基于真實世界HIS 數據分析冠心病患者的臨床特征及用藥規律

高毅超，王泓午

（1.天津市南開區中醫醫院中醫科，天津 300193；2.天津中醫藥大學健康科學與工程學院，天津 301617）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD）簡稱冠心病，是常見的心血管疾病。近年來，其發病年齡呈現年輕化趨勢，并且發病率逐年遞增，成為我國城市居民的第2 位死因。截至2016 年，我國心血管疾病患病人數約2.9 億，推算冠心病患者約1100 萬人[1-3]。鑒于當前形勢，做好冠心病的防治工作迫在眉睫，尤其需要以基層醫院為主體，加強誘發冠心病的慢性疾病管理，以減緩冠心病的發病。醫院信息系統（hospital information system，HIS）指運用現代網絡通信技術對醫院物流、人流、財流產生的數據進行采集、存儲、分析、傳輸以及匯總，能夠為醫院日常運轉提供信息保障[4]。HIS 中的電子病歷數據樣本量龐大，采集信息真實，維度豐富且結構完整，是真實世界研究（real world study，RWS）的重要數據來源，為研究疾病的臨床特征，治療的用藥規律等提供基礎和依托。真實世界研究起源于實用性臨床試驗，是運用流行病學、生物統計學、循證醫學、藥物經濟學等多學科方法技術，整合多種數據資源而開展的[5]。真實世界研究首次由Kaplan NM[6]于1993 年提出，近幾年在臨床上應用發展迅速。真實世界研究是根據患者病情和意愿非隨機選擇治療措施的，并且注重有意義的結局及治療的長期評價。由于中醫學對疾病的辨證論治需要隨患者的病情變化進行調整，其數據更為復雜和多樣，因此在顯示出顯著治療效果之前，真實世界研究更為契合中醫學特點，可以用于探究發病機制、治療效果等[7，8]。本研究基于HIS 數據分析我院冠心病患者的臨床特征及用藥規律，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2018 年1 月1 日-2020 年12 月31 日于天津市南開區中醫醫院病區住院患者的醫療電子數據信息，主要包括：患者一般信息（性別、年齡、職業等），診斷信息（西醫診斷、中醫診斷及辨證分型），化驗檢查及醫囑信息等。納入標準：①記錄的第一診斷為“冠心病”或“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”患者的醫療電子數據信息；②患者的醫療電子數據信息完整。排除標準：患者因存在某些社會因素而持續住院者。獲取HIS 使用權限后，對我院2018-2020 年住院患者的醫療電子數據信息進行匯總，經過篩選，共納入1069 例患者。

1.2 數據規范化

1.2.1 職業分類的規范化 按照《中華人民共和國職業分類大典》將職業歸為8 個大類，即：各類專業、技術人員，國家機關、黨群組織、企事業單位的負責人，辦事人員和有關人員，商業工作人員，服務性工作人員，農林牧漁勞動者，生產工作、運輸工作和部分體力勞動者，不便分類的其他勞動者。

1.2.2 癥狀名稱的規范化 主要參考《中醫癥狀鑒別診斷學》和《中醫診斷學》等工具書，在準確保留原意的基礎上進行相應的規范和整理。具體方法：①將意思相近的癥狀名詞進行合并，如“喘息”“喘促”“喘逆”“呼吸短促”等統一歸納為“氣喘”；②把包含兩個癥狀的復合癥狀進行分解，如將“腰膝酸軟”分為“腰痠”和“腰膝無力”。

1.2.3 西醫診斷名稱及辨證分型名稱的規范化 西醫診斷名稱參照國際疾病分類標準編碼ICD-10，對疾病名稱進行規范整理。辨證分型名稱主要參考《證素辨證學》和《中醫證候鑒別診斷學》等工具書，對證型的名稱進行統一和規范。具體方法：①病位在心，只有單一致病因素的證型，如心血虛證，痰阻心脈證等；②病位在心，合并兩種致病因素的證型，如心氣陰兩虛證；③病位在心，同時還有另外一臟相關的證型，如：心腎陽虛證、心脾氣血虛證等。

1.2.4 藥物名稱的規范化 無論何種廠家、何種劑型，將主要化學成分或組方成分一致的西成藥均歸納為一種藥物。如“單硝酸異山梨酯片”“單硝酸異山梨酯注射液”統一為“單硝酸異山梨酯”。

1.3 質量控制 使用EpiData 3.1 數據庫雙人雙錄入，錄入人員均獲得碩士及以上學歷，錄入完畢后由專人負責檢查與校驗。

1.4 統計學方法 使用SPSS Statistics 20.0 對本研究數據進行統計學分析，使用SPSS Modeler14.1 軟件，基于Apriori 算法對患者的舌象、脈象、用藥等進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 性別、年齡分布及構成比 1069 例患者中男415 例，占38.82%；女654 例，占61.18%。年齡33～95 歲，平均年齡70.1 歲。各年齡段中，50～80 歲的患者共計1013 例，占患者總數的94.76%。

2.1.2 職業分布 患者的職業大部分集中在商業工作人員，服務性工作人員及生產工作、運輸工作和部分體力勞動者之中，共計758 例，占總數的70.91%，患者職業分布情況見圖1。

圖1 患者職業分布

2.2 發病節氣 超過60 例患者的發病節氣共5 個，分別是寒露、霜降、立冬、小雪、大雪，共計335 例，占31.34%，患者發病節氣情況見圖2。

圖2 患者發病節氣分布

2.3 癥狀特征

2.3.1 癥狀頻數分析 1069 例患者共出現12 個癥狀，總頻數為2261 次，其中頻數大于10 次的癥狀包括胸悶、憋氣、胸痛、心悸、氣喘、短氣，見表1。

表1 頻數大于10 次的癥狀分布（n，%）

2.3.2 癥狀關聯分析 使用Apriori 算法進行癥狀的關聯規則分析，將最小規則置信度調整為50%后，經分析共得出以下關聯規則，見表2。

表2 癥狀關聯規則表

2.4 患者舌象特征 使用Apriori 算法進行舌質和舌苔之間的關聯規則分析，將最小規則置信度調整為50%后，經分析共得出以下關聯規則，見表3。

表3 舌象關聯規則表

2.5 患者脈象特征 使用Apriori 算法進行脈象的關聯規則分析，將最小規則置信度調整為30%后，經分析共得出以下關聯規則，見表4。

表4 脈象關聯規則表

2.6 證型特征1069 患者共出現14 種證型，總頻數為1569 次。其中頻數大于100 次的證型包括心血瘀阻證、心氣陰兩虛證、心腎陽虛證、痰阻心脈證，見表5。

表5 患者證型分布（n，%）

2.7 合并疾病特征 將患者出現的合并疾病按所屬系統分類，共出現循環系統疾病、代謝疾病、骨關節疾病、神經系統疾病、消化系統疾病等13 種，總頻數為3702 次，見表6。將患者按照年齡和性別分層，分別對合并疾病進行頻數分析，取頻數最高的前10 位疾病，見表7。

表6 患者合并疾病頻數分布（n，%）

表7 合并疾病情況分布（n，%）

2.8 用藥規律分析

2.8.1 用藥頻數分析 在治療冠心病過程中，患者共用藥301 種，其中包括西藥208 種，中成藥93 種。患者用藥的總頻數為15215 次，頻數排名前10 位的藥物見表8。

表8 用藥頻數分布（n，%）

2.8.2 用藥種類頻數分析 在選取的1069 例患者的用藥記錄中，將西藥和中成藥分別按照藥理作用及功效進行分類，頻率排名前10 位的藥物見表9。

表9 用藥種類頻數分布（n，%）

2.8.3 藥物種類關聯分析 對所有藥物種類使用Apriori 算法進行關聯規則分析，見圖3。將最小規則置信度調整為90%后，經分析共得出藥物種類的3項關聯分析，見表10。

表10 三種藥物間的關聯規則表

3 討論

3.1 發病誘因 在選取的1069 例患者中，50～80 歲患者的發病率較高；職業以商業工作人員，服務性工作人員，生產工作、運輸工作和部分體力勞動者為主。機體隨年齡的增長，或過度操勞，致使精氣耗傷。《內經》有云：“精氣奪則虛”，“邪之所腠，其氣必虛”，因此這些因素導致人體處于容易罹患疾病的狀態。二十四節氣是中國古代制定的一種用以指導農事的補充歷法。中醫認為人體陰陽、脈象、氣血等具有一定的節律特點，認識到疾病的發生、發展以及變化和節氣有密不可分的關系[9]。本研究發現，冠心病發病最多的節氣依次為寒露、立冬、大雪、小雪、霜降。二十四節氣中，霜降、寒露已是深秋，立冬標志著冬季的開始，故在秋冬交季時，冠心病較易發作。因天氣逐漸轉涼，氣溫降低，寒性收引，凝滯心脈，則氣血運行不暢，血行瘀滯，發為本病。再者，寒為陰邪，易襲陽氣，如素體陽虛，陰寒邪氣痹阻胸陽，亦可發病。

3.2 臨床特征 冠心病發作時多以胸悶、憋氣為主要癥狀，也有小部分患者以心悸為表現。對癥狀進行關聯規則分析，可知胸悶與心悸、胸悶與憋氣關聯性較強。冠心病患者胸陽被遏，氣虛為本，則有胸悶、憋氣的癥狀[10]。氣虛則無力推動、輸布津液，致使心陰不足，故而出現心悸。經關聯分析患者的舌象發現，舌暗紅與苔白關聯性最強且出現的概率最大，是冠心病患者最常出現的舌象之一。此外，舌暗紅還分別與苔黃、苔白膩、苔薄白、苔黃膩等關聯性較強。舌質暗紅多提示體內存有瘀血，與不同舌苔相結合，則有不同的臨床意義。舌暗紅見有黃苔，但舌苔不膩，提示在瘀血阻絡的基礎上，尚兼有內熱之象，或因陰虛而生內熱，或為氣滯血瘀日久，郁而化火[11]。同時，熱邪煎灼陰血成瘀，瘀血內結而化熱，使阻滯更加嚴重[12]。如若出現苔黃膩，則是由于在上述病理變化基礎上，或因情志不遂，脾胃受損，體內生濕[13]；或因氣血津液代謝異常，邪氣致使臟腑功能失常，體內生痰[14]。舌暗紅兼有白膩苔，提示患者平素脾虛，痰濕內蘊，津血同源，并可相互轉化，津虧可至血液凝滯，痰阻可至血停，血瘀之后，氣不得行，則痰濕更盛，故可見于心脈痹阻兼見痰濁內生之證[15]。舌淡紅苔白多見于心腎陽虛證，因氣為血之帥，血為氣之母，心腎陽氣不足，則無力推動血液行于脈中，舌為心之苗竅，故可見淡紅之象[16]。舌紅少苔多為氣陰兩虛證的舌象表現，多為素體本虛，或患病日久，耗氣傷津加重之故[17]。

在脈象的關聯分析結果中，沉脈與細脈的關聯性較強且出現的概率較大，是最為常見的脈象，此為陽氣虛衰所致。弦脈與滑脈的關聯性較強，因瘀血、痰飲阻滯氣機，脈氣不利，則見脈弦滑，文獻研究亦發現冠心病痰瘀互結證患者的脈象以脈滑、脈弦、脈弦滑等為多見。脈細弱多提示氣血不足之證，脈沉澀是內有氣滯、瘀血等實邪的脈象表現。

本研究顯示，心血瘀阻證、心氣陰兩虛證、心腎陽虛證和痰阻心脈證共計出現1536 次，是常見的主要證型。素體正氣已虛，陽氣不足，可使血運失常，瘀滯不行，痹阻心脈，不通則痛。邪郁于里，氣血內困，則脈沉有力。血行不暢，故脈氣往來艱澀。氣虛血運無力，生化乏源，無以濡養心脈，則亦至心陰不足，心神失養，可見心悸怔忡，失眠多夢等。陰虛則熱，熱傷津液，可見舌紅少苔。心腎陽虛，鼓動無力，陰寒痰飲乘于陽位，阻遏胸陽，發為胸痹。陽氣虛衰，陰寒內盛，氣血運行不利，則見舌淡白苔白。正虛體弱，脈氣無力，則脈沉無力。氣不足則無力推動血液運行，營血虛則不能充盈脈道，則脈細。脾胃損傷，運化失健，聚濕成痰，或內傷氣郁，久致生痰，上犯心胸清曠之區，阻遏心陽，氣機不暢，心脈痹阻，而成胸痹。痰濁內生，阻遏心脈，則見舌暗紅苔白膩。本病之病性要素與寒凝、氣滯、瘀血、痰濁等有關，基本病位在心，與胸痹心痛病等基本辨證規律相吻合[18]。通過對癥狀、舌象、脈象的分析，從中醫學理論角度反映了冠心病患者的臨床特征，同時詮釋了本病的病因病機，解釋了疾病產生發展過程，顯示出中醫學辨證論治的特點和優勢。

3.3 患者用藥情況分析 本研究1069 例患者治療過程中所涉及藥物共計301 種，分為西藥208 種和中成藥93 種。患者總用藥頻數為15 215 次，左卡尼汀注射液、單硝酸異山梨酯、硫酸氫氯吡格雷片使用頻率排名前3 位。左卡尼汀注射液的主要功能是促進脂類代謝。它是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，腦、腎等許多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。對于各種組織缺血缺氧，左卡尼汀通過增加能量產生而提高組織器官的供能。單硝酸異山梨酯為硝酸異山梨酯的主要活性代謝產物，可通過擴張外周血管，特別是增加靜脈血容量，減少回流量，降低心臟前后負荷，而減少心肌耗氧量；同時還可通過促進心肌血流重新分布而改善缺血區血流供應，可能通過這兩方面發揮抗心肌缺血作用。氯吡格雷選擇性抑制二磷酸腺苷與它的血小板受體的結合及繼發的二磷酸腺苷介導的糖蛋白GPⅢb/Ⅲa 復合物的活化，因此抑制血小板聚集。同時，氯吡格雷經CYP2C19、CYP3A4 等多種CYP450 同工酶代謝為活性產物后發揮抗血小板作用，抑制血小板聚集[19]。

本研究301 種藥物中，西藥按照藥理作用分類，中成藥按照功效進行分類。其中，最常應用的西藥類別有抗心絞痛藥、營養類藥、抗凝血藥、抗高血壓藥、利尿劑、調血脂藥等。中成藥中則以活血化瘀類藥物為最多見。冠心病的治療過程中，藥物與藥物聯合使用是治療的關鍵。本研究顯示，治療冠心病常用的兩種西藥的組合包括抗心絞痛藥+營養類藥、抗心絞痛藥+抗凝血藥、抗心絞痛藥+調血脂藥、抗心絞痛藥+抗高血壓藥和抗凝血藥+調血脂藥；常用的西藥與中成藥的組合是抗心絞痛藥+活血化瘀類藥和抗凝血藥+活血化瘀類藥。常用的三種藥物組合是抗心絞痛藥+抗凝血藥+活血化瘀類藥，抗心絞痛藥+抗凝血藥+營養類藥，抗心絞痛藥+調血脂藥+抗凝血藥，抗心絞痛藥+調血脂藥+活血化瘀類藥和抗心絞痛藥+調血脂藥+營養類藥。針對冠心病不同類型，確定不同的治療原則。穩定型心絞痛應改善心絞痛癥狀，降低心肌梗死和死亡風險。不穩定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死需要穩定斑塊、治療殘余心肌缺血和并發癥，進行長期二級預防。如若出現心肌梗死，則挽救瀕死心肌細胞，縮小心肌缺血范圍，及時處理各種并發癥。上述治療冠心病主要用藥，聯合用藥組合基本上遵從臨床指南的推薦[20]，也體現了冠心病患者的用藥特點及規律。

本研究不足之處：本研究尚存在樣本量偏小的問題，并且僅表現出一家醫院冠心病患者的情況，很難避免治療用藥等方面的局限性。期待可以有與其他醫院合作的機會，能夠從更為全面、廣泛的角度對冠心病的臨床特征、用藥規律等進行研究。

總之，真實世界研究中，冠心病患者的癥狀、舌象、脈象可以反映出其臨床特征，體現了中醫學辨證論治的特點和優勢。中西醫結合治療用藥具有一定的規律性，并且與相關診療指南內容相一致。