穴位貼敷對腹腔鏡術后胃腸功能恢復效果的Meta 分析

王小麗，魏鈺鈺，肖霞萍，唐 銳

（1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院護理部，甘肅 蘭州 730050）

隨著微創手術的飛速發展，腹腔鏡手術已得到臨床的普遍認同，極大的減少了患者的痛苦[1]。腹腔鏡手術雖具有創傷小、疼痛輕和恢復快等優勢，但受氣腹和手術因素的影響，腹腔鏡術后引起的胃腸道紊亂尤為突出[2]。術后胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal disorder，PGID）是指胃腸道的運動在術后3～5 d 仍未恢復正常，同時引起惡心嘔吐、腹脹腹痛、腸鳴音減弱或消失、肛門停止排氣排便等一系列癥狀和體征[3]。腹腔鏡術后胃腸道功能障礙引起的一系列癥狀，嚴重影響患者的預后情況[4]。常規的治療和護理措施因圍手術期特殊要求及藥物不良反應等限制[5]，不能有效的滿足患者需求，因此應尋找有效的措施，減少腹腔鏡術后胃腸道障礙引起的不良反應，從而促進患者的康復[6]。近年來，中醫在治療腹腔鏡術后胃腸功能的方面取得了一定的成效[7]。穴位貼敷是以經絡學為理論基礎，將藥物研成細末，用特殊介質調成糊狀或軟膏，貼敷于相應的穴位。作為一種經濟適用又安全中醫外治法[8]，穴位貼敷在腹腔鏡術后胃腸道功能紊亂的臨床治療中已取得較大的發展[9]。研究表明[10]，穴位貼敷有助于腸鳴音的恢復，緩解胃腸道問題。穴位貼敷用于治療術后胃腸道功能紊亂的報道眾多[11-13]，但現有的研究大多為非多中心、大樣本隨機對照試驗，影響單個研究的可信性。近年來少有研究系統性的探討穴位貼敷治療腹腔鏡術后胃腸功能恢復的效果?；诖?，本文旨在通過Meta 分析方法對穴位貼敷在腹腔鏡術后胃腸功能恢復的效果進行分析，探究穴位貼敷的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索CNKI、維普（VIP）、萬方、CBM、PubMeb、Cochrane Library 數據庫，檢索時間為建庫至2021 年5 月5 日。通過主題詞與自由詞相結合的方法，中文檢索詞以“穴位貼敷”“穴位敷貼”“中藥敷貼”“中藥貼敷”“中藥外敷”“敷臍”“腹腔鏡術后”“腹腔鏡手術”“胃腸”“胃腸功能”“胃腸動力”為主題詞；英文檢索詞包括“point application therapy”“acupoint application”“Chinese acupoint application”“Chinese medicine plaster”“External applications”“Laparoscopic surgery”“Surgery,Laparoscopic”“gastrointestinal motility”“Motility,Intestinal”“randomized controlled trial”“Randomized”等。

1.2 納入標準 ①研究對象：腹腔鏡術后的患者，其性別、種族、年齡、術中麻醉方式和手術方式不限；②研究類型：臨床RCT 試驗或者q-RCT 試驗，無論是否使用盲法，研究各組失訪率不大于15%，研究文獻的語種為中英文文獻；③干預措施：對照組給予腹腔鏡術后的常規護理或者聯合安慰劑穴位貼敷，干預組在對照組的基礎上給予穴位貼敷，選穴的部位無特殊要求；④結局指標：主要結局指標包括術后腸鳴音恢復正常時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次進流質或半流質飲食的時間，次要結局指標主要為術后腹脹的發生率。

1.3 排除標準 ①干預組除中藥穴位貼敷外還聯合其它中醫外治法；②穴位貼敷在術前即開始干預；③無明確的結局指標；④信息不全且無法獲取相關數據；⑤同一試驗重復發表；⑥動物實驗或綜述等二次研究。

1.4 文獻篩選 將數據庫中檢索到的文獻導入EndNote X9 中自動去重，由兩名研究人員根據納入和排除標準獨立篩選文獻，若遇到分歧則咨詢第3 名研究者，并交叉核對納入結果。通過閱讀文獻題目和摘要后進行初篩，排除不符合要求的文獻后，再閱讀全文完成復篩，確定最終納入文獻。

1.5 資料提取 在最終納入文獻中提取的主要內容有：①基本資料，包含題目、作者、發表年份；②研究的基本信息，包含平均年齡、樣本量、試驗組和對照組干預措施、干預時間；③研究的結局指標。

1.6 質量評價 文獻的質量評價依據Cochrane 評估工具，主要包括以下7 個方面：①隨機分配的方法；②分配的隱藏；③對研究者和受試者設盲；④對結果測評者實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他可能的偏倚。質量評價由兩名研究人員獨立完成并交叉核對評價結果，若有分歧則咨詢第3名研究人員。

1.7 統計學方法 采用RevMan 5.4 和Stata 14 軟件進行數據分析，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，計數資料采用比值比（OR）為效應指標，顯著性水平設為α=0.05，同時計算95%置信區間（CI）。對于研究結果的異質性檢驗，若I2＞50%，P＜0.05 時，則應尋找異質性的來源，進行亞組分析和敏感性分析；若無明顯異質性來源則選用隨機效應模型；若I2＜50%，P＞0.05 時，則選用固定效應模型。文獻的發表偏倚用漏斗圖結合Egger 檢驗進行定量分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得1772 篇文獻，通過EndNote X9 去重后獲得1165 篇，通過閱讀題目和摘要，排除不符合要求文獻后剩余68 篇，閱讀全文后排除55 篇，最終納入13 篇。文獻篩選結果及流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 文獻基本信息 共納入13 篇文獻，均為雙臂的RCTs，納入研究對象共計1162 例，其中干預組603例，對照組559 例，干預組總計退出6 例，對照組退出7 例，涉及8 種艾灸方法：溫和灸、隔藥灸、隔姜灸、雷火灸、熱敏灸、溫灸箱灸、益元灸和溫針灸，納入研究的基本信息見表1。

表1 文獻基本信息

2.3 文獻質量評價 使用Cochrane 評估工具對納入的13 篇[14-26]文獻作質量評價，其中6 篇[14-18，21，26]選用隨機數字表法進行隨機分組，6 篇雖提及隨機的方法但具體措施不清楚，1 篇[19]按入院編號隨機分組有發生高風險偏倚的可能；僅1 篇[17]文獻提及盲法的使用和分配隱藏，其中12 篇文獻均未提及，故評價為偏倚風險不清楚。文獻評價結果見圖2。

圖2 文獻偏倚風險評價

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 腸鳴音恢復正常時間 納入的13 篇[14-26]文獻均報道了術后腸鳴音恢復正常時間，異質性檢驗有統計學差異（I2=86%，P＜0.00001），通過逐一剔除的方法進行敏感性分析，仍無法消除其異質性，故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組腸鳴音恢復正常的時間早于對照組，差異有統計學意義（MD=-6.61，95%CI：-7.77～-5.46，P＜0.001）。由于文獻異質性較大，根據手術部位進行亞組分析，分為腹腔鏡膽囊切除術后、腹腔鏡胃腸道術后和腹腔鏡婦科術后三個亞組，Meta 分析結果顯示，干預組在腹腔鏡膽囊切除術后（MD=-7.97，95%CI：-10.71～-5.23，P＜0.001）、腹腔鏡胃腸道術后（MD=-6.59，95%CI：-9.53～-3.53，P＜0.001）、腹腔鏡婦科術后（MD=-5.94，95%CI：-7.37～-4.50，P＜0.001）均能有效縮短腸鳴音恢復正常時間，見圖3。

圖3 腸鳴音恢復正常時間的Meta 分析

2.4.2 肛門首次排氣時間 納入的13 篇[14-26]文獻均報道了肛門首次排氣時間，異質性檢驗有統計學差異（I2=99%，P＜0.00001），通過逐一剔除的方法進行敏感性分析，仍無法消除異質性，故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組肛門首次排氣時間早于對照組，差異有統計學意義（MD=-8.76，95%CI：-19.45～4.06，P＜0.01）。由于文獻異質性較大，根據手術部位進行亞組分析，分為腹腔鏡膽囊切除術后、腹腔鏡胃腸道術后和腹腔鏡婦科術后三個亞組，Meta 分析結果顯示，干預組在腹腔鏡膽囊切除術后（MD=-6.57，95%CI：-8.20～-4.94，P＜0.001）、腹腔鏡胃腸道術后（MD=-8.83，95%CI：-13.58～-4.08，P＜0.001）、腹腔鏡婦科術后（MD=-10.59，95%CI：-16.64～-4.54，P＜0.001）均能有效縮短肛門首次排氣時間，見圖4。

圖4 肛門首次排氣時間的Meta 分析

2.4.3 首次排便時間 共12 篇[14-25]文獻報道了首次排便時間，通過異質性檢驗具有統計學差異（I2=98%，P＜0.00001），通過逐一剔除的方法，仍無法消除異質性，故采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組首次排便時間早于對照組，差異具有統計學意義（MD=-10.65，95%CI：-14.40～-6.81，P＜0.001）。由于文獻異質性較大，根據手術部位進行亞組分析，分為腹腔鏡膽囊切除術后、腹腔鏡胃腸道術后和腹腔鏡婦科術后三個亞組，Meta 分析結果顯示，干預組在腹腔鏡膽囊切除術后（MD=-11.69，95%CI：-14.64～-8.75，P＜0.001）、腹腔鏡胃腸道術后（MD=-9.08，95%CI：-15.23～-2.93，P＜0.001）、腹腔鏡婦科術后（MD=-10.19，95%CI：-16.22～-4.16，P＜0.001）均能有效縮短首次排便時間，見圖5。

圖5 首次排便時間的Meta 分析

2.4.4 術后首次進流質或半流質飲食時間 共2 篇[20，26]文獻報道了首次進流質或半流質飲食時間，異質性檢驗結果為差異無統計學意義（I2=0%，P=0.69），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組首次進流質或半流質飲食的時間早于對照組，差異具有統計學意義（MD=-10.73，95%CI：-12.27～-9.18，P＜0.001），見圖6。

圖6 術后首次進流質或半流質飲食時間的Meta 分析

2.4.5 腹脹發生率 共5 篇[15-19]文獻報道了腹脹發生率，異質性檢驗結果為差異無統計學意義（I2=31%，P=0.21），故采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，干預組腹脹發生率少于對照組，差異有統計學意義（OR=0.18，95%CI：0.12～0.28，P＜0.001），見圖7。

圖7 術后腹脹發生率的Meta 分析

2.5 發表偏倚分析 利用RevMan5.4 作漏斗圖和Stata 14 中的Egger 檢驗對納入文獻的發表偏倚作定性和定量分析。對納入研究的腸鳴音恢復正常時間作發表偏倚分析，結果顯示漏斗圖較為對稱，Egger 檢驗中[21]，差異無統計學意義（P=0.216），不存在發表偏倚，見圖8。

圖8 術后腸鳴音恢復正常時間的漏斗圖

3 討論

3.1 穴位貼敷對腹腔鏡術后胃腸功能恢復的效果 腹腔鏡術后胃腸功能紊亂在中醫上屬于“痞滿”“嘔吐”“納呆”“吞酸”等疾病范疇。基本病機為術后患者氣血虧虛，全身氣機升降失司，氣血瘀滯則腹部脹痛不舒[27]。研究證明[28，29]，穴位貼敷對腹腔鏡術后引起的胃腸功能紊亂具有良好的療效。本研究結果表明，穴位貼敷在腹腔鏡術后胃腸功能恢復方面療效突出，具體表現為：可加快腸蠕動恢復和肛門排氣排便時間、縮短首次進食時間、降低術后腹脹的發生率。關于穴位貼敷發揮治療作用的機理，祖國醫學認為，穴位貼敷通過刺激患者的穴位，激發經絡之氣[30]，藥物借助腧穴，肌膚等[31]，循經絡而到達臟腑[32]，起到去除宿疾的作用[33]。穴位貼敷通過貼敷在特定穴位的藥物，藥物中有效成分經過經絡傳導，起到疏通氣機、消除氣滯的作用[34]。現代醫學認為，穴位敷貼主要從藥物對機體的局部刺激、經絡傳導以及透皮吸收3個方面來發揮作用[35]。穴位貼敷將穴位刺激和藥物效應緊密結合起來，更有利于患者術后胃腸功能的緩解[36]。結合其作用于病變處的時間長、危害小、安全性高，因此更容易讓患者接受。同時研究表明，穴位貼敷、艾灸、穴位按摩等中醫外治法均可以降低術后腹脹發生率，其中穴位貼敷的治療效果最佳[37]。這可能由于經穴對藥物具有外敏感性和放大效應，不只是穴位刺激和藥物吸收兩者功效的簡單疊加，而是相互作用，可以取得單純用藥或其他中醫外治法無法達到的效果，產生協同效應[38]。結合辨證論治的中醫理念[39]，將會使穴位貼敷具有更好的臨床優勢。

3.2 納入研究的方法學質量 本研究中納入的文獻，其中12 篇未實施盲法和分配隱藏，6 篇雖提及隨機化，但未說明具體的隨機方法，納入的文獻質量較低，可能對結果產生偏倚。納入研究的異質性較大，影響結論的可靠性，其產生異質性的原因可能有：①納入研究的對象雖然均為腹腔鏡術后的患者，但患者手術時間、手術方式和術后鎮痛措施等基線資料的報道均不完整，影響對于異質性來源的詳細分析，所以采用隨機效應模型對研究結果進行分析，同時根據手術部位進行亞組分析；②干預措施雖然均為中藥穴位貼敷，但干預介入的時間、干預的時間、干預的療程、穴位的選取和穴位貼敷所選的中藥方面都不盡相同，從而對結果產生偏倚；③在結局指標的測量上，部分文獻未作出完整的報道，存在不穩定性。

通過對納入文獻的質量和異質性來源分析，今后在此方向的研究應注意：進行大樣本、多中心和高質量的隨機對照臨床試驗，并嚴格按照隨機對照試驗的要求進行客觀報道；制定標準化的穴位貼敷護理操作規范，以客觀數據作為評估實施的指標；中醫強調辨證論治和辨證施護，應加強中醫各種不同證型胃腸道功能的穴位貼敷研究；尚未見對于穴位貼敷具體療程的研究，穴位貼敷在術后患者的介入時機方面研究極少，今后的研究可在此方向上進行深入探究。

3.3 本研究的局限性 本研究局限性包括：由于穴位貼敷方面發表的英文文獻較少，檢索范圍的限制，本研究納入的文獻均為中文文獻；穴位貼敷中穴位、藥物、介入時機、干預時間和干預療程等差異較大，其本身會產生異質性；本研究所納入的文獻均為陽性指標，可能存在未發表的陰性指標，會對結果產生偏倚。因此，以上因素會在一定程度上影響Meta 分析結果的可靠性。

綜上所述，穴位貼敷在腹腔鏡術后胃腸功能恢復中的效果突出，對患者術后的康復起到了促進作用，但受文獻質量的影響，仍需更多高質量的隨機對照試驗對本研究結論進行論證。