3種不同類型結締組織病合并股骨頭缺血性壞死的臨床特點分析

洪學志，劉 雷，李嘯天，姚韻倩，許 佳，莫漢有

(桂林醫學院附屬醫院a.風濕免疫科； b.影像科，廣西 桂林 541000)

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死(ANFH)，是由于各種原因導致股骨頭血液供應障礙最終引起軟骨下骨變性、壞死的病理生理過程。ANFH病因主要分為外傷性及非外傷性，其中非外傷性主要為酗酒及糖皮質激素所致[1]。結締組織病(CTD)是一組累及血管、結締組織及關節的疾病，由于糖皮質激素作為CTD治療中的常用藥，因此CTD患者發生ANFH的風險明顯升高。早在1960年就有學者對系統性紅斑狼瘡(SLE)患者發生股骨頭壞死進行了病例系列報道[2]。當患者髖部或臀部疼痛呈現負重時加重、休息后減輕時需考慮ANFH的可能[3]。目前ANFH仍無特異性關節疼痛癥狀與CTD本身導致的關節疼痛相鑒別。由于CTD疾病本身的異質性，不同疾病類型CTD發生ANFH的好發年齡、治療方案及臨床癥狀各不相同。本研究分析不同類型CTD患者發生ANFH時除關節癥狀外的臨床特點，并對其進行對比分析，旨在為CTD合并ANFH時的臨床診療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林醫學院附屬醫院2014年2月至2021年7月收治的CTD合并ANFH患者40例，按疾病類型不同分為3組：類風濕關節炎(RA)組21例，男6例、女15例，年齡21～75歲、平均(52.4±13.2)歲，病程0.25～20年、中位病程8.0(3.5～12.5)年，病變部位：雙側13例、右側4例、左側4例。系統性紅斑狼瘡(SLE)組10例，男3例、女7例，年齡19～66歲、平均(42.2±15.3)歲，病程0.83～23年、中位病程5.0(1.0～15.75)年，病變部位：雙側9例、右側0例、左側1例。強直性脊柱炎(AS)組9例，男7例、女2例，年齡15～66歲、平均(32.4±16.5)歲，病程0.02～18年、中位病程7.0(1.0～13.0)年，病變部位：雙側4例、右側3例、左側2例。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)符合股骨頭壞死或ANFH診斷標準[3]；2)符合CTD診斷標準[4]：RA符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟(ACR/EULAR)修訂的類風濕關節炎分類標準，SLE符合1997年美國風濕病學會(ACR)修訂的SLE分類標準，AS符合1984年修訂的紐約標準。排除標準：1)有髖部外傷史者；2)先天性髖關節發育不良者；3)骨腫瘤者；4)既往行髖部手術及車禍等意外事件造成ANFH者。

1.3 觀察指標

比較3組發病年齡、激素使用情況及臨床癥狀。臨床癥狀包括：雙側骨壞死、腎功能損害、高脂血癥及雷諾/口腔潰瘍癥狀、髖關節疼痛、骨質疏松、貧血等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 3組發病年齡及激素使用情況比較

與SLE組及RA組比較，AS組發病平均年齡明顯降低(P<0.05)；與RA組及AS組比較，SLE組激素使用率明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 3組發病年齡及激素使用情況比較

2.2 3組臨床癥狀比較

與RA組及AS組比較，SLE組出現腎功能損害及雷諾/口腔潰瘍的百分率明顯升高(P<0.05)；3組出現雙側骨壞死、髖關節疼痛、骨質疏松、貧血及高脂血癥等臨床癥狀的百分率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組臨床癥狀比較 %

3 討論

ANFH作為一類嚴重影響人類生活質量的骨科疾病，主要表現為髖部、臀部及腹股溝區疼痛，活動時加重，休息后可緩解[3]。上述癥狀在CTD患者中可同樣出現。SLE、RA及AS是CTD疾病譜中最常見的病種。SLE患者合并ANFH早在1960年就有文獻進行報道[2]，目前認為SLE中4%～30%的患者會發生骨壞死，如果將無癥狀患者一同納入的話其比例甚至可達40%[5-6]。在RA中，大約5.75%～53.8%的患者同樣可以出現ANFH[7]。李洪毓等[8]在156例AS中發現65%的患者出現髖關節受累，其中49例(31.4%)患者表現為股骨頭缺血性壞死。可見ANFH在CTD患者中并不少見。

本研究中，RA患者確診年齡最高，其次為SLE患者，最小為AS患者，平均年齡僅32.2歲。提示對于年輕的AS患者同樣需要密切關注ANFH的發生。研究中3組發生ANFH的年齡也完全符合疾病的發病特點。因AS好發于18～25歲男性，SLE好發于孕齡女性(15～45歲)，而RA則好發于40～60歲之間[4]。在臧銀善[9]的研究中，AS+ANFH患者平均年齡為(29.9±10.0)歲，發病至確診ANFH的時間為(4.8±3.9)年，72.7%患者ANFH發生在5年內。在RA的研究中，RA+ANFH的發病年齡為(56.3±1.9)歲，有的患者在發病11年后出現ANFH[7,10]，該研究中的發病年齡及病程與本研究大致一致。但在JOO等[11]的研究中，SLE患者發生骨壞死的年齡為(38±13)歲。且有研究[12]表明55%的SLE患者骨壞死發生在2年以內，均明顯低于本研究。可能與本研究中患者不規律隨診或大多數患者疼痛難忍時才來就診有關。

SLE相對于RA及AS患者可在疾病早期發生ANFH。在對3組疾病用藥及臨床癥狀比較中發現SLE組激素使用率、腎功能損害及雷諾/口腔潰瘍發生率均明顯高于RA組及AS組，其激素使用率高達100%。大量研究表明激素使用與ANFH發生呈正相關[13-14]，激素可通過影響TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin、RANKL/RANK/OPG及TLR4/NF-kB等多條信號通路使體內骨髓間充質干細胞脂肪化、誘導高脂血癥、成骨細胞凋亡、促進破骨細胞成熟并延長其壽命、抑制血管生成及促進血液高凝狀態等途徑參與骨壞死的發生[13]。臺灣學者研究發現口服激素<12個月患者發生ANFH風險升高1.55倍，口服激素>12個月患者發生ANFH風險可升高至4.7倍[14]。MONT等[15]研究發現當激素用量超過2 g時，6.7%的患者將出現骨壞死樣改變。還有研究[16]表明，SLE合并腎功能不全及雷諾現象患者發生ANFH的風險分別增加73%和26%。因此對于SLE患者需更加注意早期ANFH的發生以及患者健康教育。

骨質疏松、貧血及高脂血癥作為CTD患者發生ANFH的獨立危險因素[17]，在3組間比較并無統計學差異，提示相對于發病年齡較高的RA而言，青年發病的SLE及AS患者同樣可出現明顯的骨質疏松、貧血及高脂血癥等癥狀，共同誘發ANFH的發生。

因此，對于長期使用激素的CTD患者，同時合并骨質疏松、高脂血癥、血管炎及腎功能不全等危險因素時，需早期關注發生ANFH的可能，特別是對于SLE患者而言。同時青少年起病的AS患者，出現髖關節疼痛時，不能一味考慮本病導致的關節疼痛，而忽視對ANFH的篩查。