應用“環”理論治療下脛腓聯合損傷的療效分析

鄧雄偉，萬桃紅，陳德旺，鄭云龍，魏星星，胡和軍

（江西中醫藥大學附屬洪都中醫院骨傷八科，南昌 330000）

下脛腓聯合損傷是踝部損傷常見疾病，合并骨折的下脛腓聯合損傷是不穩定的，常需手術治療。踝關節穩定“環”最早由Neer1953年提出，他指出一個穩定的踝關節結構是由踝內側復合體、踝外側復合體和下脛腓韌帶聯合共同組成，如果三個復合體中的兩個是完整的或經過修復達到完整的，那么踝穴就是穩定的[1]，所以對于合并骨折的下脛腓損傷，能否通過修復內側和外側結構的穩定性，而達到下脛腓螺釘固定的相同效果，2013年12月至2018年12月，筆者對90例踝關節骨折合并下脛腓損傷進行回顧性研究，比較下脛腓螺釘、固定后踝骨塊、修復三角韌帶三種不同方法治療下脛腓損傷的臨床療效，報道如下。

表1 一般資料比較(n±s)

表1 一般資料比較(n±s)

注:性別構成比采用卡方檢驗，χ2=0．085，P=0.654＞0.05。年齡比較采用兩獨立樣本t檢驗，F=0.484，P=0.720>0.05。致傷原因采用卡方檢驗，χ2=0．5006，P＞0．05。Lauge-Hansen分型構成比采用卡方檢驗，χ2=0.9226，P=0.862＞0.05。

組別 例數性別男女 年齡（歲）致傷原因扭傷 車禍傷Lauge-Hansen分型SER PA PER下脛腓螺釘固定組后踝固定組三角韌帶修復組32 30 28 18 16 16 14 14 12 45.00±6.00 44.00±5.50 46.00±4.50 21 20 18 11 10 10 14 13 12 898 10 88

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：合并內外踝骨折，術前可以診斷有下脛腓損傷，（1）下脛腓間隙在正位X線上>5 mm；或脛腓重疊影在正位X線上<10 mm；或在踝穴位X線片上<1 mm；（2）CT平掃顯示踝關節下脛腓分離；（3）MRI顯示踝關節三角韌帶損傷。排除標準：年齡>70歲,年齡<16歲；開放性骨折；存在嚴重心、腦、血管等影響麻醉及手術的重要臟器合并癥。

共90例，男60例，女30例，年齡22～68歲，平均年齡（46±6.5）歲，均為閉合性骨折，根據Lauge-Hansen分型，旋后外旋型 （Supination External Rotation,SER）度39例，旋前外展型（Pronation Abduction，PA）25例， 旋 前 外 旋 型（Pronation External Rotation,PER）度26例。其中32例進行下脛腓螺釘內固定手術；30例采用后踝固定手術，28例進行三角韌帶修復手術。下脛腓螺釘固定組：男18例，女14例；年齡23～67歲，平均年齡（45.00±6.00）歲；扭傷21例，車禍傷11例。后踝固定組：男16例，女14例；扭傷20例，車禍傷10例；年齡21～68歲，平均年齡（44.00±5.50）歲。三角韌帶修復組：男16例，女12例；年齡24～66歲，平均年齡（46.00±4.50）歲，扭傷18例，車禍傷10例。各組患者性別、年齡、受傷原因及分型等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。三組傷后至手術時間6~10天，平均8天，手術均由同一組醫生完成。見表1。

1.2手術方法 三組患者入科后行石膏或骨牽引固定制動，24小時內對踝關節處采用冰敷，待24小時后采用院內活血消腫藥膏外敷，均給予靜滴七葉皂苷鈉利水消腫，完善常規術前檢查，完善術前各項檢查，必要時請相關科室會診。手術麻醉方式采用腰硬聯合麻。

下脛腓螺釘固定組：仰臥位，踝關節外側入路，顯露、復位外踝，采用鋼板螺釘固定，皮下筋膜分離可向前暴露下脛腓前聯合，前內側入路顯露、復位內踝，空心螺釘固定，復位固定成功后再處理下脛腓聯合分離。復位鉗鉗夾緊脛腓骨下端進行復位，直視并用手指觸摸下脛腓關節確定復位，C臂機透視確定下脛腓間隙<5 mm后，在脛距關節上方2~3 cm,經腓骨鋼板孔或鋼板后方腓骨皮質處（筆者經驗從鋼板后方腓骨皮質處更好操作），平行脛距關節面并向后傾斜30度用鉆頭鉆出骨隧道至脛骨內側骨皮質，攻絲后選擇合適長度的皮質骨螺釘固定（四層皮質）。最后行cotton實驗和應力外旋實驗陰性。

后踝固定組：漂浮體位，后外側、內側雙切口，采取復位固定外踝、后踝、內踝的順序，首先側臥患側肢體在上，腓骨后緣約1.5 cm縱行切口，一個切口兩個間隙進入，腓骨長短肌前緣分離顯露外踝，復位外踝并用外側解剖鎖定鋼板固定，腓骨長短肌與拇長屈肌間隙進入顯露后踝并復位，骨塊大用2~3枚直徑4.5 mm空心螺釘固定，骨塊小用1枚直徑4.0 mm或4.5 mm空心螺釘固定。仰臥后取內側入路顯露、復位內踝，用空心釘或加壓埋頭螺釘固定后，行cotton實驗和應力外旋實驗陰性。

三角韌帶修復組：仰臥位，先取踝關節內側切口，暴露三角韌帶淺層，外翻踝關節，清理內側關節間隙內的韌帶及軟組織，本組病例術中發現，三角韌帶深層從內踝尖部撕裂6例，從距骨止點處撕裂15例，體部撕裂7例。根據深層斷裂的部位，在內踝尖或距骨處擰入1枚帶線鉚釘，重建起止點，縫線先不收緊打結。取腓骨外側切口，復位外踝后用鎖定解剖鋼板固定，再維持內翻位將錨釘線收緊打結，最后修復縫合關節囊及三角韌帶淺層組織，行cotton實驗和應力外旋實驗陰性。

1.3術后處理 3組患者術后均24小時內使用一代抗生素頭孢唑啉鈉預防感染，術后即刻行肌肉收縮舒張鍛煉，術后第1天開始足趾及膝髖關節活動，第3天開始逐漸床上主被動行踝關節康復訓練和功能鍛煉，術后2周拆除縫線，下脛腓螺釘組無需取出下脛腓螺釘，三組患者術后約12周完全負重行走。

1.4評價指標 比較三組患者術中時間、術后并發癥、術后6個月時踝關節功能。并發癥：6個月內斷釘、內固定失效、踝關節僵硬；踝關節功能：采用AOFAS踝關節功能評分評定。

1.5統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析,定量資料采用(±s)表示，對各項觀察指標進行三組之間的方差分析，當F值有統計學意義時，再次進行兩兩之間的Q檢驗。優良率比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

表2 三組患者手術時間、傷口并發癥比較

表3 三組患者根據美國足踝外科協會足與踝關節評分(AOFAS評分)標準進行比較

2 結果

2.1 手術時間 下脛腓螺釘固定組手術時間（70.00±8.20）min；后踝固定組手術時間（90.00±9.50）min；三角韌帶修復組手術時間（55.00±7.80）min。3組間比較差異有統計學意義（P=0.023<0.05），見表2。

2.2并發癥 下脛腓螺釘固定組內固定失效1例，斷釘1例，踝關節僵硬1例，并發癥發生率9.3%；后踝固定組內固定失效0例，踝關節僵硬1例，并發癥發生率3.3%；三角韌帶修復組內固定失效0例，踝關節僵硬1例，并發癥發生率3.5%，下脛腓螺釘固定組總體術后并發癥發生率較其他2組高，3組間比較差異有統計學意義（P=0.016<0.05），見表2。所有患者未出現傷口感染、骨折不愈合等并發癥。

2.3 功能評分 所有患者獲得平均11個月隨訪。術后6個月3組療效按踝關節功能AOFAS評分評定，下脛腓螺釘組優23例，良7例，可1例，差1例，優良率93.7%；后踝固定組優25例，良3例，可1例，差1例，優良率93.3%；三角韌帶固定組優24例，良2例，可1例，差1例，優良率92.8%，3組間比較差異無統計學意義(P=0.578>0.05)，見表3。

3 討論

下脛腓聯合是維持踝關節穩定的重要結構，損傷常合并踝關節和腓骨高位骨折，約占踝關節骨折的23%[2]。其損傷常發生在Danis Weber分型的B、C型和Lauge-Hansen分型中的旋前外旋、旋前外展型、旋后外旋型，其中旋前外旋最常見[3]，踝關節活動時脛腓骨下端可發生生理范圍的微動,所以下脛腓是一個微動關節，對維持踝關節的穩定性和功能有重要意義。下脛腓損傷后可造成腓骨向后上或者外側移位，導致踝穴增寬、踝關節軸線發生變化等系列問題，如沒有得到及時治療,會導致創傷性關節炎，引起踝部疼痛，嚴重影響踝關節的活動，最后影響患者正常行走、負重 。如果誤診或者漏診導致陳舊性下脛腓損傷，往往需要通過下脛腓聯合融合術才能達到好的臨床療效[7]。所以，我們應重視踝關節骨折合并下脛腓損傷的診斷和治療，通過手術治療恢復下脛腓聯合解剖關系。

下脛腓螺釘固定既往作為治療下脛腓聯合損傷金標準，取得良好的臨床療效，在本組病例中踝關節功能優良率也是最高。但是它也存在螺釘松動斷裂、復位不良等并發癥。有學者認為下脛腓韌帶愈合后應取出螺釘，螺釘可影響踝節活動度，反復剪應力可導致螺釘松動、斷裂[8]，本組病例中下脛腓固定組有1例螺釘松動，1例螺釘斷裂。Song等[9]通過CT掃描螺釘固定下脛腓聯合后發現置入螺釘后下脛腓復位不良可達36%,Daniel[10]等回顧總結下脛腓損傷病例發現螺釘固定下脛腓約22%患者需要手術翻修。筆者在使用下脛腓螺釘固定手術術中會暴露下脛腓聯合，直視下復位，采用四皮質螺釘固定，術前與患者及家屬溝通，患肢完全負重前（約10周）取出下脛腓螺釘，本組下脛腓螺釘組有1例患者依從性差，負重前未來醫院取出螺釘，出現螺釘斷裂，占3.3%，由于采用的是四皮質螺釘固定，1年后取斷釘時并未出現取出困難，也沒有出現手術翻修。筆者經驗是在行下脛腓螺釘固定時直視下復位下脛腓并且四皮質固定，即使螺釘斷裂也不會出現取出困難。

除下脛腓螺釘，是否采取其它固定方式治療合并骨折的下脛腓損傷，Jones等[11]認為在踝關節骨折中，三角韌帶修復可恢復踝關節解剖位置，同時可獲得與下脛腓螺釘類似臨床結果，并且可避免螺釘取出術。Gardner等[12]建立踝關節骨折合并下脛腓損傷模型，通過生物力學測試發現，后踝骨塊固定后下脛腓聯合的穩定性可恢復70%。有專家認為后踝骨塊較小時，通過復位外踝后，后踝骨塊會因韌帶附著牽拉而自動復位，只有當骨塊超過25%～30%關節面且移位>2 mm者才需行切開復位內固定[13]。以上觀點忽視了后踝骨塊在重建下脛腓聯合穩定性中的重要作用，在本組病例中，筆者在后踝固定組手術中常發現2例病例即使外踝復位，后踝骨塊并不能因此而達到滿意復位。也有專家認為盡管后踝骨折塊是否累及25%關節面在臨床中常被作為一個手術治療閾值，但手術決策需要同時考慮其他因素的影響[14]，下脛腓聯合損傷就是臨床中必須考慮的一個重要因素。Bekerom等[15]研究表明，當后踝骨塊大于或等于脛骨遠端關節面的10%時，就需行切開復位內固定，否則將增加創傷性關節炎發生率。韓公斌等[16]通過支撐鋼板固定后踝骨折治療合并下脛腓聯合損傷的患者，獲得滿意的臨床療效，患者可以早期功能鍛煉。所以后踝骨塊在踝關節負重以及踝穴穩定方面均有重要意義，當合并下脛腓損傷的踝關節骨折中，固定后踝可以超過下脛腓骨螺釘固定效果。對于合并下脛腓損傷的踝關節骨折中，我們不以后踝骨塊面積作為是否固定標準，而根據術中穩定性，即使后踝面積小于5%，也可以通過固定后踝達到穩定。

由于三角韌帶位置較深，顯露困難，當踝關節骨折合并的三角韌帶損傷是否需要修復尚存在爭議。Warner[17]認為當踝關節內側間隙恢正常后，通過保守治療即可得到滿意療效，因為斷裂的三角韌帶可形成瘢痕愈合，當三角韌帶斷端嵌頓在踝穴，影響術中復位時，需要探查。趙宏謀等[18]研究認為三角韌帶是導致下脛腓聯合分離和內側踝穴增寬的重要因素，修補三角韌帶可降低內踝間距的復位不良率，達到與下脛腓聯合螺釘固定療效相同效果，不會出現螺釘斷裂問題。當臨床中踝關節骨折合并下脛腓和三角韌帶損傷是不穩定骨折，根據“環”的理論，是固定下脛腓還是修復三角韌帶，需根據術者經驗和術中具體情況，下脛腓螺釘固定操作簡單，三角韌帶相對手術技術要求要高。吳林軍等[19]認為處理踝關節損傷時應重視韌帶損傷，帶線錨釘修復內側三角韌帶能取得良好的踝關節功能恢復結果。

在本組三角韌帶修復組中，筆者采用帶線錨釘修復錨體可全部埋入骨組織，操作簡單，縫線強度大。在修復后，患者早期接受康復鍛煉，促進功能恢復，盡管如此，還是有1例出現踝關節僵硬，考慮在早期處理此類病例后經驗不足，打結時沒有注意縫線張力，所以在術中先行內側切口，對損傷的韌帶進行修補但不打結，待骨性組織復位后，調整內側縫線張力后打結。

本研究表明，對于合并踝關節骨折的下脛腓損傷，根據“環”理論對進行治療能達到很好的臨床療效，三種固定方式都能達到很好的臨床效果，三種固定方式手術時間比較都無顯著性差異，下脛腓螺釘固定簡單有效，需交代患者螺釘失效及斷裂的并發癥，固定后踝和修復三角韌帶相對說對術者經驗和手術技術要求更高。雖然彈性固定可取得與螺釘固定更好的臨床療效[20-21]，并允許下脛腓聯合彈性微動，但筆者所在醫院由于耗材招標原因不能使用，基于此原因，本研究中并未采用彈性固定治療踝關節骨折合并下脛腓損傷，這也是我們下一步研究的方向。