后外側入路及后側鋼板固定腓骨在旋后外旋型踝關節骨折治療中的應用價值

王巨鵬

（天津市西青醫院骨二科，天津 300380）

旋后外旋型踝關節骨折（supination-external rotation fracture）是常見關節內骨折疾病，若未及時治療，可導致距骨后外側半脫位，引發嚴重踝功能障礙，對患者日常生活造成了嚴重影響[1，2]。現階段，切開復位內固定術（open reduction and internal fixation，ORIF）是治療旋后外旋型踝關節骨折的主要方式，該術式可有效復位解剖結構，重建踝關節功能，治愈效果理想[3]。既往多采用外側入路外側腓骨鋼板內固定治療方案，但研究發現[4，5]，該方案多伴有穩定性不足、切口張力及內固定強度差等問題。而后外側入路及后側腓骨鋼板內固定方案可有效彌補以上弊端，保證固定強度，加快患者的術后功能恢復[6，7]。現本研究結合2019 年5 月-2021 年5 月天津市西青醫院骨二科收治的128 例旋后外旋型踝關節骨折患者，觀察后外側入路及后側鋼板固定腓骨在旋后外旋型踝關節骨折治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月天津市西青醫院骨二科收治的128 例旋后外旋型踝關節骨折患者，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各64 例。對照組男53 例，女11 例；年齡20～58 歲，平均年齡（43.76±12.50）歲；Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度48 例，旋后外旋Ⅳ度16 例；受傷部位：左側31 例，右側33 例；致傷原因：扭傷31 例，墜落傷16 例，交通傷17 例。觀察組男51 例，女13 例；年齡21～57 歲，平均年齡（43.64±12.42）歲；Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度49 例，旋后外旋Ⅳ度15 例；受傷部位：左側32 例，右側32 例；致傷原因：扭傷33 例，墜落傷16 例，交通傷15 例。兩組性別、年齡、Lauge-Hansen 分型、受傷部位、致傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情且自愿參加。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經臨床及影像學檢查確診為旋后外旋型踝關節骨折；②均為單側新鮮閉合性骨折；③符合切開復位內固定術治療指征。排除標準：①合并骨關節炎及其他部位骨折的患者；②手術禁忌證者；③凝血功能障礙及惡性腫瘤者；④妊娠及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用外側入路外側腓骨鋼板內固定治療，患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，取腓骨外側做切口入路，依次切開皮膚、分離皮下組織、筋膜，暴露外踝骨折斷端后，適當清理，于直視下進行牽引復位，依次復位后踝、外踝、內踝，將后踝由前外往后外方向復位，并以螺釘固定。完成解剖復位后，于腓骨外側用鎖定鋼板固定外踝骨折，完畢后于C 型臂X 線機透視下確定復位效果，確認無誤后，常規止血、沖洗，逐層縫合。

1.3.2 觀察組 采用后外側入路后側腓骨鋼板內固定治療，患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉，于跟腱后外側緣做縱行切口，切開皮膚、皮下組織、筋膜，并依次分離皮下、腓骨肌腱與長屈肌，向內側牽拉腓骨長屈肌腱，充分暴露外踝骨折段，于直視下牽引復位，方式同上。外踝骨折解剖復位后，于腓骨后側采用鎖定鋼板固定外踝骨折，完畢后于C 型臂X 線機透視下確定復位效果，確認無誤后，常規止血、沖洗，逐層縫合。

1.4 觀察指標 比較兩組手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間、術后并發癥（切口感染、皮膚壞死、腓骨肌肌腱炎、鋼板移位）、踝關節功能[踝關節評分（Kofoed）、美國矯形外科足踝協會（AOFAS）踝-后足功能評分]、踝關節功能恢復效果（術后6 個月）。骨性愈合：無局部壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動，可連續行走3 min，骨折不變形。Kofoed 評分[8]：包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活動度（20 分）3 項，共100 分，分值越高表示踝關節功能越好。AOFAS評分：包括疼痛、功能、自主活動、地面步行及步態等，共100 分，分值越高表示踝關節功能恢復越好。踝關節功能恢復效果：①優：AOFAS 評分90～100分；②良：AOFAS 評分75～89 分；③可：AOFAS 評分50～74 分；④差：AOFAS 評分＜50 分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間比較 觀察組手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間比較（±s）

表1 兩組手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間比較（±s）

2.2 兩組術后并發癥比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組踝關節功能比較 兩組術后3 個月Kofoed、AOFAS 評分均高于術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Kofoed、AOFAS 評分比較（±s，分）

表3 兩組Kofoed、AOFAS 評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 兩組踝關節功能恢復效果比較 觀察組術后6個月踝關節恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組踝關節功能恢復效果比較[n（%）]

3 討論

旋后外旋型踝關節骨折是踝關節損傷常見類型，多由外旋暴力所致，其治療要求準確復位、有效固定，以保證關節功能的快速恢復，否則將導致關節接觸應力的改變，引發創傷性關節炎等不良后果[9，10]。目前，臨床多以切開復位內固定術作為旋后外旋型踝關節骨折的主要治療方式。傳統外側入路及外側腓骨鋼板內固定方案可通過脛骨遠端后外側骨折及后踝的暴露，顯露骨折部位，進而完成修復與固定操作[11]。但外踝部骨質為松質骨，其強度較弱，螺釘把持力差，可影響內固定鋼板的牢固性，引起踝關節穩定性下降，其易導致內固定材料穿出，損傷外踝關節面[12]。同時，踝關節外側皮膚及皮下組織較少，固定鋼板的置入易造成切口處張力增大，影響切口愈合，且伴有一定的感染風險[13]。而后外側入路及后側腓骨鋼板固定方案則具有更高的應用優勢，其切口在腓骨后緣，可通過肌間隙顯露后踝，有利于復位及固定等操作，簡便快捷，且大大減少了手術對關節內組織的損傷[14，15]。同時，鋼板放置于腓骨后方可起到良好的支撐作用，且該處位于骨折的張力側，有效避免了骨折的后移風險，符合防滑接骨板的原理，其固定效果更為理想[16]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口愈合時間、骨性愈合時間均短于對照組（P＜0.05），提示后外側入路及后側腓骨鋼板內固定方案可縮短手術時間，加快患者的切口及骨折愈合速度，這與季磊等[17]研究結果一致。分析認為腓骨后側較外側更為平坦，有利于鋼板的放置與固定，操作簡單快捷，因而手術時間相對較短。同時，踝后側軟組織覆蓋良好，血供豐富，切口更易愈合[18]，且后側固定可保證螺釘完全穿過皮質骨，其固定效果更佳，可縮短患者開始鍛煉的時間[19]，因而術后愈合更快。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明后外側入路及后側腓骨鋼板內固定方案的術后并發癥較少，安全性高。究其原因為鋼板置于腓骨后方，其表面有長短肌腱的覆蓋保護，可防止內固定材料穿出，減少感染的發生風險[20，21]。同時，腓骨后方與鋼板契合更好，可避免骨折端后移等情況，總體并發癥發生率低。但本研究發現觀察組術后存在一定的腓骨肌肌腱炎情況，分析認為后側腓骨鋼板內固定雖避免了螺釘對關節面的損傷，但增加了螺釘的把持力，因而容易引發腓骨肌肌腱炎的出現[22]。觀察組術后3 個月Kofoed、AOFAS 評分高于對照組，且觀察組術后6 個月踝關節恢復優良率高于對照組（P＜0.05），提示后外側入路及后側腓骨鋼板固定方案更有利于患者踝關節功能的恢復，與潘艷華[23]的研究相似。可能與后側入路及鋼板后側固定方案具有更高的固定強度，可承受早期功能鍛煉，有利于術后鍛煉的早期進行有關，因而功能恢復更優。

綜上所述，后外側入路及后側腓骨鋼板固定治療旋后外旋型踝關節骨折，可縮短其手術時間，加快愈合速度，且術后并發癥少，有利于患者踝關節功能的進一步恢復。