靜脈給藥。臨床研究表明，在給藥途徑的選擇中，口服通常為首選給藥方式，若口服PPI不適用，則可采取靜脈給藥[17]。對于用藥療程，通常會出現用藥療程過長的情況，可能是現階段并無明確的預防SU停藥指征，以致未及時停藥，若PPI用藥時間過長，可能會引起不良事件。有研究顯示，當患者病癥開始好轉、停止機械通氣，或能夠接受腸道營養時，可停用PPI[18-19]。本研究結果還顯示，高危因素組的PPI費用、藥物總費用、住院費用均顯著高于非高危因素組，PPI/藥物總費用、PPI/住院總費用均顯著低于非高危因素組（P＜0.05）。高危因素組由于誘發SU的風險較高，更需使用PPI，因此，PPI費用較高。但本研究結果顯示，雖然高危因素組的PPI費用較高，但PPI/藥物總費用、PPI/住院總費用均低于非高危因素組。出現這一結果的原因可能是高危因素組患者的病情相對嚴重，藥物總費用、住院費用較高，因此，PPI/藥物總費用、PPI/住院總費用較低。但也可能是醫師經驗用藥，或者錯誤判斷風險因素，出現無指征用藥情況，進而使得非高危因素組PPI/藥物總費用、PPI/住院總費用較高。PPI的用藥不合理，可導致多種不良結果，包括加重患者病情、增加患者經濟負擔、浪費醫療資源等。因此，在應用PPI時，應該慎重用藥，準確判斷SU高危因素，同時選擇合理的給藥途徑、劑量，并及時停藥，進而提升對SU的預防效果，并改善患者預后，促進患者恢復。

綜上所述，在外科手術患者圍手術期PPI的預防使用中，存在用藥不合理現象，包括無指征用藥、劑量不合理、給藥途徑不合理、用藥療程過長。醫師需要了解PPI預防用藥指征和用藥方法，強化對PPI用藥管理，同時對圍手術期預防性使用PPI加強審核，及時干預不合理預防用藥醫囑，提升PPI的用藥合理性。