腹腔鏡遠端胃癌根治術后三種消化道重建方式的療效分析

劉盼 譚勝 王高超 連長紅

【摘要】 目的：比較三種消化道重建方式在腹腔鏡胃癌根治遠端胃切除術中的效果。方法：回顧性分析2019年1月-2021年1月長治醫學院附屬和平醫院收治的86例胃癌患者的臨床資料。按照不同消化道重建方法分為A組（n=26，Billroth-Ⅱ吻合）、B組（n=36，胃空腸Roux-en-Y吻合）、C組（n=24，Uncut Roux-en-Y吻合）。比較三組手術時間、消化道重建時間、術中出血量、肛門排氣時間、進食時間、術后住院時間及術后并發癥情況[吻合口瘺、吻合口出血、膽汁反流、反流性食管炎、反流性胃炎、胃潴留、腸梗阻、ROUX淤滯綜合征（roux stasis syndrome，RSS）]。結果：三組術后肛門排氣時間、進流食時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;C組術后肛門排氣時間、進流食時間均短于A組，且術后肛門排氣時間短于B組（P<0.05）。C組與B組膽汁反流、反流性胃炎發生率均低于A組，C組RSS發生率低于B組（P<0.05）。三組手術時間、消化道重建時間、術中出血量、術后住院時間及吻合口瘺、出血、反流性食管炎、腸梗阻、胃潴留發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在腹腔鏡胃癌根治遠端胃切除術中行Uncut-Roux-en-Y吻合可以減少術后并發癥，加快胃腸功能恢復，是一個相對更安全、可靠的術式，因此值得推薦。

【關鍵詞】 腹腔鏡 消化道重建 Uncut Roux-en-Y Roux-en-Y Billroth-Ⅱ

Efficacy Analysis of Three Methods of Digestive Tract Reconstruction in Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer/LIU Pan， TAN Sheng， WANG Gaochao， LIAN Changhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-032

[Abstract] Objective： To compare the therapeutic effects of three methods of digestive tract reconstruction in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. Method： The clinical data of 86 patients with gastric cancer treated in Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from January 2019 to January 2021 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups according to different digestive tract reconstruction methods， including group A （n=26， Billroth-Ⅱ anastomosis）， group B （n=36， Roux-en-Y anastomosis） and group C （n=24， Uncut Roux-en-Y anastomosis）. The surgery time， digestive tract reconstruction time， bleeding during surgery， anal exhaust time， fluid feeding time， postoperative hospital stay and postoperative complications [anastomotic fistula， anastomotic bleeding， bile reflux， reflux esophagitis， reflux gastritis， gastric retention， intestinal obstruction， Roux stasis syndrome （RSS）] among three groups were compared. Result： There were statistically significant differences in postoperative anal exhaust time and fluid feeding time among three groups （P<0.05）; the postoperative anal exhaust time and fluid feeding time in group C were shorter than those in group A， and the postoperative anal exhaust time was shorter than that in group B （P<0.05）. The incidences of bile reflux and reflux gastritis in group C and group B were lower than those in group A， and the incidence of RSS in group C was lower than that in group B （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， digestive tract reconstruction time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， the incidence rates of anastomotic fistula， bleeding， reflux esophagitis， intestinal obstruction and gastric retention among three groups （P>0.05）. Conclusion： Uncut Roux-en-Y anastomosis in digestive tract reconstruction in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer can reduce postoperative complications and accelerate gastrointestinal function recovery， which is a relatively safer and more reliable operation， so it is worthy of recommendation.

[Key words] Laparoscope Digestive tract reconstruction Uncut Roux-en-Y Roux-en-Y Billroth-Ⅱ

First-author’s address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.007

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，一般好發于胃竇區[1]，因此開展遠端胃癌根治術是目前臨床上最常用的手術方法，主要分為惡性腫瘤清除、淋巴結清掃和消化系統重建三部分[2]。而對于進展期胃癌行腹腔鏡下胃癌D2根治術也在臨床治療上早已應用，但遠端胃切除術后吻合方式的選擇仍有爭議[3]。自1881年Billroth施行第一次胃次全切術以來，各種重建方法被引入以改善圍手術期護理和減少術后并發癥。現階段主要的重建方式有Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y、Uncut Roux-en-Y吻合[4-5]，三種重建方式各有優劣[6-8]。Uncut Roux-en-Y吻合是近年來出現的新式吻合術，該吻合方法的臨床效果尚有待更多臨床試驗的證實。通過對長治醫學院附屬和平醫院臨床患者的大數據分析，試圖通過考察在腹腔鏡下的三種不同吻合方法對遠端胃癌根治術后的臨床效果，并希望為臨床研究治療提供一些依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2021年1月長治醫學院附屬和平醫院收治的86例胃癌患者的臨床資料。（1）納入標準：①術前經胃鏡檢查、病變組織切片確診為位于胃竇、胃角或胃下體的胃癌;②40歲<年齡<70歲;③能承受氣腹，心肺功能、肝功能正常可耐受手術;④臨床資料完整。（2）排除標準：①術中探查顯示腫瘤多發轉移、浸潤周圍臟器及主要血管，無法進行根治性切除術;②合并嚴重基礎病變;③存在先天性胃腸畸形;④既往有腹部手術史。按照不同消化道重建方法分為A組（n=26，行Billroth-Ⅱ吻合）、B組（n=36，行胃空腸Roux-en-Y吻合）、C組（n=24，行Uncut Roux-en-Y吻合）。本研究已經醫院倫理學委員會批準

1.2 方法 全部手術操作均由同一組醫師完成，三組均給予全身麻醉，氣管插管后呈仰臥分腿體位，采取上腹五孔法進腹，氣腹壓保持在12～14 mmHg，主刀醫師站于患者右側，助手站于左邊，行遠端胃癌D2淋巴結清掃術，之后采取3種吻合方式之一進行消化道重建，在去除氣腹后，于上腹中線開口約5 cm，取出遠端胃標本。（1）A組（Billroth-Ⅱ吻合）：與距Treitz韌帶約20 cm處的空腸和殘胃后壁行結腸前的胃空腸吻合，然后直線切割閉合器封閉開口。（2）B組（Roux-en-Y式吻合）：用直線切割閉合器在距Treitz韌帶20 cm空腸處離斷腸管，提出遠端空腸，在殘胃的后壁行端側吻合，在距胃空腸吻合口40 cm處，行近端和遠端空腸的側側吻合，然后直線切割閉合器封閉開口。（3）C組（Uncut Roux-en-Y吻合）：先提起距Treitz韌帶40 cm處的空腸，與胃腸后壁進行胃空腸側側吻合，在離胃空腸吻合口約20 cm處，再進行空腸間側側吻合，最后直線切割閉合器封閉開口，完成消化道重建。三組均完成腹腔鏡胃癌根治的遠端胃切除術，并進行腹腔鏡下消化道重構。

1.3 觀察指標與評定標準 比較三組術中（手術時間、消化道重建時間、術中出血量）、術后（肛門排氣時間、進食時間、術后住院時間）及術后并發癥情況[吻合口瘺、吻合口出血、膽汁反流、反流性食管炎、反流性胃炎、胃潴留、腸梗阻、ROUX淤滯綜合征（roux stasis syndrome，RSS）]。RSS診斷標準：術后3個月以上，患者仍存在進食后上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等表現。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni法行兩兩比較;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組年齡、性別、BMI、腫瘤長徑、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組術中情況和術后情況比較 三組手術時間、消化道重建時間及術中出血比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。三組術后肛門排氣時間、進流食時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），C組術后肛門排氣時間、進流食時間均短于A組（P=0.005、0.030），且術后肛門排氣時間短于B組（P=0.024）。三組術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 三組術后并發癥發生情況比較 三組膽汁反流、反流性胃炎、RSS發生率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;采用Bonferroni調整后進一步進行組間比較，C組與B組膽汁反流、反流性胃炎發生率均低于A組，C組RSS發生率低于B組（P<0.05）。三組吻合口瘺、吻合口出血、反流性食管炎、胃潴留、腸梗阻發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。三組經保守治療后術后并發癥均痊愈。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術是目前治療進展期胃癌的基石，已廣泛應用于臨床，相比開腹手術，接受腹腔鏡治療的患者，具有手術創傷小、術中出血少、疼痛減輕等優勢[9-10]。在腹腔鏡胃癌根治遠端胃切除術后消化道的重建方法，比較常用的主要有Billroth-Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合、Uncut Roux-en-Y吻合，三種吻合方法也各有優缺點，何種吻合方式能成為主流術式還存在爭議[11]。

對于遠端胃癌根治術主要涉及遠端部分胃腸管及其附近組織的完全切除和胃腸道連續性的重建，不同的胃腸道吻合方法對患者術后并發癥的發生密切相關，對患者的預后和生存質量也有一定影響[7]。所以，針對胃竇部的惡性腫瘤患者進行遠端胃癌根治術，如何選用最好的消化道重建方法就非常關鍵了。雖然Billroth-Ⅱ吻合方法比較簡便，可以較少地游離十二指腸，重建后接近消化道的一般解剖生理，吻合口張力低。但是，也因為切除了幽門，導致吻合后不能延緩胃內容物下移，也不能阻止消化液的反流，從而容易加重吻合口瘺、反流性胃炎、反流性食管炎的發生[12-13]。本研究結果顯示，C組與B組膽汁反流、反流性胃炎發生率均低于A組，C組RSS發生率低于B組（P<0.05）。而Roux-en-Y吻合可以對反流進行有效預防，它改變了消化道的正常生理結構，使得胃蛋白酶和胃酸分泌減少，胃排空加快，術后發生反流性胃炎、反流性食管炎的概率明顯減低[14]。但Roux-en-Y吻合術中要離斷空腸，從而損傷了空腸的神經電生理，容易產生異位起搏點，這會造成RSS發生[15-16]。同時也因為存在十二指腸殘端，其殘端瘺的發生成為可能，從而影響患者預后。而Uncut-Roux-en-Y式吻合不需要離斷腸管，既保持了腸道電生理的完整性，也可以有效阻止消化液的反流，同時也能加快患者術后胃腸功能的恢復，從而降低發生RSS的風險，減少反流性胃炎的形成，而且提早的肛門排氣排便，可以盡早腸內營養，患者可以更快恢復健康[17-20]。本研究中，三組經保守治療后術后并發癥均痊愈。說明這三種消化道重建方式均是安全可行的。本研究結果顯示，C組術后肛門排氣時間、進流食時間均短于A組（P=0.005、0.030），且術后肛門排氣時間短于B組（P=0.024）。

綜上所述，針對行腹腔鏡胃癌根治遠端胃切除術的患者，通過術中行Uncut Roux-en-Y吻合，可以有效提高患者術后早期胃腸道蠕動，并減少了術后膽汁反流、反流性胃炎、RSS的出現，從而改善了患者術后生活質量，是一種較理想的吻合口重建術式。

參考文獻

[1] SIEGEL R L，MILLER K D，JEMAL A.Cancer statistics，2018[J].CA Cancer J Clin，2018，68（1）：7-30.

[2] CARUSO S，PATRITI A，ROVIELLO F，et al.Robot-assisted laparoscopic vs open gastrectomy for gastric cancer：Systematic review and meta-analysis[J].World J Clin Oncol，2017，8（3）：273-284.

[3]楊力，馬翔.腹腔鏡遠端胃癌根治術后消化道重建方式的選擇與思考[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26（1）：16-19.

[4]孫強，周海洋，胡志前.全腹腔鏡下胃癌根治術腔內吻合技術和消化道重建研究進展[J].中華胃腸外科雜志，2019，22（2）：191-195.

[5]張濤，馬海婧.不同消化道重建方式在腹腔鏡遠端胃癌根治術的應用對比研究[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2020，14（4）：407-410.

[6] LI T，MENG X L.Curative Effect of Digestive Tract Reconstruction After Radical Gastrectomy for Distal Gastric Cancer[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2018，28（11）：1294-1297.

[7] CAI Z，ZHOU Y，WANG C，et al.Optimal reconstruction methods after distal gastrectomy for gastric cancer：A systematic review and network meta-analysis[J/OL].Medicine（Baltimore），2018，97（20）：e10823.

[8]黃昌明，鄭朝輝，陸俊.完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建專家共識及手術操作指南（2018版）[J].中國實用外科雜志，2018，38（8）：833-839.

[9] KAWASE H，EBIHARA Y，SHICHINOHE T，et al.Long-term outcome after laparoscopic gastrectomy： a multicenter retrospective study[J].Langenbecks Arch Surg，2017，402（1）：41-47.

[10] LIN T，MOU T Y，HU Y F，et al.Reduced Port Laparoscopic Distal Gastrectomy with D2 Lymphadenectomy[J]. Ann Surg Oncol， 2018，25（1）：246.

[11]季加孚，王宇宸，肖琪嚴.中國胃癌腹腔鏡手術臨床研究現狀[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2019，13（2）：109-113.

[12] HE Z，ZANG L.Reconstruction after laparoscopic assisted distal gastrectomy：technical tips and pitfalls[J].Transl Gastroenterol Hepatol，2017，2：66.

[13]周俊峰，何慶良，王家興，等.不同消化道重建方式在腹腔鏡遠端胃大部切除術中的應用價值[J].中華消化外科雜志，2018，17（6）：592-598.

[14]朱冰，薛強，劉春祥，等.根治性遠端胃大部切除術四種消化道重建方式臨床療效對比[J].現代消化及介入診療，2021，26（3）：360-363.

[15] ZANG Y F，LI F Z，JI Z P，et al.Application value of enhanced recovery after surgery for total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J].World J Gastroenterol，2018，24（4）：504-510.

[16]熊建波，李正榮，羅賢施，等.uncut Roux-en-Y吻合在腹腔鏡輔助下胃癌根治術中的臨床應用[J].實用醫學雜志，2018，34（19）：3203-3206.

[17] HUANG Y Q，WANG S，SHI Y Q，et al.Uncut Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2016，10（12）：1341-1347.

[18] SCHNEIDER R，GASS J，KERN B，et al.Linear compared to circular stapler anastomosis in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass leads to comparable weight loss with fewer complications：a matched pair study[J].Langenbeck’s Archives of Surgery，2016，401（3）：307-313.

[19] SUN M M，FAN Y Y，DANG S C.Comparison between uncut Roux-en-Y and Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer：A meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2018，24（24）：2628-2639.

[20]王小林，任遠，尹金祥，等.非離斷式Roux-en-Y吻合在全腹腔鏡根治性全胃切除術消化道重建中的可行性研究[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2020，14（2）：178-181.

（收稿日期：2021-11-22） （本文編輯：程旭然）