超前鎮痛在骨科圍手術期護理中的應用進展

張美玲，張 成

(淄博市骨科醫院a.醫保科； b.骨三科，山東 淄博 255000)

疼痛一直是骨科圍手術期護理的難點，它會增加患者術后的不適，影響術后康復和治療療效，并且會使患者產生煩躁、焦慮等負面情緒，嚴重者將影響患者的心理健康。有效的疼痛管理在提高術后治療效果、減少相關并發癥發生方面起到了重要的作用。超前鎮痛是指在傷害性刺激發生前采取相應措施，避免中樞、外周神經敏感化，從而降低刺激導致的疼痛[1]。超前鎮痛不僅可以顯著減少術后急性疼痛，也可以防止由于中樞神經系統敏感而導致的術后慢性疼痛綜合征發生。目前，超前鎮痛在骨科圍手術期的護理中得到廣泛應用，取得了不錯的臨床效果。本文綜述超前鎮痛在骨科骨折手術、關節鏡手術、關節置換手術以及脊柱外科常見手術圍手術期的應用情況。

1 超前鎮痛在骨科骨折手術圍手術期的應用

骨折患者會遭受巨大痛苦，即使輕微活動也可引起劇烈疼痛，骨折引起的疼痛會對患者身體上、心理上以及行為上產生巨大影響。手術治療是許多骨折患者最佳治療方式，術后疼痛管理不當會導致一系列不良事件發生，如惡心、嘔吐、進食困難等，會影響患者早期功能活動，增加相關術后并發癥發生率，降低患者的滿意度。超前鎮痛為更好地應對骨折患者術后疼痛提供了一個新的思路，并且展現出了良好的療效。MAKKAR等[2]指出，對股骨干骨折患者采用超前鎮痛模式，可減少術后硬膜外鎮痛給藥劑量，與安慰劑組相比，超前鎮痛組術后首次硬膜外鎮痛給藥時間顯著延長。占霖森等[3]指出右美托咪定超前鎮痛用于上肢骨折患者具有較高安全性。王飛等[4]指出氯諾昔康超前鎮痛是一種安全有效的鎮痛方式，可顯著降低下肢骨折患者的術后疼痛。李軍等[5]的研究提到塞來昔布超前鎮痛可緩解股骨骨折患者身心不適、提高患者住院期間睡眠質量與就醫體驗、降低術后鎮痛藥物的使用量和患者藥物不良反應發生率。NORMAN等[6]的報道提到術前靜脈注射30 mg酮咯酸對踝關節骨折患者術后康復有超前鎮痛作用，止血帶充氣前給予靜脈注射酮咯酸術后鎮痛效果更好。

在骨折患者圍手術期進行超前鎮痛時選擇藥物不同，術后臨床效果也會存在一定差異。目前臨床一些報道對同一部位骨折不同超前鎮痛藥物應用進行了比較，為更好地在骨折圍手術期選擇合理的超前鎮痛藥物提供了重要參考依據。劉燃等[7]比較了地佐辛和布托啡諾在脛腓骨骨折手術患者中的超前鎮痛療效，地佐辛組術中的鎮靜評分(Ramsay)優于布托啡諾組；地佐辛組骨折術后疼痛評分表(VAS)評分低于布托啡諾組。劉燃等[8]的另一篇報道比較了布托啡諾和右美托咪定對脛腓骨骨折超前鎮痛療效，右美托咪定組術后鎮靜評分優于布托啡諾組；布托啡諾組疼痛評分在術后12 h后優于右美托咪定組。劉佩佩等[9]指出，地佐辛和帕瑞昔布鈉超前鎮痛聯合應用減輕術后疼痛效果優于單獨使用，且地佐辛抑制應激反應效果更明顯。

不同超前鎮痛方式對術后鎮痛效果也不盡相同。SINGH等[10]報道，將60例股骨骨折患者隨機分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)，觀察組術前應用0.2%羅哌卡因(15 mL)股神經阻滯進行超前鎮痛，對照組術前應用靜脈注射芬太尼0.5 g·kg-1進行超前鎮痛，術后VAS評分觀察組明顯低于對照組，觀察組患者滿意度評分更高。HAO等[11]指出持續髂筋膜間隙阻滯超前鎮痛是降低老年髖部骨折患者術后譫妄的有效方法。

骨折圍手術期患者應用超前鎮痛可顯著降低術后疼痛癥狀，可減少術后不良反應發生率，目前報道的相關超前鎮痛藥物效果是安全可靠的。與未使用超前鎮痛相比，應用超前鎮痛可顯著提高骨折患者手術滿意度，促進患者術后更好地恢復。

2 超前鎮痛在骨科關節鏡手術圍手術期的應用

骨科關節鏡手術疼痛管理對于術后早期功能鍛煉是至關重要的，可顯著減少血栓栓塞事件以及長期臥床并發癥的發生，如肺部、胃腸道和心臟并發癥等[12]。在關節鏡手術圍手術期應用超前鎮痛可縮短住院時間，促進日間手術實施，能有效減少患者的住院花費以及醫療資源的消耗。YUAN等[13]指出，在接受膝關節鏡手術的患者中，應用美洛昔康進行超前鎮痛比術后應用美洛昔康在術后疼痛控制方面更有效。曾琳等[14]報道，針對接受膝關節鏡手術患者，采用術前1 d晚上口服西樂葆超前鎮痛結合疼痛護理干預減輕了患者的疼痛反應，提高了其疼痛閾值，術后并發癥(主要是發熱)發生率顯著降低。METRY等[15]的研究提到，膝關節鏡手術患者術前給予左旋布比卡因18 mL(0.5%)與曲馬多100 mg(2 mL)關節腔內注射進行超前鎮痛比術后給予左旋布比卡因18 mL(0.5%)與曲馬多100 mg(2 mL)關節腔內注射鎮痛效果滿意度更高。

近年來也有報道提出了多模式超前鎮痛理念在膝關節鏡手術圍手術期的應用，并且取得了不錯的治療效果。李靜等[16]指出，關節鏡技術聯合超前多模式鎮痛對踝關節創傷性骨關節炎患者的鎮痛和近期治療效果均較好，減少了術后炎癥反應對機體的損傷，提高了患者的舒適度和滿意度。辛兢等[17]報道，將60例膝關節鏡下交叉韌帶重建術患者隨機分為A和B組，每組30例，A組模式超前鎮痛，即術前30 min肌注帕瑞昔布鈉40 mg，術后在B超引導下單次股神經阻滯(0.2%羅哌卡因25 mL)，術后12 h 肌注帕瑞昔布鈉40 mg；B組術前肌注等量生理鹽水，術后給予硬膜外注射嗎啡2 mg，術后12 h肌注等量生理鹽水，結果表明多模式超前鎮痛在膝關節鏡下交叉韌帶重建術的鎮痛效果明顯優于傳統硬膜外給予嗎啡的方法，不良反應發生率更低。

雖然與開放性手術相比，膝關節鏡手術對機體損傷更小，但術后疼痛控制依然不能忽視，術后疼痛會嚴重妨礙膝關節鏡手術患者術后關節功能活動，影響術后療效。超前鎮痛在減輕關節鏡術后疼痛方面的研究結果是令人滿意的，膝關節鏡手術患者應用超前鎮痛能夠改善術后功能康復。

3 超前鎮痛在骨科關節置換手術圍手術期的應用

骨性關節炎在老年人群中的發病率較高，是導致疼痛和殘疾的常見原因。關節置換是緩解關節炎患者疼痛和長期改善生活質量的有效方法。關節置換術后疼痛是患者十分關心的問題，術后疼痛控制不當會導致患者出現不適和不滿，不利于術后康復，增加治療成本和住院時間，并可能導致相關并發癥出現。超前鎮痛是關節置換患者圍手術期疼痛管理的常用方式。WANG等[18]指出術前應用選擇性環氧合酶-2抑制劑可有效降低膝關節置換患者術后疼痛和阿片類藥物使用。RAO等[19]指出預防性應用硬膜外超前鎮痛可降低雙側膝關節置換患者術后慢性疼痛的嚴重程度和持續時間。蔡楠楠等[20]指出帕瑞昔布作為超前鎮痛藥物能有效減輕全膝關節置換患者術后疼痛程度，有效提高疼痛閾值，抑制炎癥反應，臨床治療效果較好。張亞美等[21]的報道提到帕瑞昔布超前鎮痛對行全膝關節置換術的膝關節骨性關節炎患者的鎮痛效果良好，能夠顯著降低圍手術期隱性和顯性出血量，加速患側膝關節功能康復。有Meta分析[22]顯示多模式超前鎮痛應用于髖關節置換術后康復護理能夠有效減輕術后患者的疼痛程度，促進關節功能恢復，降低阿片藥用量及不良反應發生率。馬芳等[23]報道了地佐辛聯合氟比洛芬酯超前鎮痛應用于老年髖關節置換術能有效提高術后鎮痛效果，減少術后鎮痛藥物用量。席向東等[24]比較了不同模式超前鎮痛方案在全膝關節置換術患者中的應用，90例全膝關節置換術患者隨機分為A、B和C組，A組采用組術前3 d給予塞來昔布1粒(200 mg)，2次·d-1，同時術后給予塞來昔布1粒(2次·d-1)+止痛泵止痛治療；B組術前3 d 給予洛芬待因片(磷酸可待因12.5 mg+布洛芬200 mg)2片，2次·d-1，同時術后給予洛芬待因片2片(2次·d-1)+止痛泵止痛治療；C組入院后不給予口服鎮痛藥治療，術后給予止痛泵止痛治療，結果表明塞來昔布、洛芬待因片可作為方便、可靠的超前鎮痛藥，對磺胺類藥物不過敏者塞來昔布為鎮痛藥物的第一選擇。超前鎮痛應用于關節置換手術患者可減輕術后疼痛和炎癥反應，減少術后慢性疼痛發生以及術后止痛藥物使用，縮短住院時間。多模式超前鎮痛應用于關節置換，有效地減少了阿片類藥物的使用，促進機體更早地下地活動[25]。

4 超前鎮痛在骨科脊柱手術圍手術期的應用

接受脊柱手術患者術后早期可能會遭受巨大的疼痛困擾，脊柱手術后強烈的疼痛刺激可能會阻礙早期活動，導致住院時間延長、心腦血管意外的發生率增加，并且可能導致出現譫妄[26]。WANG等[26]指出單次鞘內小劑量嗎啡用于多節段腰椎后路椎間融合術的超前鎮痛可明顯改善術后早期疼痛控制，減少術后患者靜脈鎮痛藥物用量，且無不良反應發生。王奕皓等[27]指出羥考酮超前鎮痛應用于脊柱內鏡髓核摘除術患者可明顯減輕患者術中和術后疼痛，緩解患者緊張焦慮情緒。陳曦等[28]指出腰椎間盤突出癥減壓內固定術后患者應用超前鎮痛方案聯合綜合護理可顯著降低患者的疼痛程度和負面情緒，康復效果明顯。薛廣等[29]指出經皮椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者手術過程中實施術前15 min肌注地佐辛超前鎮痛是安全、可行的，具有較好的鎮痛效果且患者滿意度高。多模式超前鎮痛可以減少頸椎前路和腰椎后路融合患者術后12 h的疼痛，減少阿片類藥物的總使用率[30]。余開峰等[31]報道，將72例強直性脊柱炎患者隨機分為觀察組與對照組，每組36例，對照組術前無處理，以1%利多卡因局部浸潤麻醉，術者針刺完成后接內熱針治療儀，加熱20 min；觀察組術前30 min給予地佐辛注射液，其余不變，結果表明在內熱針治療強直性脊柱炎治療中小劑量應用地佐辛聯合局麻藥，可以緩解患者術中、術后疼痛，效果確切，無不良反應，安全性高。超前鎮痛應用于骨科脊柱手術安全有效，顯著提升患者對術后疼痛控制的滿意度，降低術后相關并發癥發生率。

5 小結

疼痛作為第五大生命體征，近年來越來越受到重視，尤其是圍手術期疼痛管理，疼痛控制不佳可加重患者炎癥反應、造成內環境紊亂、代謝失調等一系列生理病理改變[32]。骨科護理工作繁重，骨科圍手術期疼痛管理一直是治療的難點和熱點，超前鎮痛模式的臨床應用為解決這一問題提供了一個新的思路。超前鎮痛是在機體實施手術前應用鎮痛藥物，在機體發生創傷前，減少和防止傷害性疼痛信息傳入中樞神經。無論是日間手術的護理還是大的骨科手術圍手術期護理，超前鎮痛理念已經成為重要組成部分。超前鎮痛優勢包括可顯著減輕骨科手術后患者的疼痛，提高患者的疼痛閾值，減少術后譫妄、胃腸道反應、炎癥刺激等不良事件發生率，減小術后負面情緒對治療效果的影響，縮短住院時間，有利于患者早期功能鍛煉，實現快速康復目標，提升患者的手術體驗和滿意度。目前臨床上常用超前鎮痛藥物包括塞來昔布、帕瑞昔布、氯諾昔康、氟比洛芬酯、酮咯酸、地佐辛、右美托咪定等。常用超前鎮痛方式包括術前口服鎮痛藥物、術前肌注鎮痛藥物、術前靜滴鎮痛藥物、鞘內注射藥物、術前神經阻滯等。雖然常用的超前鎮痛藥物種類繁多，超前鎮痛方式多樣，但都展現出了良好的治療療效。不同類型骨科手術對患者造成的手術創傷不同，產生術后疼痛程度也不一樣，所以要慎重選擇超前鎮痛藥物和超前鎮痛方式。超前鎮痛理念在骨科圍手術期應用已逐步變得系統化、多模式化，如何選擇更加合適的超前鎮痛以便獲得更好的臨床效果有待進一步研究。