眼科手術(shù)應(yīng)用麻醉技術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防策略探究

摘要：大部分的眼部手術(shù)都是在局部麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行的，只有在極少的病例中才使用全身麻醉，這是因為眼睛鄰近血管，視神經(jīng)和腦干，這就會使眼科手術(shù)中麻醉作業(yè)的危險性增大。目前，在眼科手術(shù)中，還沒有一種完全安全的麻醉方式，仍然會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。所以，在臨床麻醉中，正確運用各種麻醉技術(shù)并預(yù)防麻醉并發(fā)癥是非常必要的。

關(guān)鍵詞：眼科手術(shù);麻醉技術(shù);并發(fā)癥預(yù)防

眼科手術(shù)的麻醉一般要求病人在手術(shù)過程中感覺不到疼痛，并保持眼球的松弛。眼外科手術(shù)具有精細(xì)的操作、有限的范圍和較少的時間特征。由于任何一項技術(shù)都會導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥，因此在眼科手術(shù)的麻醉中也存在并發(fā)癥的風(fēng)險。這不僅會延長住院天數(shù)、提高病人的住院成本，更是評價眼科手術(shù)與麻醉水平的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，探討眼科手術(shù)麻醉中并發(fā)癥的產(chǎn)生因素并加以識別，預(yù)防和處理是非常必要的。

1 眼科麻醉手術(shù)的特征

眼科麻醉有其獨特之處，即要求患者在完全鎮(zhèn)痛的情況下，保持眼球壓力的穩(wěn)定，避免在手術(shù)中出現(xiàn)眼心反射等并發(fā)癥，確保在手術(shù)中要穩(wěn)定、精準(zhǔn)、輕巧、快速、細(xì)致。眼科手術(shù)球后麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生主要是由于球后神經(jīng)阻滯操作處理不當(dāng)所導(dǎo)致的[1]。盡可能減少眼科手術(shù)之外的傷害，避免麻醉過程中并發(fā)癥的出現(xiàn)，還要注意眼睛的某些病癥是全身的病癥，尤其針對患有眼部綜合疾病的人，在進(jìn)行眼科手術(shù)之前，收集患者的疾病史信息 ， 對與手術(shù)和安全性相關(guān)的各項指標(biāo)進(jìn)行全方位檢查[2]。

2 眼科手術(shù)麻醉方法的選用

眼球是人體五官最為敏感的器官[3]。在不需進(jìn)行眼內(nèi)固定的情況下，應(yīng)該應(yīng)用局部麻醉，如果需要保持眼輪、眼臉以及眼輪匝肌穩(wěn)定，那么就需要應(yīng)用全身麻醉。手術(shù)周期的長短、操作者的技術(shù)以及病人的意愿是影響全麻和局部麻醉選擇的重要因素。翼狀弩肉切除、白內(nèi)障、角膜移植、淚囊鼻腔造口術(shù)、屈光手術(shù)以及小型眼外整形手術(shù)，通常采用的是局部麻醉。局部麻醉和局部阻滯能否取得成功，依賴于對病人的慎重選擇和眼科醫(yī)生的熟練操作。

眼科手術(shù)中的全身麻醉適用于小兒和老人，神經(jīng)高度緊張，不能合作，言語或者聽覺溝通障礙或智力缺陷、幽閉恐懼癥、無法控制的頭發(fā)抖，不能進(jìn)行局部阻斷的外科（眼球穿孔），不能滿足監(jiān)測麻醉的復(fù)雜和創(chuàng)傷，還有術(shù)者和病人的需求。對于手術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙的病人，麻醉方法應(yīng)由眼科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同商議。

3 眼科手術(shù)麻醉常見的并發(fā)癥種類及預(yù)防方式

3.1 系統(tǒng)并發(fā)癥

3.1.1 眼心反射

三叉神經(jīng)一迷走神經(jīng)反射可引起眼心反射，手術(shù)時壓迫、刺激眼球或眼球，使眼球外肌牽拉會導(dǎo)致心搏減慢或心律失常，嚴(yán)重的會導(dǎo)致心臟停止跳動。在受到刺激后，從睫狀神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支、半月神經(jīng)節(jié)將刺激訊息傳遞至第四腦室三叉神經(jīng)，再由核上皮層神經(jīng)纖維將刺激神經(jīng)傳導(dǎo)至迷走神經(jīng)，然后通過迷走神經(jīng)傳導(dǎo)到心臟，使心臟功能紊亂甚至停止跳動。

如果有眼心反射的并發(fā)癥，可以通過靜脈注射阿托品來緩解。另外，術(shù)中應(yīng)采取溫和的操作，避免缺氧和CO2的積累，對眼心反射并發(fā)癥有一定的有效預(yù)防作用。

3.1.2 局部麻醉的中樞擴散及腦干麻醉

腦干麻醉是眼內(nèi)局部麻醉中最嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，可導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，即局麻藥造成中樞神經(jīng)中毒從而產(chǎn)生毒性反應(yīng)。腦干麻醉的臨床表現(xiàn)有很多種，這取決于分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的麻醉劑數(shù)量，穿刺針的深入程度和力度，以其臨床癥狀主要有輕微的興奮、失語、失聰、嚴(yán)重的心血管不穩(wěn)定性、窒息等。為預(yù)防局部麻醉的中樞擴散這種并發(fā)癥，必須使病人在穿刺時始終保持眼睛的前方，其原因是此時視神經(jīng)是松弛的;其次，行區(qū)阻滯麻醉時穿刺針的深度應(yīng)該加以控制不宜太深，避免穿透視神經(jīng)鞘膜或視神經(jīng)孔洞。

3.2 眼部并發(fā)癥

3.2.1 眼球受損

在眼科手術(shù)中，高度近視“長眼軸”病人易出現(xiàn)眼球受損的現(xiàn)象。有研究報告，當(dāng)患者眼軸超過26 mm時眼球穿孔的比例為45%。另外，后鞏膜葡萄腫的病人，不但眼軸較長，鞏膜較薄，易造成眼球受損。

眼球損害的主要癥狀是立即出現(xiàn)強烈的眼睛疼痛，突然失明，張力降低，紅反射降低，玻璃體出血，眼壓增高等。當(dāng)出現(xiàn)眼部損害時，應(yīng)當(dāng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并進(jìn)行超聲波檢測。根據(jù)眼球受損的嚴(yán)重性選擇治療方法，包括激光光凝、冷凝和需要時進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜介入手術(shù)等。

3.2.2 眼球后出血

眼球后出血是眼科手術(shù)中一種較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高于眼球受損。針頭直徑大于38毫米;注入針頭深入到非常多的眼眶頂端;既往有較重的血液病及血管病;老年人可以口服糖皮質(zhì)激素，阿司匹林，非留體抗炎藥物和抗凝藥物，受這些因素的影響，眼球后出血的發(fā)生率會有所增加。根據(jù)球囊內(nèi)出血的原因，可以將其分類為：靜脈出血和動脈出血。靜脈出血緩慢，通常以結(jié)膜淤血性水腫的形式出現(xiàn)，不會對視覺造成很大的影響;而動脈出血的發(fā)生速度很快，而且很難控制，典型的癥狀是眼眶內(nèi)壓力急劇上升，眼球突出，隨后發(fā)生腫脹、淤血。

因此，在麻醉過程中若發(fā)現(xiàn)眼球后出血，立即用手指或紗布墊按壓關(guān)閉的眼面部，直到出血已經(jīng)停止。靜脈內(nèi)注入乙酰唑胺或甘露醇，必要時可做外眥切口或前房穿刺，以降低眼球壓力，保證視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管的灌注。此外，在此期間，要做眼壓檢查，同時要做眼底檢查，觀察視網(wǎng)膜的循環(huán)情況。

結(jié)束語

綜上所述，眼部麻醉引起的并發(fā)癥很多且比較常見，若不能及時診斷和處理，不但會降低手術(shù)的療效，它也會給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對他們的身心造成巨大的損害，甚至?xí)?dǎo)致終生殘疾。因此，麻醉醫(yī)師必須能夠?qū)ξ＜耙暳蜕踩牟l(fā)癥進(jìn)行及時診斷和處理;并要保證先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，呼吸支持和加護(hù)護(hù)理能夠及時使用;廣大眼科醫(yī)生更要改變認(rèn)識，積極尋求新的預(yù)防和治療眼科手術(shù)麻醉并發(fā)癥的手段，以降低手術(shù)風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

[1]帖紅艷等，不同劑量透明質(zhì)酸酶在眼球周麻醉中降低眼內(nèi)壓臨床療效[J].中國實用眼科雜志，2014，23（11）：205.

[2]楊云英.眼科手術(shù)球后麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的原因及急救護(hù)理方法分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2019，13（18）：213-214.

[3]陳慧琴.眼科手術(shù)球后麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析及急救護(hù)理[J].首都食品與醫(yī)藥，2018，25（03）：22.

作者簡介： 袁敏 1968.07. 女 吉林省松原市 漢族 眼科主任醫(yī)師 前郭爾羅斯蒙古自治縣醫(yī)院