湖湘針推“五經配伍取穴法”論治慢性便秘

鐘峰，匡泓俊，袁楠，楊臘媛，袁楊陽，章薇

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

功能性便秘是一種功能性腸病，主要臨床特征為排便費力，排便不盡感，糞便干硬，肛門直腸堵塞感，排便需手法輔助，排便次數減少，且不符合便秘型腸易激綜合征的診斷標準。便秘若持續6個月以上，即可診斷為慢性便秘。其反復發作易繼發焦慮、抑郁、軀體化癥狀等精神心理障礙，易導致肛腸疾病、心腦血管疾病，嚴重損害患者身心健康，降低生活質量。目前西醫治療以口服瀉劑、促胃動力藥、益生菌為主，但長期使用有不良反應。五經配伍取穴法是國家中醫藥管理局第一批針推學術流派——湖湘針推學術流派的臨床主要取穴方法，立論于經脈、經脈對應臟腑，以及經脈對應的五行之間配伍和生克制化規律。茲基于五經配伍取穴法，以湖南地區多發證型為總綱，圍繞慢性便秘不同證型取穴方法加以闡述，為臨床治療開拓新思路。

1 五經配伍取穴法治療慢性便秘的核心思想

1.1 “經脈-臟腑相關”是五經配伍取穴的關鍵環節

五經配伍取穴法源自湖南針灸重點研究的方向“經脈-臟腑相關”。所謂經脈-臟腑相關，即經脈與臟腑間在循行、病候、組織化學等方面有諸多聯系，體表的經穴可映射臟腑的生理病理改變，刺激體表經穴可調節臟腑功能。由此，湖湘針推流派提出“一經調控多臟，多經司控一臟”，如肝經可治療循行所及臟腑如肝膽、泌尿生殖系、神經系統等疾病；肝經、膽經、腎經循行經過肝，可治療肝臟疾病。

根據五臟生克制化規律，“實則瀉其子，虛則補其母”，五經配伍以五經為本，取穴五經，意在調臟腑，達到治病求本目的。五經配伍取穴法首要考慮歸屬經脈對應臟腑關系，取本經、我生經、生我經、我克經、克我經5條經脈，以整體調治臟腑病。

1.2 便秘與五臟皆相應是取穴的必然要求

《素問·五臟別論篇》有“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，魄門與五臟皆有關聯，肝氣調暢、心主行血、脾氣升降、肺氣宣降、腎氣開闔與大便通調皆相關。

1.2.1 肝

《醫學入門·臟腑》曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主。”《中西匯通醫經精義》云：“肝內膈膜……后連大腸。厥陰肝木，又外繞行肛門。”《癥因脈治》云：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結。”《素問·五臟生成篇》有“人臥血歸于肝”，肝主藏血，腸腑所需血由肝供應，肝血濡養大腸。肝主疏泄，暢達疏通氣機，大腸腑氣與全身氣機相應；肝的疏泄功能還包括促進血液和津液運輸，血液、津液可濡養腸腑。大腸傳輸糟粕受肝主疏泄和藏血的調控，若肝失疏泄，腑氣不通，可發為氣滯秘；若肝疏泄津液功能失職，水飲停于胃腸，則阻滯腸腑氣機而發為痰濕秘，或津液不達于腸腑，則大便干結；若肝氣郁而化火，灼傷陰津，可發為陰虛秘；若肝藏血功能失職，血虛不能潤腸，則發為血虛秘。

1.2.2 心

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者……主不明則十二官危，使道閉塞而不通。”又“心者，五臟六腑之大主也”（《靈樞·邪客》），心主宰五臟六腑的生理活動，心藏神調控神志，心神主宰魄門開闔。心主血脈，并推動血液至腸腑濡養之。若心神主宰失司，魄門啟閉失職，則無便感。若心主血脈功能失職，心不化生血液或無以推送血液至腸腑，則發為血虛秘。心與小腸相表里，彼此在生理病理上相互影響。小腸主液，泌別清濁，可吸收大量水液；若泌別清濁功能亢進，吸收大量水分，則大便燥結，發為便秘。若心火亢盛，下移小腸，致泌別清濁功能失職，則發為熱秘。

1.2.3 脾

《素問·玉機真臟論篇》言：“脾不及則令人九竅不通。”《素問·厥論篇》：“脾主為胃行其津液者也。”《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾主升清，胃主降濁，脾升胃降，腸腑的傳輸依賴于脾胃氣機的正常升降。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血生化與運輸有賴脾的推動。水谷精微運化至腸腑并被吸收依賴脾的推動，而腸腑生理活動需水谷精微支撐。若脾生化功能失職，血無以生，腸腑難以濡養，則發為血虛秘。若脾升清降濁功能失職，中焦氣機阻滯，則腸腑氣機壅滯，無力傳輸糟粕而發為氣滯秘。若脾運化功能失職，無以輸布水谷精微至腸腑，腸腑吸收失常，則發為便秘、便溏、腹脹等癥。

1.2.4 肺

《靈樞·本輸》：“肺合大腸，腸者，傳導之腑。”《醫經精義·臟腑之官》云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導。”《血證論·便閉》云：“肺氣不降則便結。”《石室密錄》云：“肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤溪澗哉？”肺與大腸相表里，肺的生理活動和病理變化會下移大腸。肺主宣發肅降，大腸傳導糟粕有賴肺氣肅降。又肺主通調水道，為水之上源，大腸主津，大腸津液吸收、布散需肺的參與。若肺宣降失職，大腸腑氣壅滯不通，則發為氣滯秘。若肺熱下移大腸，煎灼津液，腸道津虧無以運化水液，則發為陰虛秘或熱秘。若肺通調水道功能失職，影響大腸津液吸收功能，水液吸收過多或大腸津虧則便秘，水液吸收過少則腹瀉或形成痰飲。

1.2.5 腎

《醫貫·氣虛中滿論》云：“蓋腎開竅于二陰，腎氣化則二陰通。”《雜病源流犀濁》：“大便秘結，腎病也。”《蘭室秘藏》有“腎主大便，大便難者，取足少陰”，“腎主五液，津液順則大便如常……津液虧少故大便秘結”。腎主大便，且主五液，故腎調節水液代謝，該作用與大便通常有關。津液潤則大便如常，津液不足則大便燥結。腎主水，司二便之開闔，開竅于二陰。腎陽溫養腸腑，腎陰濡潤腸腑，腎陽溫煦和腎陰滋潤是大腸傳導功能的必要條件。若腎氣虛，無力運輸水液，則發為氣虛秘。若腎陽虛，腎陽不能溫煦氣化，陰寒凝滯腸腑，則發為陽虛秘。若腎陰虛，陰液枯涸，大便無水行舟，則發為陰虛秘。

綜上，脾虛和肝郁是慢性便秘兩類基本病機，心、肺、腎的影響同樣重要。隨著生活環境、飲食習慣、體質改變，痰濕、瘀血致慢性便秘的概率逐漸增加。

2 辨別五經，權衡補瀉，整體調治

慢性便秘屬于針灸的一級適宜疾病譜。研究表明，針灸治療慢性便秘療效較好且無不良反應。一般以局部取穴、辨經取穴及特定穴較為多見，其中特定穴主要取下合穴、俞穴、募穴等。五經配伍取穴法是指在經絡臟腑辨證、五行生克理論指導下，選取本經、我生經、生我經、我克經、克我經的穴位以調五臟。

2.1 氣滯秘，重在瀉肝經，兼瀉肺經

氣滯秘常由久坐不動或憂思氣結等致大腸腑氣不通引起。取穴以大腸經為本經，重在瀉肝經，兼瀉肺經，以疏肝順氣、導滯通便。因氣滯秘屬實證，故采用瀉法為主。取本經大腸經原穴合谷、子穴二間通調大腸腑氣，生我經胃經足三里、天樞、上巨虛，取“大小腸皆屬于胃”（《靈樞·本輸》）之義，我克經肝經太沖、期門疏泄全身氣機，又太沖配合谷取義開四關，克我經三焦經支溝疏泄三焦氣機，我生經腎經照海配支溝為便秘經驗效穴。諸穴位均采用瀉法，并辨證施以針推調理。此外，《素問·刺禁論篇》有“肝生于左，肺藏于右”，肝主升發，肺主肅降，全身氣機有賴肝升肺降。故瀉肺經穴列缺、太淵，配合肝經、三焦經以調暢氣機。

2.2 脾虛秘，重在補脾經，兼補腎經

脾虛則氣血無以生化，水谷精微不能運至腸腑，氣不足以推動腸腑傳輸，血不足以濡養腸腑。而便秘反復發作，日久傷津耗氣，進一步加重脾虛。湖南地區居民嗜食肥甘厚味之品，易壅滯脾胃，阻礙脾胃運化；此外，肝氣郁結易化火，肝火盛乘伐脾胃，亦導致脾虛。取穴以大腸經為本經，重在補脾經，輔補腎經，用腎陽溫脾土，以益氣健脾、潤腸通便，以補代通。取本經大腸經合穴曲池，生我經胃經合穴足三里、大腸之下合穴上巨虛、母穴解溪，生我經脾經母穴大都專補脾胃之氣，克我經小腸經原穴腕骨（火），克我經三焦經原穴陽池（火）。根據“虛則補其母”，曲池、足三里、解溪、大都選用補法，防止火穴乘虛而克金，腕骨、陽池選用平補平瀉法。以上穴位根據實際情況施以針推調理。此外，腎為先天之本，脾為后天之本，腎精可充養脾土，腎陽可溫脾土，故補腎經經穴復溜、輸原穴太溪，為滋陰經驗有效穴，加之稍瀉肝經太沖，防補益太過而壅滯脾胃。

2.3 濕熱秘，重在瀉大腸經，兼以瀉心經

湖南地區氣溫偏高，多雨多濕，易生濕熱，加之當地居民嗜食辛辣之物，易生濕熱，壅滯中焦氣機，阻遏脾胃而致濕熱秘，可見大便先硬后溏、溏結不調或里急后重等。治當取大腸經為本經，重在瀉大腸經，輔以心經瀉熱，配利濕特效穴。瀉本經大腸經子穴二間配井穴商陽以清瀉大腸之熱；胃經內庭、沖陽以清脾胃郁熱；大腸之下合穴上巨虛配大腸募穴天樞，合募相配通調腑氣；生我經脾經陰陵泉利水濕，防子病及母；克我經三焦經支溝通調三焦；我生經腎經照海滋陰以增液行舟。根據“實則瀉其子”原則，除照海用補法，余穴均用瀉法，并辨證施以針推。心屬火，主夏，故瀉心經穴，如少沖、少府等。

3 典型病例

患者，女，68歲，2020年6月7日初診。大便秘結20年余，四五日一行，無便意，伴頭暈、納呆、腹脹。腸鏡、胃鏡、全腹CT未見明顯異常。刻下：大便秘結，長期使用開塞露輔助排便，偶有頭暈、納呆、腹脹，納寐差，舌質紅，苔薄黃膩，脈細弱。診斷：便秘（脾虛秘）。治以益氣健脾、潤腸通便，取大腸經為本經，重在補脾經，兼補腎經。根據五經配伍取穴法，應取本經大腸經合穴曲池、大腸募穴天樞、大腸下合穴上巨虛，生我經胃經經穴解溪、合穴下合穴足三里，生我經脾經母穴大都，克我經小腸經原穴腕骨，克我經三焦經原穴陽池、三焦經絡穴支溝。輔以先天之本，腎經經穴復溜、輸原穴太溪。防補益太過，巧取肝經太沖。曲池、天樞、上巨虛、解溪、足三里、大都針刺手法施以提插捻轉補法，刺入后施以溫針灸，諸穴予1壯艾炷。復溜、太溪針刺手法施以提插捻轉補法。腕骨、陽池、支溝針刺手法施以平補平瀉。太沖針刺手法施以瀉法。以上各穴均留針30 min，隔日1次。治療15次后，大便一二日一行，諸癥緩解。