ClearLift 聯合氨甲環酸治療面部黃褐斑的療效觀察

陳圓圓，鄧寧寧，張娟娟，王 燕，初文竹，顏 景，曾 奇，馬志紅*

（1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院，黑龍江 牡丹江，157009；2.延安大學附屬醫院，陜西 延安，716099；3.邯鄲明仁醫院，河北 邯鄲，056503)

黃褐斑又稱“肝斑、妊娠斑”，是一種臨床常見的色素增加性皮膚病，好發于育齡期女性，尤以深膚色人種多見，本病多發生于日光暴露部位，以面部多見，一般表現為大小不一、邊緣清楚的褐色斑片，呈對稱分布，日曬后顏色加重，無自覺癥狀[1,2]。本病病因復雜，發病機制尚未明確，一般認為與遺傳、紫外線照射、激素水平、血管因素、皮膚屏障受損、炎癥反應等有關，其中前三者被認為是主要的三大發病因素[3]。本病雖不會對患者的身體健康造成影響，但常對患者造成一定的精神心理負擔，其影響程度與色斑的面積及顏色的深度呈正比，嚴重者可影響患者的正常工作和生活[4]。本病具有易診斷、難治療且復發率高的特點。探尋治愈率高、不良反應少的治療方法仍是當前研究的熱點，本文旨在通過觀察ClearLift聯合氨甲環酸治療面部黃褐斑的療效，為臨床治療黃褐斑提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題通過醫院倫理委員會批準，研究對象均來源于自2020年09月～2021年09月就診于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院皮膚科門診的黃褐斑患者，納入符合入組標準的患者60例。隨機分為觀察組和對照組，每組各30例，年齡：22～51歲，病程0.5～17年。發生部位分型：觀察組：面上部型10例，蝶形型13例，面下部型4例，泛發型3例；對照組：面上部型3例，蝶形型20例，面下部型5例，泛發型2例。Fitzpatrick分型：觀察組：ⅠⅠⅠ型21例，ⅠV型9例；對照組：ⅠⅠⅠ型18例，ⅠV型12例。兩組的年齡、病程、發生部位、Fitzpatrick分型和治療前MASⅠ評分（見表2）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者入組前簽署知情同意書。

納入標準：①符合黃褐斑的診斷標準；年齡在18～55歲之間；②3個月內未接受過與本病有關的治療的患者；③1 個月內未曾暴曬的患者；且在治療期間能避免在戶外暴曬的患者；④身心健康，依從性好，能堅持治療便于隨訪者。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②瘢痕體質；③對熊果苷過敏者；④對氨甲環酸過敏者；⑤有光過敏性疾病，近3個月服用過光敏性藥物；⑥凝血功能異常、有血栓形成傾向及家族病史的患者；⑦月經量少的患者；⑧既往患有血栓、心絞痛、中風病史的患者;其他慢性疾病的患者。

1.2 方 法

對照組：采用氨甲環酸片(商品名:妥塞敏；規格：0.5g*10片*10板；廠家：CMⅠC CMO Co.Ltd.shizuoka.plant；國藥準字：J20160092)治療。具體用法：氨甲環酸片,250mg/次,2次/日，飯后口服、經期停藥，連用4個月。

觀察組：在對照組的基礎上聯合ClearLift(儀器：以色列飛頓醫療激光公司，飛頓新輝煌360工作平臺)治療，1次/2周，連續8次。ClearLift激光操作步驟：囑患者清潔面部后平臥于治療床上，佩戴防護眼罩，醫生佩戴護目鏡，采用飛頓新輝煌360治療平臺，準備ClearLift激光手具，前4次治療時能量參數選擇：700～900mJ/Pulse,TⅠP：(1),頻率：2HZ；后4次能量參數選擇：800～1200mJ/Pulse，TⅠP：（0），頻率：2HZ。治療3遍，終點反應判定為輕度紅斑。

兩組患者于治療1個月及治療結束后監測血常規、凝血常規，對于出現異常的患者及時采取處理措施并做好記錄。治療期間禁用其他祛斑方式及祛斑產品、忌服避孕藥。勿濫用化妝品，治療期間均使用醫學類護膚品：熊果苷美白保濕精華乳（薇諾娜），注意做好保濕和防曬。注意休息、避免精神緊張，保持情緒舒暢。

1.3 觀察指標

1.3.1 MASⅠ評分(Melasma area severity index,MASⅠ)[1]

按照色斑面積（A）、顏色深度（D）、均一性程度（H）進行評定，MASⅠ評分=額部[0.3(HD)A]左側面頰部[0.3(HD)A]右側面頰[0.3(HD)A]下頜部[0.1(HD)A]。此評分由兩位未參與本次治療的皮膚科醫生根據患者治療前后的圖片進行評分，對于意見不統一的，再由第三位皮膚科醫生進行評定，最終以結果一致者為準。

1.3.2 臨床療效評估[5]

根據MASⅠ評分下降率，統計臨床療效并計算總有效率。MASⅠ評分下降率（%）=（治療前MASⅠ‐治療后MASⅠ）/治療前MASⅠ×100%。依次將MASⅠ評分下降率：≥80%、50%～79%、30～49%、＜30%分別計為治愈、顯效、好轉、無效。總有效率=(治愈顯效好轉)例數/總例數×100%。

1.3.3 治療后患者主觀滿意度評價[1]

治療后調查患者的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。

滿意率=（總例數‐不滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究中的統計學資料均應用SPSS 26.0對實驗相關數據進行統計分析，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann‐Whitney U檢驗。計數資料以百分率（%）和頻數表示示，采用χ2檢驗比較分析，等級資料使用Mann‐Whitney U檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例治療前后MASⅠ評分比較

兩組治療前的MASⅠ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療結束后，觀察組MASⅠ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；觀察組的MASⅠ評分下降率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。（見表2）

表1 MASⅠ評分標準表

表2 兩組病例治療前后MASⅠ評分比較

2.2 治療后兩組療效比較

觀察組的總有效率（93.33%）大于對照組的總有效率（76.67%），差異有統計學意義（Z=‐3.057，P=0.002＜0.05)。(見表3)

表3 治療后兩組患者療效比較

2.3 兩組治療后滿意度調查比較

觀察組治療后的滿意率（90.00%）大于對照組（70.00%），差異有統計學意義（Z=‐2.290，P=0.022＜0.05）。（詳見表4）

表4 兩組治療后滿意度調查比較

2.4 不良反應

觀察組中出現不良反應2例，其中1例出現胃腸道不適，1例出現月經量減少。對照組中1例出現胃腸道不適，1例出現月經推遲，1例出現月經減少。再次向患者強調飯后口服藥物，經期停藥后，上述不良反應均得到改善。

3 討論

黃褐斑是一種常見的色素增加性皮膚病，病因復雜，發病機制尚未明確，組織病理學表現為：表皮基底層和棘層黑素顆粒增加，部分真皮可見游離黑素顆粒，黑素細胞僅存在表皮層，其黑素細胞數量較正常皮膚無增加，但體積有所增大[6]。具有易診斷難治療的特點。目前，黃褐斑的治療方法眾多，包括：系統口服藥物、局部外用藥物、光電治療、中醫中藥治療等。但尚無一種治療方法可徹底治愈此病。近年來，多項臨床研究表明，聯合治療較單一療法效果更佳[7，8]。

氨甲環酸是一種臨床常用的抗纖溶止血藥物，自1979年，首次報道氨甲環酸可用于黃褐斑的治療[9]。近年來，很多學者認為：氨甲環酸是治療黃褐斑的一線用藥，具體治療機制尚不明確，可能是通過以下機制發揮治療作用：①其結構與酪氨酸相似，從而競爭性抑制酪氨酸酶的活性，進而減少黑素合成；②阻止纖溶酶原的轉化，影響黑素細胞和角質形成細胞之間的相互作用，抑制黑素細胞的活化；③降低VEGF的水平，從而減少色斑處血管的生成，進而達到減輕色斑的目的等。用藥前應嚴格篩選有血栓形成傾向的患者，減少不良反應的發生。治療劑量多采用小劑量、長期服用的方法，研究表明：增加劑量不會增加治療效果，反而會增加不良反應的發生。通常推薦劑量為：250mg/次，2次/日或500mg/次，1次/日，為減少不良反應，可建議患者飯后服藥、經期停藥，氨甲環酸治療黃褐斑一般1～2個月開始起效，建議服用4個月以上。如果在治療3個月內皮損沒有變化，應考慮停止口服氨甲環酸[10,11]。

圖1 典型病例女，49 歲，已婚，主因“面部泛發性褐色斑片2 年”就診于我院。患者2 年前因外出旅游暴曬后于額部、雙側面頰部、下頜部出現褐色斑片，邊界清楚，呈對稱分布，常在夏季加重，冬季減輕，未予診治。既往體健，無家族史及遺傳史，系統檢查無異常。給予患者氨甲環酸片口服4 個月（250mg/次,2 次/日），聯合ClearLift激光治療（1 次/2 周，共8 次）。治療結束后：患者色斑消退明顯。

ClearLift結合了新一代的像束技術與Q開關激光技術，波長為1064nm。除了含有Q開關1064nm Nd:YAG激光具有的選擇性光熱作用、光機械作用外，還有溫和的光生物學調節作用，在像束模式下，其作用于皮膚可形成多個柱形結構的顯微治療區域，使能量均勻發出，同時，治療期間保留了部分正常皮膚，使黑素細胞收到的累積能量更低，有效地避免了對黑素細胞的過度刺激，減少了不良反應的發生，并可因其在超短的納秒時間內發射出的超高能微光束，使真皮層呈現明顯的機械損傷區，而表皮結構保持完整，然后通過人體自身的創傷愈合機制，使皮膚產生新的健康組織，達到面部年輕化的效果[12～14]。因此，ClearLift是一種安全有效的治療黃褐斑的方法。值得注意的是，治療期間，嚴格防曬和注重皮膚屏障的修復有助于黃褐斑的治療。

筆者運用ClearLift聯合氨甲環酸治療黃褐斑，通過對治療前、后MASⅠ評分進行比較發現，觀察組的總有效率（93.33%）高于對照組（76.67%），差異有統計學意義(P＜0.05)。治療結束后，兩組評分均較治療前明顯降低，觀察組MASⅠ評分低于對照組，且觀察組MASⅠ下降率高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.001)。觀察組治療后的滿意率（90.00%）大于對照組（70.00%），差異有統計學意義(P＜0.05)。研究表明：氨甲環酸聯合ClearLift治療黃褐斑較單一的氨甲環酸治療相比，可提高治療效果和患者的滿意度。這考慮與以下機制有關：氨甲環酸主要通過抑制黑素合成達到祛斑目的，而ClearLift可以將局部已經形成的色素顆粒進行粉碎，粉碎后的細小顆粒一部分通過表皮代謝，一部分通過體內的巨噬細胞進行吞噬后代謝，此種方法可加速黑素的代謝，從而達到治療的目的[14,15]。同時其在治療黃褐斑的同時可給患者帶來的面部年輕化效果會給患者帶來積極的心理影響，這不僅可以提高患者對激光的依從性和可接受性，還可改善精神心理因素對黃褐斑產生的負面影響。因此，此種聯合治療可通過表里同治的方法提高治療效果，并可在治療的過程中給患者帶來面部年輕化的效果。

綜上所述，ClearLift聯合氨甲環酸治療面部黃褐斑的臨床療效優于單獨使用氨甲環酸治療，且不會增加不良反應的發生。值得臨床進一步研究推廣。