妊娠期多發性牙齦瘤1例

王 雪，鄭欣欣，熊 雨，金幼虹

(南昌大學附屬口腔醫院牙周病科，南昌 330006)

妊娠期牙齦瘤是女性在妊娠期間由于體內性激素水平的升高，使牙齦原本存在的慢性炎癥進一步加重，出現牙齦腫脹或齦瘤樣改變，瘤體通常呈扁圓形向近遠中擴延，顏色呈鮮紅光亮或暗紫，質地松軟，表面光滑，觸之無痛，極易出血[1]，多見單個齦瘤，而多發者少見。妊娠期牙齦瘤組織學表現為大量炎性細胞浸潤的肉芽組織；病理學特征為毛細血管和成纖維細胞大量增生，導致牙齦乳頭炎性增長而呈瘤樣改變。南昌大學附屬口腔醫院收治1例較為少見的妊娠期多發性牙齦瘤患者，患者分娩后2個月行牙周基礎治療，治療10個月后齦瘤基本消除，現報告如下。

1 臨床資料

患者女，28歲，懷孕5個月以“全口牙齦腫脹、自發性出血2月余”于2018年9月12日收入本院。此前未育子女，否認全身系統疾病史、家族史及藥物過敏史。入院前1年曾因“全口牙齦刷牙時出血1年”就診本院，診斷為“慢性牙周炎”，行牙周基礎治療后，牙周恢復正常。

口腔檢查：全口衛生狀況欠佳，軟垢菌斑(+)，可探及少量齦上及齦下牙石；牙齦顏色鮮紅、質地松軟、外形腫脹，13—23牙唇側齦乳頭腫脹明顯，顎側齦乳頭、齦緣及附著齦腫脹覆蓋牙面約1/2；14—17、24—27牙頰側齦乳頭、齦緣及附著齦腫脹覆蓋牙面約1/2牙尖；下頜區齦瘤情況較上頜好；部分增生的齦乳頭探之易出血(圖1)；PD≥5百分比29.5%，BI≥2百分比75%，具體檢查詳見牙周探測表(圖2)；47、48牙殘根，21牙全冠修復，37牙牙合面見充填體。醫學檢驗：血常規及凝血功能檢查示平均紅細胞血紅蛋白含量為29 pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度為326.0 g·L-1，血小板密度為172.0×109L-1，淋巴細胞絕對值為1.33×109L-1，均在正常范圍內。

圖1 孕期初診口內照

圖2 牙周探測表(孕期初診)

經血液科會診，排除白血病。因患者妊娠五月余，故未行放射學檢查。臨床診斷：1)妊娠期齦瘤；2)Ⅱ期B級廣泛性牙周炎；3)47、48牙殘根。治療計劃：1)口腔衛生宣教；2)全口分區進行牙周基礎治療；3)擇期拔除47、48牙后行修復治療。臨床處理：考慮到患者孕期妊娠反應較嚴重，采用分次分區牙周基礎治療，3%雙氧水沖洗，碘甘油上藥；對患者進行口腔衛生宣教，囑孕期保持口腔衛生，不適隨診。

患者于分娩后約2個月(孕期35周+2，早產)復診，主訴為全口牙齦腫脹，影響進食。口腔檢查：口腔衛生狀況欠佳，軟垢(+)，全口牙齦色暗紅、質地松軟、外形腫脹(圖3)；PD≥5百分比30%，BI≥2百分比95%，具體檢查詳見牙周探測表(圖4)；曲面斷層X線片示：18—16、45、46牙牙槽骨水平吸收達根長約1/3，余牙牙槽骨輕度吸收；21牙全冠修復，37牙牙合面見充填體，21及37牙根管內見高密度影像,47、48牙殘根(圖5)。臨床診斷：1)妊娠期齦瘤；2)Ⅱ期B級廣泛性牙周炎；3)47、48牙殘根。治療計劃：1)口腔衛生宣教；2)超聲波齦上潔治、手工器械齦下刮治及根面平整術；3)必要時行牙周手術治療；4)擇期拔除47、48牙后行修復治療。

圖3 分娩后2個月口內照

圖4 牙周探測表(分娩后2個月)

圖5 分娩后2個月曲面斷層X線片

臨床處理：在局部麻醉下(用藥鹽酸甲哌卡因腎上腺素)對患者行全口超聲波齦上潔治術，用3%過氧化氫溶液沖洗，在齦溝輔助用碘甘油，對患者進行口腔衛生宣教。

患者2周后復診，訴腫脹未消退，檢查發現牙齦顏色由暗紅色轉為鮮紅色，探之仍出血。行Gracy手工刮治器全口齦下刮治及根面平整術，囑患者嚴格日常菌斑清潔，按約復診。隨后，患者每2個月會主動復診，針對患者情況行超聲潔治術或手工刮治術。患者分娩4個月后復診，檢查發現部分牙間乳頭腫脹開始消退：14—17牙可見露出的牙冠，牙頰側腫脹覆蓋牙面約1/2(圖6)。在分娩后6～10個月后的3次復診中發現牙齦瘤逐漸消退(圖7—8)。患者分娩后12個月復診，下頜牙齦及上頜腭側牙齦恢復正常，上頜唇頰側牙齦略有腫脹(圖9)；牙周探測示除個別牙少數位點牙周探診深度為5 mm外，其余牙均≤4 mm，BI≥2百分比11.6%(圖10)；曲面斷層X線片示18—16、45、46牙牙槽骨水平吸收達根長約1/3，余牙牙槽骨輕度吸收，21牙全冠修復，37牙牙合面見充填體，21及37牙根管內見高密度影像(圖11)。但是還有小范圍的齦瘤腫脹，待患者哺乳期過后拔出殘根后再繼續治療觀察，若腫脹未消退可建議患者行手術切除治療或激光切除治療。

圖6 分娩后4個月口內照

圖7 分娩后6個月口內照

圖8 分娩后10個月口內照

圖9 分娩后12個月口內照

圖10 牙周探測表(分娩后12個月)

圖11 分娩后12個月曲面斷層X線片

2 討論

妊娠性齦瘤在懷孕女性中很常見，其患病率在35%～100%。菌斑是本疾病發生的主要原因。但是因為懷孕時體內升高的激素(孕酮和雌激素)會直接作用在牙周組織上，使牙齦的毛細血管大量擴張，炎癥細胞和體液滲出增多，血管通透性增加，從而加重了牙周組織的炎癥,這些也可以致牙齦腫脹和牙齦瘤形成。牙齦瘤一般在妊娠后2～3個月開始出現癥狀，8個月達到高峰，分娩后2個月逐漸減輕[2]，這與本例患者基本一致。DASSATTI等[3]報道孕婦產后3個月的牙周探診深度、全口菌斑指數、全口出血指數及齦溝液中纖維蛋白肽和抵御素與產后第1天相比均顯著下降。

臨床中表現為牙齦腫脹的疾病有許多，本例患者未服用可引起牙齦腫大的藥物,如抗高血壓、抗癲癇、抗免疫藥物等，故排除了藥物性牙齦增生；本例患者在孕前1年出現牙齦增生孕中期間出現牙齦腫大，而遺傳性牙齦纖維瘤病則是幼年發病，且增生的牙齦顏色正常，組織堅韌，不易出血，因此也排除了此類疾病；本例患者孕期初次就診表現為全口多數牙的牙齦乳頭增生腫脹，色澤暗紅光亮，質地松軟，易出血，有輕度疼痛的癥狀，與白血病時牙齦增生具有相似之處[4]。白血病的牙齦腫大通常出現在白血病早期，患者一般會先去口腔科就診，所以正確認識白血病牙齦病損非常重要，可為治療白血病贏得時間。FU等[5]報道1例患有急性單細胞白血病的妊娠性齦瘤病例，因在孕期未被正確診斷，患者在剖腹產后25 d死亡。本例患者在初診時行血液檢查，排除了白血病。

妊娠性齦瘤多發者少見，通常單個發生。常規治療方案為在牙周基礎治療后行手術切除或激光切除。VENKATASUBRAMANYAM等[6]使用2.5 W、980 nm的二極管激光器切除1例1.5 cm×1.2 cm、孕32周的牙齦瘤，術后隨訪18個月未復發。對于不妨礙功能的患者，ZHU等[1]在2007—2015年就診的39例單發性妊娠期齦瘤患者的治療和后續隨訪中發現，在激素水平正常情況下，有25例患者通過牙周基礎治療及口腔衛生宣教消除齦瘤，說明牙周基礎治療和良好的口腔衛生維護對妊娠性齦瘤有效，可使患者免于手術。本例患者在分娩后2個月就診時采取明空衛生宣教I配合超聲潔治、手工刮治等牙周基礎治療，患者在分娩后4個月復診時齦瘤腫脹已開始消退，分娩后12個月復診時齦瘤腫脹基本消退。因此，筆者認為明空衛生宣教和牙周基礎治療，嚴格控制菌斑，為治療妊娠期多發性牙齦瘤的有效方式。但是本例患者還有小范圍的齦瘤腫脹，待患者哺乳期過后拔出殘根后再繼續治療觀察，若腫脹未消退可建議患者行手術切除或激光切除治療。

口腔健康對全身健康非常重要，但是由于懷孕期間體內性激素正常的生理變化，口腔的組織狀態變得非常脆弱，本例患者孕前1年于本院接受牙周治療后，炎癥已基本控制，但孕后又復發。近年來牙周醫學在牙周病與懷孕的關系上也做了大量研究，有研究[7]表明當孕婦患有牙周病，一方面易引起孕婦緊張和影響營養攝取，以致影響胎兒發育；另一方面牙周病原體感染容易引起母親免疫系統反應，可導致嬰兒早產或出生時低體重。也有學者[8]利用漂洗實驗來收集齦溝內中性粒細胞用于測量牙周炎患者與非牙周炎患者的炎癥程度，結果證明牙周炎患者細菌含量高，并且和沒有牙周病的產婦相比,患有牙周病的產婦的早產發生率更高。本例患者是在懷孕35周+2出生，未足月。因此建議把口腔衛生保健列入優生優育措施中，育齡婦女在計劃懷孕前應主動接受口腔衛生宣教，并及時發現處理口腔內的隱患或疾病，確保口腔處于健康狀態，避免孕期發生口腔急癥而給治療帶來的不便；懷孕后定期進行口腔衛生檢查，切實做到以預防為主，防治結合，提高孕婦生活質量，為優生優育打下堅實基礎。