椎管內麻醉的研究進展

馬超

摘要：外科手術中經常需要對患者進行麻醉，這是為了能夠使手術能夠順利完成。嵴髓管內麻醉是目前臨床麻醉中應用頻率比較多的一項，主要是根據病人在手術區實施麻醉，通過將支配著手術區域的感覺神經活動加以阻滯，從而使病人無法感覺痛苦，給手術醫師創造了有效的手術條件。

關鍵詞：椎管內麻醉;外科手術

椎管內麻醉藥物，就是指將麻醉藥物透過嵴椎骨間隙對神經系統信息的傳遞產生阻礙，進而對中樞神經支配的區域產生麻醉治療效應。在椎管內通常有二種可以進行麻醉治療的空腔，一是硬脊膜外腔，另一種則是蛛網膜下腔。按照藥液灌注腔隙的不同，分別稱之為硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔阻礙麻醉治療，和蛛網膜下腔和硬脊膜外腔共同阻礙麻醉治療等。有相關的科學研究已證明，硬膜外阻滯麻醉和蛛網膜下腔阻礙麻醉治療均可有效控制機體的應激反應，并且能夠讓患者的血液動力學趨于平穩，這樣患者在手術的過程中出血量較少，對患者的術后恢復具有良好的作用。本文主要分析椎管內麻醉，為臨床麻醉發展提供可靠依據[1]。

1蛛網膜下腔阻滯麻醉

這種麻醉的方式又被人們稱為腰麻，是一種沿著腰椎間隙將蛛網膜下腔注入局部麻醉藥物的方式，其能夠對脊神經傳導功能產生阻斷作用，進而對相應的支配區域產生麻醉效果。一般是針對于臨床治療腹內、盆腔、下肢和肛門會陰部相關的外科疾病，但是患有中樞神經系統病變、休克、膿毒癥、脊柱畸形、急性冠心病發作、凝血功能失調以及反復傳播部位等有感染性病變的患者來說，這種麻醉的方式是不可選的。因為這種麻醉方式需要進行穿刺，而穿刺的位置在二個髂嵴連線與脊柱中線交會點，也就是L3-L4間隙或L4棘突，如果麻醉穿刺部位存在炎癥、畸形，那么就會導致患者的麻醉無法實施[2]。

該麻醉方式，一般將麻醉藥配成重比重溶液，也可用無菌注射用水配成輕比重溶液。羅哌卡因與布比卡因麻醉強度基本相同，但其心臟毒性更低、較安全。

2 硬脊膜外腔阻滯麻醉

硬膜外麻醉的具體方法，是先將局部麻醉藥直接打入病人硬膜外腔內，具有阻滯脊中樞神經支的效果，并對其支持部位形成短暫性麻醉效應。概要具有很好的可操作性和安全性，可以有效減少中樞神經系統和心血管中毒的風險。主要用于綜合治療，臨床中用于橫膈下的各種腹部疾病、腰部疾病和下半身疾病的治療，但是對于甲狀腺手術、上臂手術以及胸部手術的麻醉時需要謹慎考慮。

一般用1.5%-2%利多卡因、0.25%-0.33%丁卡因、0.5%-0.75%布比卡因及0.5%-1%羅哌卡因。常采用兩種藥物的聯合用藥，取長補短。如果病人沒有高血壓史，則可在局麻藥中增加1：20萬腎上腺素，以延長麻醉的持續時間。

3蛛網膜下腔與硬脊膜外腔聯合阻滯麻醉

這種方式的麻醉方案，被普遍應用對下腹部疾病以及下肢的外科疾病手術中。其優勢既是具備對腰椎穿刺麻醉后起效快、鎮痛充分和肌肉放松迅速的優勢，也具備在硬膜外阻滯術時調節腹腔內注射麻醉平面、適應長期術后的要求等優勢。穿刺方法主要有二種：一點法：經L二至L三棘突間隙先用特殊的聯合穿刺針作硬膜外穿刺，穿刺成功后再用相應的二十五G腰穿針經硬膜外穿刺針向內行蛛網膜下腔穿刺，當看見有腦脊液從穿刺針中流出時便可以將麻醉藥注射進去;隨后撤回腰穿針，再經硬膜外穿刺針向頭端放置硬膜外導管，并安裝導管即可。兩點法：先選T十二至L一作硬膜外腔穿刺并放置導管，然后再于L三至L四或者是L四至L五間隙內進行蛛網膜下腔穿刺[3]。

4麻醉并發癥

4.1麻醉期間常見并發癥

4.1.1血壓下降和心動過緩

血壓下降的發病率及其嚴重性都與藥物麻醉平面位置有著密不可分的關系，藥物麻醉平面位置越高、阻滯范圍較寬或者是進行藥物麻醉時患者已經患有血容積不夠、心臟功能不全的狀態，那么病人的血壓下降的速度便更快;特別是當麻醉平面高于T四之后，當心臟的加速神經活動被阻滯時，可以發生心動過緩以及血壓的突然降低。

4.1.2呼吸抑制

腹腔注射麻醉平面若過高，因胸節脊神經廣泛阻礙，肋間肌麻痹，常發生唿吸功能障礙，主要癥狀為胸悶氣短、說話費力，以至唿吸功能終止。

4.1.3全脊椎麻醉

全部脊神經都被阻滯，為硬膜外阻滯最嚴重的并發癥。通常由于硬膜被穿破，導致進入硬膜外腔的部分或整個局部麻藥直接進入蛛網膜下腔而引起。癥狀通常是在灌藥后幾分鐘內即發生進行性呼吸困難、血壓突然降低，繼而呼吸暫停、意識完全消失、甚至威脅生命安全。

4.1.4惡心嘔吐

病因主要有：迷走神經亢進使胃腸道的運動加劇;手術牽拉腹腔臟器;因低血壓、呼吸阻滯，引起大腦缺血缺氧而激動嘔吐中樞等。

4.1.5局麻藥毒性反應

系藥量過大或誤注射血管引起，在灌藥時一定要及時回吸，無血后仍可注藥，但其間宜密切監視病人有無自覺表現，一經出現，及時按局麻藥物中毒的處理原則加以處置。

4.2麻醉后并發癥

4.2.1頭痛

一般出現于腹腔注射麻醉后2-7天，常于病人術后初次抬頭及起身運動時出現，以枕額區疼痛尤為突出，坐下、立后加重，平躺時緩解。所以需要告知患者在術后的6-8小時要保持病床的水平，避免期間抬頭。

4.2.2尿潴留

主要因支配膀胱尿道的骶神經被嚴重阻滯后修復時間較晚而引起，此外下腹部或肛門、會陰部等術后切口的疼痛，和病人不習慣于平臥排尿等原因也可誘發術后尿潴留。

4.2.3神經損傷

偶見并發性脊神經根損害，在穿刺當時病人可訴有強烈觸電感覺，向單側放射，或術后發生該神經區域痛、感覺功能障礙。

4.2.4硬膜外血腫

病人的凝血機制障礙容易引起血腫，一旦發生，將產生不同程度的神經功能障礙，甚至發生截癱。常見表現為麻醉效果長期不退，或緩解后又發生肌無力、截癱等。

5討論

椎管內麻醉在外科手術中的地位很明顯，可以給病人帶來不同的麻醉療效，并針對不同的疾病選用適當的麻醉方法。但是在對病人實施麻醉的同時，還必須嚴密注意病人的生活體征，時刻注意血壓、心率的波動情況，及時對患者進行處理。

參考文獻：

[1]喻茜，羅林麗.椎管內麻醉中腰椎定位方法的研究進展[J].醫學綜述，2021，27（20）：4102-4107.

[2]宋康，金孝岠.經皮穴位電刺激輔助椎管內麻醉的研究進展[J].贛南醫學院學報，2021，41（06）：639-643.

[3]楊吉莉，蔣立量，夏中元，等.右美托咪定在產科手術椎管內麻醉中的應用研究進展[J].山東醫藥，2020，60（36）：96-100.